輸液室護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在腫瘤患者PICC輸液穿刺部位皮膚損傷的效果

陸依琳

無錫市人民醫(yī)院成人輸液室，江蘇無錫 214023

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤患者治 療中發(fā)揮著重要的價值，尤其是在化療中作用突出，可以為患者輸液治療（如藥物輸注和營養(yǎng)液輸注）提供安全的靜脈通路[1-2]。雖然PICC在腫瘤中發(fā)揮了重要的價值，但是，隨著臨床深入研究，發(fā)現(xiàn)PICC治療期間容易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，不僅會提升患者的非計劃拔管率，影響治療進(jìn)程，而且還會增加患者的痛苦程度。PICC輸液穿刺部位皮膚損傷是常見的PICC輸液并發(fā)癥，常規(guī)護(hù)理的方式無法更好地預(yù)防并發(fā)癥，效果不佳[3-4]。輸液室護(hù)理干預(yù)具有針對性和專業(yè)性，在PICC輸液護(hù)理中具有豐富的臨床經(jīng)驗，對于提升患者的輸液安全、降低穿刺部位皮膚損傷率具有重要的價值[5]。該次研究中，為評估在腫瘤患者PICC輸液穿刺部位皮膚損傷中輸液室護(hù)理干預(yù)的價值，方便選擇該院2018年1月—2021年1月期間就診的80例成年腫瘤患者開展具體調(diào)研?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院輸液室接診的80例成年腫瘤患者（年齡＞18歲）為研究對象，在隨機數(shù)字表法下分為對照組和觀察組，各40例。接受常規(guī)護(hù)理的一組為對照組，接受輸液室護(hù)理干預(yù)的一組為觀察組。對照組，女23例、男17例；年齡最小者19～72歲，平均年齡（54.18±10.82）歲。觀察組，女21例、男19例；年齡21～69歲，平均年齡（54.17±11.05）歲。兩組腫瘤患者的資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過病理診斷，均為腫瘤患者；②患者的預(yù)計生存期在半年以上；③患者具有表達(dá)能力與溝通能力；④該次研究患者知曉知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC輸液禁忌證的患者；②上腔靜脈壓迫綜合征患者；③精神類疾病者；④血管畸形者；⑤合并全身感染者。

1.2 方法

1.2.1 對照組予常規(guī)護(hù)理 ①PICC維護(hù)前對患者的皮膚情況進(jìn)行評估，評估患者是否存在消毒劑過敏史。其次將周圍的敷貼和周圍殘存的膠貼祛除，使用酒精棉擦拭。②對穿刺點的周圍皮膚進(jìn)行消毒處理，消毒的范圍：以穿刺點為中心，消毒直徑應(yīng)≥10～12 cm。使用75%的酒精棉棒擦拭3遍，0.5%的碘伏消毒3遍。最后，雙手持膜粘貼敷貼。

1.2.2 觀察組予輸液室護(hù)理干預(yù) 建立輸液室護(hù)理小組，入組的護(hù)理人員具有扎實的理論知識，溝通能力良好，具有較好的穿刺技術(shù)。輸液室護(hù)理小組成員定期培訓(xùn)，強化靜脈維護(hù)操作，采用定期考核的方式提升小組成員的工作能力。每周開展1次總結(jié)會議，對于發(fā)生的問題進(jìn)行具體分析，不斷提升PICC護(hù)理質(zhì)量，針對腫瘤患者PICC輸液穿刺部位皮膚損傷情況進(jìn)行分析，調(diào)整護(hù)理方案。具體如下。

①輸液維護(hù)前，護(hù)理人員準(zhǔn)確評估患者的皮膚情況，對患者的基本信息進(jìn)行了解。評估患者是否出現(xiàn)消毒劑、敷貼、膠帶過敏史。如果患者存在以上過敏史，需要進(jìn)行預(yù)處理，可以使用皮膚保護(hù)膜，避免皮膚和膠帶之間的直接接觸，為了防止PICC導(dǎo)管堵塞，必須確保導(dǎo)管通暢。預(yù)沖肝素帽，與導(dǎo)管相連接，用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。

②祛除原有敷貼中，采用持續(xù)低慢的撕除方式。固定穿刺點，預(yù)防出現(xiàn)導(dǎo)管脫出問題。腫瘤患者皮膚會變得更加脆弱，粘貼敷貼后，皮膚與敷貼之間的支撐非常松散?？焖俅蠼嵌热コ尺B的過程中會造成皮膚層開裂，出現(xiàn)小血管破裂，引發(fā)血瘀。將無菌透明貼膜無張力貼于以穿刺點為中心，保護(hù)皮膚免受張力，增加皮膚與使用者之間的接觸面積，改善皮膚張力問題，減少皮膚損傷，減少對患者皮膚造成的物理傷害。

③在祛除敷貼周圍殘膠痕跡的過程中，使用膠帶附著在黏膠的位置，輕柔地將膠帶移除，依靠黏膠的粘貼力來將周圍殘膠的痕跡祛除。

④穿刺點周圍皮膚的消毒處理，使用濃度為75%的酒精棉棒擦拭3遍，后使用濃度0.5%碘伏消毒3遍，以穿刺點為中心，消毒直徑應(yīng)≥10～12 cm。對于部分對消毒劑過敏的患者，禁止使用酒精成分的消毒劑，可以使用生理鹽水和碘伏進(jìn)行消毒處理。

⑤粘貼敷貼處理，采用單手持膜的方式處理，預(yù)防有張力黏膜，將敷貼與患者的皮膚表面平整貼合，沿著導(dǎo)管塑形，固定肝素帽，將肝素帽以高舉平臺法進(jìn)行固定，減少患者皮膚和膠帶接觸面積，以降低皮損發(fā)生率。

⑥局部護(hù)理，若患者局部出現(xiàn)水皰和紅腫，可以遵醫(yī)囑使用藥膏涂抹，改善皮膚癥狀。針對穿刺位置的局部消毒，同時兼具抗感染的效果。

⑦穿刺點損傷處理，如果出現(xiàn)穿刺點滲血，可以加壓止血，加壓敷料固定，要求患者不可以進(jìn)行頻繁的肢體運動，如果出現(xiàn)滲血，需要及時通知醫(yī)務(wù)人員更換敷料處理。如果穿刺點出現(xiàn)感染，需要強化對患者個人衛(wèi)生宣教，保證穿刺點位置的清潔與干燥。如果發(fā)生穿刺點腫脹問題，患者若需要進(jìn)行重體力勞動，要將患肢抬高，強化靜脈回流，降低肘關(guān)節(jié)的運動量。

1.3 觀察指標(biāo)

①計算兩組腫瘤患者的PICC輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率，包括張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤、過敏反應(yīng)、接觸性皮炎。

②計算兩組腫瘤患者的PICC輸液相關(guān)指標(biāo)的評分，采用該院自制的PICC置管評分進(jìn)行評定，包括PICC常識評分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者對于PICC常識掌握度越好）、PICC輸液配合度評分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者的配合度越好）、導(dǎo)管維護(hù)評分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者導(dǎo)管維護(hù)效果越好）、并發(fā)癥預(yù)防評分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者的并發(fā)癥預(yù)防效果越好）。

③計算兩組腫瘤患者的PICC置管留置時間。

④計算兩組腫瘤患者的不良情緒，包括SAS焦慮評分和SDS抑郁評分，分?jǐn)?shù)越高患者的焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率對比

相比于對照組，觀察組PICC輸液穿刺部位皮膚損傷（張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤、過敏反應(yīng)、接觸性皮炎）發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率對比[n(%)]

2.2 兩組患者PICC置管時間對比

觀察組，PICC留置時間在143～159 h，平均PICC留置時間為（154.63±5.82）h。對照組，PICC留置時間在108～121 h，平均PICC留置時間為（115.88±6.28）h。兩組腫瘤患者的PICC留置時間相比，觀察組留置的時間長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.623,P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良情緒對比

兩組腫瘤患者干預(yù)前的不良情緒相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組的SAS焦慮評分與SDS抑郁評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良情緒對比[（±s），分]

表2 兩組患者不良情緒對比[（±s），分]

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3 討論

腫瘤患者在輸液治療期間，需要經(jīng)外周中心靜脈置管技術(shù)來輸入相關(guān)藥物，PICC具有留置時間長、安全度高、操作簡單的優(yōu)勢，可以避免反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。PICC屬于新型置管技術(shù)，通過導(dǎo)管在患者外周手臂進(jìn)行靜脈穿刺，讓導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，快速稀釋藥物，緩解藥物對血管造成的不良刺激。然而，PICC仍屬于侵入性的操作，患者在治療期間容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥，需要做好預(yù)防護(hù)理干預(yù)[6]。

PICC靜脈輸液在常規(guī)護(hù)理中，具有一定的弊端，容易導(dǎo)致患者穿刺位置皮膚損傷。常規(guī)護(hù)理常見弊端：①在進(jìn)行輸液維護(hù)前對皮膚評估中，沒有對敷貼和膠帶過敏的患者進(jìn)行提前干預(yù)，僅評估患者是否出現(xiàn)消毒劑過敏史[7]。②在祛除原有敷貼過程中，撕貼手法容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)機械性皮膚損傷。③在祛除敷貼周圍殘存膠帶的過程中，使用酒精棉用力擦拭容易導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損，提升皮膚破損概率[8-10]。④在穿刺點周圍皮膚消毒過程中，如果碘伏的待干時間沒有達(dá)到2 min，容易導(dǎo)致接觸性皮炎。⑤在粘貼敷貼的過程中，雙手持膜容易拉伸敷貼，對皮膚的表面形成剪切力，容易引發(fā)張力性水皰以及皮損[11-12]。

輸液室護(hù)理干預(yù)是常規(guī)護(hù)理的延伸，具有規(guī)范性、安全性、持續(xù)性[13]。輸液室護(hù)理干預(yù)下，通過分析常規(guī)護(hù)理的弊端制定具體的改進(jìn)措施，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，強調(diào)對患者皮膚狀態(tài)和基本情況的評估，通過優(yōu)化輸液維護(hù)前的預(yù)處理，利用宣教的方式告知患者在輸液后可能出現(xiàn)的問題和處理的具體方式，提升患者的重視程度。針對高危患者利用皮膚保護(hù)貼膜處理，可以降低皮膚損傷的發(fā)生率。有研究提出，膠黏劑和皮膚之間的連接緊密，皮膚和膠黏劑的粘貼強度大于細(xì)胞之間的強度[14-16]。雖然患者沒有明顯的外傷，在祛除粘膠的過程中同樣會引發(fā)皮損。通過更換貼膜的方式，科學(xué)地祛除貼膜，降低機械性損傷的發(fā)生率。與常規(guī)護(hù)理相比較，輸液室護(hù)理干預(yù)可以更好地延長PICC的靜脈留置時間，還可以降低張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤、過敏反應(yīng)、接觸性皮炎等PICC輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率，能夠提升患者的PICC常識評分、PICC輸液配合度評分、導(dǎo)管維護(hù)評分、并發(fā)癥預(yù)防評分。在輸液室護(hù)理干預(yù)中，腫瘤患者的焦慮和抑郁評分明顯降低，患者的身體和心理處在輕松的狀態(tài)迎接治療，配合度較高，可以更好地改善患者預(yù)后。

郭菁[17]在研究中，對照組在PICC輸液期間應(yīng)用常護(hù)理，觀察組在置管期間應(yīng)用針對性護(hù)理干預(yù)，在不同的護(hù)理方式下，觀察組出現(xiàn)PICC穿刺部位機械性損傷和接觸性皮炎等發(fā)生率（0.00%、1.99%）低于對照組（0.82%、4.51%）（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相近，在該次研究中，觀察組輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率（張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤、過敏反應(yīng)、接觸性皮炎）低于對照組發(fā)生率（5.00%vs 22.50%）（P＜0.05）。在腫瘤患者PICC輸液期間應(yīng)用有效的護(hù)理干預(yù)，可以更好地保障患者的置管安全性。

綜上所述，在腫瘤患者PICC輸液期間，配合輸液室護(hù)理干預(yù)可以更好的改善穿刺位置的皮膚損傷情況，有利于改善患者預(yù)后。