TPKEP預(yù)防良性前列腺增生術(shù)后尿失禁的療效研究*

劉 鵬，姚 雷，王雪松，劉 珍，安 康

(遼寧省人民醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110016)

前列腺增生癥(BPH)是前列腺的良性病變，是由于男性雄激素失衡引起的間質(zhì)增生。具體機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)多認(rèn)為是由腺上皮細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的失衡引起[1]。雄激素和雌激素之間的相互作用，前列腺間充質(zhì)細(xì)胞與腺上皮細(xì)胞之間的相互作用，生長(zhǎng)因子、神經(jīng)遞質(zhì)和遺傳因子都是引起前列腺增生的因素[2]。手術(shù)治療是BPH患者的主要治療方法，包括經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(TPKEP)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(TPKRP)[3]，但無(wú)論采用哪種手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。其中，尿失禁是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，持續(xù)嚴(yán)重的尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]，對(duì)BPH患者的生理和心理影響不容忽視。BPH術(shù)后尿失禁的發(fā)生率不僅與手術(shù)方法有關(guān)，且與病例的選擇和手術(shù)技術(shù)的掌握程度密切相關(guān)[5]。為了探討TPKEP手術(shù)治療良性BPH中的效果，本課題組選取擬實(shí)施前列腺手術(shù)治療的BPH患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年3月本院擬實(shí)施前列腺手術(shù)治療的120例BPH患者作為研究對(duì)象，分為T(mén)PKEP組和TPKRP組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)BPH臨床診治指南中BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)大于7分，最大尿流率(Qmax)<15.0 mL/s；(3)超聲測(cè)定患者前列腺體積50～150 cm3；(4)患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；(2)尿路結(jié)石；(3)瘢痕體質(zhì)患者；(4)泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)感染；(5)凝血系統(tǒng)疾病；(6)雙側(cè)上尿路梗阻；(7)合并其他類(lèi)型的手術(shù)禁忌證。TPKEP組年齡56～83歲，平均(68.7±6.1)歲；術(shù)前前列腺體積(86.9±18.4)mL；Qmax(7.5±2.0)mL/s；IPSS(23.8±3.9)分；合并疾?。焊哐獕?7例、糖尿病8例。TPKRP組年齡54～85歲，平均(69.3±6.1)歲；術(shù)前患者前列腺體積(89.0±17.2)mL；Qmax(7.2±2.1)mL/s；IPSS(24.4±3.2)分；合并疾?。焊哐獕?0例、糖尿病5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法

TPKRP組在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，沿尿道放置電鏡在膀胱中，從膀胱頸至精阜在5點(diǎn)至7點(diǎn)方位切開(kāi)一條縱向凹槽，以到達(dá)前列腺包膜，并注意避免切穿膀胱頸。以相同方式處理兩側(cè)和前葉，對(duì)于明顯中葉增生的患者，首先在5點(diǎn)和7點(diǎn)方位切開(kāi)1條縱向凹槽作為標(biāo)記，再將增生的中葉切開(kāi)至精阜，然后在1點(diǎn)至5點(diǎn)方位和7點(diǎn)至11點(diǎn)方位切開(kāi)兩側(cè)，最后處理前列腺尖端。切割過(guò)程中注意不要損壞尿道外括約肌。用沖洗器沖洗標(biāo)本后，再次小心地止血，留置三腔導(dǎo)尿管并繼續(xù)沖洗。

TPKEP組置鏡及觀察方法同TPKRP組。在精阜的前緣切開(kāi)尿道黏膜并找到前列腺包膜分別在5點(diǎn)和7點(diǎn)方位從尿道切開(kāi)兩個(gè)深槽至精阜，并在精阜匯合并剝離中葉。沿前列腺外科包膜向膀胱頸后唇逆行剝離中葉，并在5點(diǎn)和7點(diǎn)方位切入膀胱，止血。沿精阜的平面順時(shí)針或逆時(shí)針將兩側(cè)葉剝離，斷開(kāi)連接的纖維束，并在前葉12點(diǎn)方位處匯聚。將外科包膜在11點(diǎn)和1點(diǎn)方位水平剝離，切入膀胱并切斷剝離的腺體與膀胱頸之間的連接。剝?nèi)サ南袤w平面向5點(diǎn)和7點(diǎn)方位接近。切開(kāi)12點(diǎn)方位連接的尿道黏膜和腺體，將整個(gè)腺體與外科包膜分開(kāi)，并注意防止尿道括約肌受損?？焖偾宄枞毫鲃?dòng)的腺體，用沖洗器沖洗標(biāo)本后，再次小心止血，并持續(xù)沖洗留置的三腔導(dǎo)尿管。

1.2.2觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h血紅蛋白(Hb)下降值；手術(shù)前后Qmax、膀胱殘余尿量(PVR)、IPSS、尿失禁的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h Hb下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TPKEP組膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間均低于TPKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)、IPSS比較

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組Qmax、PVR、IPSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后Qmax升高，PVR、IPSS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)、IPSS比較

2.3 兩組術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較

術(shù)后7 d TPKEP組尿失禁發(fā)生率高于TPKRP組(P<0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月兩組尿失禁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較[n=60，n(%)]

3 討 論

幾乎所有的BPH老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)都會(huì)出現(xiàn)前列腺體積的增大，且排尿困難的癥狀也會(huì)逐漸增加，在疾病的早期階段，口服α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑可以在一定程度上緩解排尿困難的癥狀，但是不能根除[7-8]。當(dāng)疾病發(fā)展到后期時(shí)，通常有必要去除增生腺體以去除下尿路梗阻并改善排尿困難的癥狀[9]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)仍是公認(rèn)的BPH治療金標(biāo)準(zhǔn)，該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)中失血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。但是，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)較局限，手術(shù)過(guò)程中不能完全清除增生腺體，殘留的增生腺體組織較多，手術(shù)并發(fā)癥較多。

TPKEP是基于前列腺過(guò)渡區(qū)腺體和尿道區(qū)域腺體的解剖學(xué)特征來(lái)擠壓周?chē)袤w而形成的外科包膜，找到增生腺體與外科包膜之間的間隙，并沿該間隙將增生腺體完全剝離，同時(shí)阻斷供應(yīng)增生腺體的血管，然后迅速無(wú)血切除增生腺體組織[11-12]。TPKEP可以在操作期間視野清晰，術(shù)中減少出血，降低發(fā)展為血容量過(guò)多和低鈉血癥為特征的經(jīng)尿道切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但尿失禁仍是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是在拔除尿管后的短時(shí)間內(nèi)發(fā)生[14]。

本研究結(jié)果顯示，TPKEP組膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間均明顯低于與TPKRP組，主要是由于在手術(shù)過(guò)程中使用鈍性剝離去除前列腺增生腺體，僅對(duì)出血點(diǎn)電凝止血，止血較為準(zhǔn)確。因此，術(shù)后出血少，且膀胱的連續(xù)沖洗時(shí)間相應(yīng)地縮短。研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d TPKEP組尿失禁的發(fā)生率明顯高于TPKRP組，主要原因是切除增生腺體后，尿道前列腺腔增大，膀胱壓力高于尿道內(nèi)壓引起的壓差；手術(shù)中尿道外括約肌過(guò)度伸展，會(huì)導(dǎo)致疲勞損傷，甚至部分肌纖維斷裂，從而導(dǎo)致暫時(shí)的功能受損；前列腺尖部切除過(guò)多，尿道外括約肌不能完全閉合；膀胱頸部在12點(diǎn)方位處黏膜切除較多，損害前肌纖維。術(shù)后2周和3個(gè)月，尿失禁的發(fā)生率無(wú)明顯差異。說(shuō)明這兩種方法在治療BPH患者中都是安全有效的。

Qmax和PVR、IPSS是本研究的主要觀察指標(biāo)[15]。BPH疾病進(jìn)展主要是下尿路癥狀加重，使生活質(zhì)量下降、Qmax進(jìn)行性下降，出現(xiàn)血尿、反復(fù)泌尿系感染及腎功能損害等并發(fā)癥[16]。由于下尿路癥狀?lèi)夯鴮?dǎo)致的生活質(zhì)量下降需要通過(guò)IPSS和生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行量化。最大尿流速度的逐步下降和殘余尿量的增加也增加了前列腺增生臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，并且是評(píng)估該風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的Qmax較術(shù)前均明顯升高，PVR、IPSS較術(shù)前均明顯降低，表明TPKEP手術(shù)方法可以有效清除更多的組織。原因是術(shù)中可以完全阻斷前列腺滋養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈的血流，術(shù)中出血減少，手術(shù)視野清晰，外科包膜與增生腺體之間的邊界很清楚，下尿路癥狀?lèi)夯L(fēng)險(xiǎn)大大減少。

目前臨床上已有關(guān)于TPKEP和TPKRP兩種手術(shù)方法治療BPH的療效及術(shù)后并發(fā)癥研究，并發(fā)癥包括發(fā)生包膜穿孔、膀胱損傷、膀胱刺激征和尿失禁等[19-20]。關(guān)于兩種方法治療后嚴(yán)重不良反應(yīng)尿失禁發(fā)生情況研究較少，因此，本研究通過(guò)比較兩種方法治療療效，尿動(dòng)力學(xué)、IPSS及尿失禁發(fā)生率，來(lái)找到值得推廣的安全性高的手術(shù)法。

綜上所述，TPKEP較TPKRP的膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間更短，早期尿失禁發(fā)生率較高，但遠(yuǎn)期尿失禁發(fā)生率與TPKRP差異不大，值得推廣使用。