腹膜透析導(dǎo)管復(fù)位技術(shù)的研究進(jìn)展

廖兵，梁葉

南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530022

腹膜透析是終末期腎臟病患者的重要治療方法，具備安全、有效、更好的殘存腎功能保護(hù)作用及較低的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[1-2]?；颊哂捎诙喾N原因出現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管移位，包括腹透置管的位置不當(dāng)、網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管、大便硬結(jié)及腸脹氣等[3-4]，嚴(yán)重影響有效腹膜透析治療，甚至導(dǎo)致終止腹膜透析治療，拔管后再置管進(jìn)行復(fù)位[5]。腹膜透析導(dǎo)管移位發(fā)生率的差別較大，文獻(xiàn)報(bào)道腹膜透析導(dǎo)管移位發(fā)生率約17%～20%，與患者年齡、手術(shù)技巧、原發(fā)病、術(shù)后護(hù)理等多種因素相關(guān)[6]。目前對于腹膜透析導(dǎo)管移位的處理方法包括內(nèi)科保守治療、開腹手術(shù)、胃鏡活檢鉗復(fù)位、腹腔鏡下手術(shù)復(fù)位、B超引導(dǎo)下及DSA引導(dǎo)下導(dǎo)絲復(fù)位等。該文對腹膜透析導(dǎo)管移位的各種復(fù)位技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腹膜透析導(dǎo)管移位原因

腹透管移位通常分為兩種情況:①單純性腹膜透析導(dǎo)管移位，腹透管沒有被大網(wǎng)膜包裹；②腹膜透析導(dǎo)管由于大網(wǎng)膜包裹而發(fā)生移位。發(fā)生導(dǎo)管移位的常見原因有：手術(shù)方式的選擇、置管位置不當(dāng)、大網(wǎng)膜包裹、大便硬結(jié)、腸道脹氣等[3-4]。腹膜透析導(dǎo)管發(fā)生移位的時(shí)間可以在腹膜透析置管術(shù)后的任何時(shí)期，一般多見在置管后2周[6]，也有報(bào)道在置管后1年內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管移位[7]。

1.1 腹膜透析管移位與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大

腹透管置管時(shí)腹透管的末端沒有常規(guī)有效置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩；進(jìn)行荷包縫合固定腹膜透析管時(shí)，荷包打結(jié)不夠牢固；甚至有時(shí)術(shù)者選擇手術(shù)置入口的位置不恰當(dāng)?shù)榷紩?huì)導(dǎo)致腹膜透析管移位[8]。手術(shù)中術(shù)者選擇皮下隧道方向、外滌綸套距出口的角度，腹直肌前鞘的縫合技巧及引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入腹腔等操作均是導(dǎo)管移位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中大網(wǎng)膜包裹引起腹透管移位的情況是最棘手的，常需要重新進(jìn)行置管。所以，手術(shù)中置入導(dǎo)管時(shí)巧妙避開活躍的大網(wǎng)膜區(qū)能降低腹膜透析導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 腹膜透析導(dǎo)管的類型

比較常用的腹透膜透析導(dǎo)管主要有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導(dǎo)管等，通常認(rèn)為卷曲管末端的盤狀區(qū)域位置相對較低，可減少腹腔大網(wǎng)膜包裹、導(dǎo)管移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。張敏等[9]報(bào)道中，比較38例直管與34例卷曲管兩種類型發(fā)生移位情況，結(jié)論是直管的移位發(fā)生率明顯高于卷曲管。但有學(xué)者提出卷曲管的總體表面積較大，與大網(wǎng)膜接觸的機(jī)會(huì)大，更加容易被大網(wǎng)膜包裹而移位，有部分腹透管移位與導(dǎo)管材料的生物相容性關(guān)系更大。王曉明等[10]指出直管相對靈活，可自由活動(dòng)，發(fā)生功能性移位時(shí)可以通過注入腹透液時(shí)的重力作用，自行移回膀胱直腸窩或子宮直腸窩，或通過內(nèi)科保守的手法成功復(fù)位，而曲管一旦發(fā)生移位內(nèi)科保守方法很難獲得成功。

1.3 腹膜透析管移位與多種臨床誘因有關(guān)

腹膜透析管移位中非常重要的誘因是便秘，便秘時(shí)影響正常的腸蠕動(dòng)，長期便秘引起腸腔內(nèi)糞塊堵塞，會(huì)把腹膜透析導(dǎo)管移出下腹部正常位置。尤其是老年人，常存在腸道功能障礙、便秘腹壓增加等情況，促進(jìn)了腹透管移位的發(fā)生。此外，各種原因?qū)е碌拈L期臥床也是導(dǎo)管移位常見的誘因，其機(jī)制為患者臥床時(shí)腹腔液面方向發(fā)生改變，液面浮力作用引起腹膜透析導(dǎo)管發(fā)生移位。

1.4 糖尿病

很多維持腹膜透析患者合并有糖尿病，患者常伴有胃腸功能紊亂。因此，糖尿病腎病維持腹膜透析患者更容易發(fā)生導(dǎo)管移位。其機(jī)制為患者的高血糖本身抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，糖尿病患者合并的自主神經(jīng)紊亂造成的胃輕癱、腸麻痹及腸逆蠕動(dòng)等，明顯增加了腹膜透析導(dǎo)管移位的發(fā)生率[11]。

1.5 低鉀血癥

尿毒癥患者有多種原因可導(dǎo)致低鉀血癥，尤其是維持腹膜透析患者存在進(jìn)食少、透析丟失、腹瀉等情況，容易出現(xiàn)低鉀血癥，引發(fā)惡心嘔吐、腹脹、便秘及麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，往往是腹膜透析導(dǎo)管發(fā)生移位的重要原因。

腹膜透析導(dǎo)管移位最常見的原因是胃腸道功能、腹瀉及便秘，但是維持性腹膜透析患者常容易并發(fā)胃腸道功能、腹瀉及便秘等情況。所以，早期強(qiáng)化管理能一定程度避免或降低導(dǎo)管移位的發(fā)生率。在置管術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸道功能的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)便秘等相關(guān)情況，并給予緩瀉藥通便處理，并開始開展充分的宣教工作。術(shù)中認(rèn)真評估術(shù)式對導(dǎo)管移位的影響，注重手術(shù)技巧，確保腹透管的末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，盡可能選擇最佳皮下隧道及外滌綸套距出口。術(shù)后保持小便通暢，避免膀胱過度充盈，保持大便通暢。術(shù)后在第一時(shí)間灌入腹膜透析液，讓腹膜適應(yīng)溶質(zhì)的交換；術(shù)后2周選擇夜間干腹，術(shù)后繼續(xù)開展宣教工作，指導(dǎo)患者盡量采用斜坡位，早期開始下床活動(dòng)，避免長時(shí)間平臥位及坐立位。只有在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)護(hù)患者三方面相互配合，才能降低導(dǎo)管移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 導(dǎo)管移位后處理方法

腹膜透析導(dǎo)管移位的處理手段包括內(nèi)科保守治療、開腹手術(shù)、胃鏡活檢鉗復(fù)位、腹腔鏡下手術(shù)復(fù)位、B超引導(dǎo)下及DSA引導(dǎo)下導(dǎo)絲復(fù)位等多種方法[11]。

2.1 內(nèi)科保守治療方法

內(nèi)科保守治療方法包括手法復(fù)位、坐立位加脈沖式腹透液灌注、增加活動(dòng)量、灌腸增加腸道蠕動(dòng)等，該方法簡單安全，對于單純性功能性導(dǎo)管移位有一定效果，是臨床常優(yōu)先使用的辦法。手法矯正復(fù)位的具體方法：把1.5%腹膜透析液1 000 mL注入腹腔留腹，患者取平臥屈膝位，充分放松腹肌，對于腹膜透析導(dǎo)管末端位于左中下腹的患者，術(shù)者在左側(cè)，右手在下雙手重疊，讓患者配合呼吸運(yùn)動(dòng)，患者深呼吸時(shí)雙手逐漸用力觸碰導(dǎo)管，并向右下腹推動(dòng)[12]。如果患者腹壁較厚，術(shù)者右手四指并攏，與腹壁呈45°置于腹透管的左側(cè)，間歇沖擊腹壁，將腹透管往右下腹震動(dòng)，左手垂直置于右手左上角協(xié)助下推。如果腹膜透析導(dǎo)管末端位于右中下腹的患者，操作手法方向相反。操作時(shí)間每次持續(xù)10 min，3～5次/d。

手法復(fù)位等內(nèi)科保守方法是腹膜透析導(dǎo)管移位的重要復(fù)位方法，既安全、經(jīng)濟(jì)，又可減少患者痛苦，值得推廣[13]。但很多文獻(xiàn)報(bào)道成功率較低，不到50%，尤其導(dǎo)管被大網(wǎng)膜包裹纏繞而移位，以及老年、行走不便的患者，難以取得成功[14-16]。同時(shí)，對于新置管切口未愈的患者，過多的運(yùn)動(dòng)及手法復(fù)位操作會(huì)引起不適[17-18]。盡管很多報(bào)道保守方法非常安全，但是采用導(dǎo)瀉法灌腸增加腸道蠕動(dòng)仍可能給患者帶來一定傷害[19]。

周巖等[8]報(bào)道中內(nèi)科保守方法對于末端為直管的導(dǎo)管，復(fù)位效果明顯高于卷曲管，優(yōu)先采取內(nèi)科保守復(fù)位方法處理，通過手法矯正復(fù)位、腹膜透析液加壓、增加活動(dòng)量、灌腸增加腸道蠕動(dòng)等方法嘗試復(fù)位。建議超過2周左右，如上述方法未能成功復(fù)位，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)等其他方法復(fù)位，以免因透析不充分出現(xiàn)急性左心衰竭、代謝性酸中毒或高血鉀等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者造成生命危害。盡管很多文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科保守方法的成功率不高，但直接開始手術(shù)等方法復(fù)位，明顯增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)支出，而且部分患者無法耐受手術(shù)。因此，建議可以通過常規(guī)內(nèi)科保守復(fù)位方法來解決功能性導(dǎo)管移位，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20-21]。

2.2 常規(guī)手術(shù)復(fù)位

腹透管移位的手術(shù)復(fù)位可以通過傳統(tǒng)開腹二次手術(shù)處理，也可以進(jìn)行改良復(fù)位方式：原荷包縫合下方切開腹膜進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位法，是沿原手術(shù)切口下方約1 cm處縱行切開皮膚，常規(guī)分離皮下組織、肌肉后切開腹膜后，食指進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查，觸及腹透管后將腹透管腹內(nèi)段鉤出，清洗干凈管腔內(nèi)阻塞物，再用卵圓鉗夾持導(dǎo)管尾端送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，依次縫合腹膜、腹直肌前鞘，皮下組織、皮膚。該方法比常規(guī)外科拔管重新置管創(chuàng)傷小，而且還能保留原來的導(dǎo)管，降低患者費(fèi)用[22]，但對于卷曲管，很難保證導(dǎo)管末端完全到達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩。盡管二次手術(shù)復(fù)位效果明確，但是存在一定的手術(shù)創(chuàng)傷，而且原來術(shù)后的組織粘連較明顯、結(jié)構(gòu)欠清晰，發(fā)生出血機(jī)會(huì)比第一次手術(shù)增多，手術(shù)難度也增加[23]；此外，二次手術(shù)置管等方法給患者帶來的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及感染風(fēng)險(xiǎn)也較大[24-25]。

2.3 腹腔鏡引導(dǎo)下手術(shù)復(fù)位

腹腔鏡技術(shù)目前廣泛應(yīng)用臨床工作，1985年腹腔鏡技術(shù)第一次應(yīng)用于腹膜透析管移位的復(fù)位操作，目前腹腔鏡下進(jìn)行腹透管置管和導(dǎo)管復(fù)位正在廣泛開展[26]。腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),尤其是術(shù)中可在直視下將腹膜透析導(dǎo)管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，還可以把導(dǎo)管固定在腹壁，極大降低再次發(fā)生導(dǎo)管移位的發(fā)生率[27-28]。毛明鋒等[29]采用二孔法腹腔鏡引導(dǎo)下置入術(shù)比傳統(tǒng)的三孔法創(chuàng)傷更小，手術(shù)出血等并發(fā)癥更低，該改良方法操作更簡單，還能處理腹腔粘連。盡管腹腔鏡下手術(shù)復(fù)位的創(chuàng)傷較小，復(fù)位成功率高，但是增加了患者的痛苦、心理恐懼。此外，腹腔鏡手術(shù)要進(jìn)行全身麻醉，尿毒癥患者屬于高危風(fēng)險(xiǎn)人群[30-31]，部分患者不適用腹腔鏡下手術(shù)復(fù)位。同時(shí)采用腹腔鏡下手術(shù)復(fù)位,費(fèi)用高，患者要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[32]。

2.4 胃鏡活檢鉗復(fù)位術(shù)

胃鏡活檢鉗復(fù)位術(shù)存在盲目性，安全性不高，而且活檢鉗支撐力較差，復(fù)位成功率仍欠理想[33]。具體復(fù)位方法：患者取平臥位，充分暴露腹部，常規(guī)進(jìn)行消毒鈦接頭銜接處（包括前后10 cm）約2 min，取下外連接短管，生理鹽水沖洗鈦接頭端，先在胃鏡刷上標(biāo)記出鈦接頭至腹腔內(nèi)導(dǎo)管的長度[34]。置入胃鏡刷至標(biāo)記線，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)并調(diào)整胃鏡刷方向，沿導(dǎo)管向下、向后送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，并配合常規(guī)的手法復(fù)位，過程中密切觀察患者的反應(yīng)，直至觸摸痛感明顯減輕，提示導(dǎo)管末端已復(fù)位或離開原來位置。操作結(jié)束，連接新的外連接短管，檢查腹部立位了解導(dǎo)管復(fù)位情況。

朱冬紅[35]報(bào)道中采用胃鏡活檢鉗在B超引導(dǎo)下復(fù)位，有良好效果，可減少一定程度的盲目性。具體復(fù)位方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，從腹膜透析管皮下段開始B超探頭探查，找到導(dǎo)管末端；B超引導(dǎo)下將胃鏡活檢鉗送入腹膜透析管末端；打開胃鏡活檢鉗向外抽動(dòng)其前端自動(dòng)向下彈，B超實(shí)時(shí)跟蹤導(dǎo)管末端，反復(fù)幾次，直至導(dǎo)管末端回落至膀胱直腸窩或子宮直腸窩，退出活檢鉗。如透析液線性流出，B超探查腹腔內(nèi)液體基本消失，證實(shí)復(fù)位成功。

2.5 介入技術(shù)復(fù)位

介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，相關(guān)學(xué)者曾報(bào)道超聲引導(dǎo)下腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)絲復(fù)位成功30例（73.17%）[36]。DSA引導(dǎo)下腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)優(yōu)于超聲引導(dǎo)下腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)。分析原因?yàn)閷?dǎo)絲內(nèi)芯材料為超彈性合金，表面是親水涂層，導(dǎo)絲末端具有塑形性，而且順滑、支撐力強(qiáng)、可操控性強(qiáng)。DSA引導(dǎo)下操作直觀，導(dǎo)絲顯影明顯，成功率高。同時(shí)具有創(chuàng)傷性小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。具體操作方法如下：患者取平臥位，DSA下直視可見腹膜透析導(dǎo)管末端未在下腹部。常規(guī)消毒、鋪巾，取下導(dǎo)管外接短管，沿導(dǎo)管送入第一根超滑加硬導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲末端頂在上腹部，利用導(dǎo)絲成袢技術(shù)將腹膜透析管送回膀胱直腸窩或子宮直腸窩，再沿導(dǎo)管送入另外第二根超滑加硬導(dǎo)絲，退出第一根導(dǎo)絲，觀察腹透管在位后，退出第二根導(dǎo)絲。經(jīng)導(dǎo)管灌入腹膜透析液后，可見腹透液呈線狀引出。連接外接短管，無菌敷料包。詹申等[33]報(bào)道中最早應(yīng)用X線引導(dǎo)下超滑加硬導(dǎo)絲對腹膜透析管進(jìn)行復(fù)位并取得了成功。且鐘瑞瓊等[31]報(bào)道其有效率高達(dá)97.9%。但目前在臨床上尚未得到推廣，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。王海瑞等[36]報(bào)道中透視引導(dǎo)下透析導(dǎo)管移位介入導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)，操作簡單、方便，采用雙導(dǎo)絲法復(fù)位20例，成功18例（90.00%），是腹膜透析導(dǎo)管移位的一種有效、安全的治療方法，而且導(dǎo)絲復(fù)位不僅對單純的功能性導(dǎo)管移位有效，對部分大網(wǎng)膜或腹膜包裹導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管移位仍有效，但文獻(xiàn)報(bào)道該方法僅針對腹膜透析的Tenckhoff直管有效，其他腹膜透析導(dǎo)管類型如鵝頸管和卷曲管等，未有相關(guān)的復(fù)位報(bào)道。此外，DSA下操作復(fù)位時(shí)，患者在X線暴露，對患者身體、心里也存在一定的軀體損傷以及心理畏懼。

綜上所述，腹膜透析質(zhì)量與腹膜透析導(dǎo)管功能密切相關(guān)。嚴(yán)重的導(dǎo)管移位可直接導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗。臨床中要針對導(dǎo)管移位的原因進(jìn)行強(qiáng)化管理，包括患者情況評估、導(dǎo)管管理、手術(shù)管理、透析方案管理、護(hù)理宣教管理等多靶點(diǎn)、多方面綜合管理，減少導(dǎo)管移位的發(fā)生率，提高透析質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管移位，及時(shí)充分分析導(dǎo)管移位原因，結(jié)合患者的自身情況，選擇個(gè)體化導(dǎo)管復(fù)位技術(shù)，降低腹膜透析退出率。