感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管手術(shù)的療效分析

黃金樵，陳秀芬，胡偉群，潘志勇

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100

耳前瘺管是臨床上很常見(jiàn)的先天性外耳疾病，為人體發(fā)育過(guò)程中第1、2鰓弓的耳郭原基融合不全形成的遺跡，系多基因相關(guān)病，多伴有家族史，國(guó)內(nèi)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達(dá)1.2%[1]。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管（瘺管），深淺長(zhǎng)短不一，可呈分支狀，瘺管的開(kāi)口較小，多位于耳輪腳前[2-3]。瘺管堵塞后經(jīng)常發(fā)生細(xì)菌感染，感染后局部易并發(fā)膿腫形成或皮膚潰爛，經(jīng)藥物及局部切開(kāi)引流等處理后，局部癥狀均可緩解，難以徹底清除，可反復(fù)發(fā)作[4]。耳前局部形成反復(fù)的膿腫及瘢痕，演變?yōu)閺?fù)發(fā)性耳前瘺管，局部容易反復(fù)感染，遷延不愈，患者的身心健康、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均可受到影響?；純簱Q藥不配合度不高，且長(zhǎng)期換藥給兒童身心帶來(lái)極大恐懼感。因此，探索合適的治療方法對(duì)于感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管尤為重要。便利選取該院于2016年6月—2019年12月收治的復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者共78例，將治療情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項(xiàng)目研究所有入選患者為便利選取的該院住院患者，均系單耳發(fā)病，感染部位位于耳前皮膚，均在患者及其家屬的知情同意下開(kāi)展研究，且已通過(guò)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)感染期和非感染期、兩種不同的手術(shù)方式進(jìn)行分組，共分成3組：A組25例、B組27例、C組26例。A組25例為感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者，采用控制感染的同時(shí)行顳淺筋膜外耳前炎癥組織擴(kuò)大切除術(shù)。B組27例為非感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管的患者行顳淺筋膜外耳前組織擴(kuò)大切除術(shù)。C組26例為感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者，通過(guò)傳統(tǒng)的方法治療，先采取先局部切開(kāi)排膿，切口勤換藥，當(dāng)感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統(tǒng)的瘺管切除術(shù)。統(tǒng)計(jì)一般資料，A組：男14例，女11例；年齡5～65歲，平均年齡（25.8±12.5）歲；復(fù)發(fā)感染史1～360個(gè)月；既往手術(shù)1次13例，2次7例，3次以上2例,僅單純穿刺或切開(kāi)排膿3例。B組：男13例，女14例；年齡4～72歲，平均年齡（28.5±11.6）歲；復(fù)發(fā)感染史2～480個(gè)月；既往手術(shù)1次15例，2次7例，3次以上5例，所有病例均經(jīng)過(guò)切開(kāi)排膿。C組：男12例，女14例；年齡3～66歲，平均年齡（26.3±10.8）歲；復(fù)發(fā)感染史0.5～540個(gè)月；既往手術(shù)1次11例，2次6例，3次以上3例，僅單純穿刺或切開(kāi)排膿6例。3組性別、年齡等兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法 患側(cè)術(shù)前耳周備皮約發(fā)跡上2～3橫指，采取氣管內(nèi)插管全身麻醉或局部麻醉，其中氣管內(nèi)插管全身麻醉45例，局部麻醉33例。局麻藥配置：取0.1%鹽酸腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700）0.02 mL加入1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839）10 mL中。所有患者手術(shù)切開(kāi)前先用亞甲藍(lán)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）經(jīng)殘余瘺管口或膿腫處皮膚注入染色，再用上述配好的適量局麻藥做耳前皮膚附近浸潤(rùn)麻醉，以減輕術(shù)中、術(shù)后疼痛和減少術(shù)野滲血。

1.2.2 手術(shù)方法 A組直接采用顳淺筋膜外的耳前炎癥組織擴(kuò)大切除術(shù)，具體分耳輪腳前有無(wú)瘺口兩種：①當(dāng)耳輪腳前仍有瘺口時(shí)，則沿瘺口及膿腫處分別做梭形切口，先追蹤瘺口及其囊袋至耳輪腳軟骨處，向深面分離病變組織到達(dá)面部淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）中的顳淺筋膜，然后繼續(xù)向前下方分離，若兩個(gè)切口間有正常皮膚可保留，則可穿隧道下方與膿腫處的梭形切口匯合；若膿腫范圍大，則匯合成一個(gè)大切口，然后沿著顳淺筋膜層平面繼續(xù)向上、前、下分離至膿腫處附近的炎癥肉芽及瘢痕組織，肉芽多可用半圓刀片刮除，擴(kuò)大切除至炎癥組織與正常組織交界，連續(xù)完整切除該區(qū)域內(nèi)的殘余瘺管、附著的部分耳輪腳軟骨及耳前病變組織。②當(dāng)病變處由于既往手術(shù)造成耳輪腳前無(wú)瘺口時(shí)，則直接在膿腫處做大梭形切口，分離深達(dá)顳淺筋膜平面，追蹤炎癥肉芽、瘢痕組織、殘余瘺管及其囊袋至耳輪腳軟骨處，周圍至正常組織交界，該平面內(nèi)的耳前病變組織一并切除。術(shù)中用雙極電凝止血，最后關(guān)閉術(shù)腔時(shí)根據(jù)其大小決定是否行鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)?？傮w來(lái)說(shuō)，該手術(shù)的四周邊界為炎癥組織與正常組織交界處，深面為顳淺筋膜層，保持在顳淺筋膜層上面手術(shù)，可避免損傷顳淺血管和面神經(jīng)的分支。B組非感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者，并采用同A組方法行顳淺筋膜外的耳前組織擴(kuò)大切除術(shù)手術(shù)。C組感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者，先采取局部穿刺或切開(kāi)排膿，切口勤換藥，當(dāng)感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統(tǒng)的瘺管切除術(shù)。3組所有患者術(shù)中均對(duì)術(shù)腔以稀釋成2:1的碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，以5-0可吸收線內(nèi)翻縫合皮下組織，以達(dá)到消滅死腔，減輕縫合張力。

術(shù)后觀察局部傷口是否紅腫，是否滲液，及其顏色、量、性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)后臨床療效根據(jù)臨床隨訪結(jié)果判定，參考評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)愈合即患者手術(shù)后切口無(wú)感染，愈合良好；Ⅱ級(jí)愈合即患者手術(shù)后切口有輕度感染，愈合不良，可伴有切口輕度裂開(kāi)，但經(jīng)過(guò)多次門診換藥后局部形成瘢痕愈合；復(fù)發(fā)即手術(shù)后有殘余的耳前瘺管或上皮組織，術(shù)后再發(fā)感染[5-7]。所有患者隨訪時(shí)間均為1年以上，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)愈合之和為治愈率，屬于達(dá)到臨床治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床療效對(duì)比

所有患者術(shù)后均接受局部換藥和常規(guī)抗感染治療，術(shù)后共有14例患者切口愈合不良，經(jīng)門診多次換藥處理后達(dá)到Ⅱ級(jí)愈合，術(shù)后A、B組患者各有1例復(fù)發(fā)，C組9例復(fù)發(fā)。A組和B組的治愈率、復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000、0.000，P=1.000、1.000）。A組和C組的治愈率、復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.761、5.761，P=0.016、0.016）。B組和C組的治愈率、復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.372、3.908，P=0.012、0.048），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較

2.2 感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況

術(shù)前見(jiàn)局部傷口肉芽組織形成，皮膚破潰，表面少許膿性分泌物附著；術(shù)中根據(jù)局部感染情況，采用以瘺管為中心和或感染病灶為中心的單梭口或雙梭口切口。見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管術(shù)前

圖2 感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管術(shù)中切口

圖3 感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管術(shù)中創(chuàng)面

圖4 感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管術(shù)后縫合

3 討論

耳前瘺管發(fā)生部位分支多，形似樹(shù)枝，難以徹底切除干凈，如何完整切除感染期耳前瘺管的手術(shù)成為防止復(fù)發(fā)的最有效途徑[8-9]。耳前瘺管切除術(shù)本身難度并不是很大，但復(fù)發(fā)率高，術(shù)中容易形成上皮及耳郭軟骨等部分殘留，手術(shù)難以一次性根治切除，有文章報(bào)道復(fù)發(fā)率最高可達(dá)43%[10]。相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)常與手術(shù)方式的選擇有關(guān)；與術(shù)中未完全切除瘺管相關(guān)軟骨、瘺管分支難以辨認(rèn)、瘢痕粘連導(dǎo)致瘺管走向改變及切除范圍不足等是引起復(fù)發(fā)的主要原因[11]。韋明壯等[12]認(rèn)為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，不單與術(shù)中完全切除瘺管及其分支、病變軟骨、感染病灶三者有關(guān)，術(shù)前炎癥程度及控制情況也很關(guān)鍵，不一定需要待炎癥完全控制或完全排膿至瘢痕形成，但需待局部炎癥紅腫、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)后手術(shù)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

復(fù)發(fā)性耳前瘺管是既往經(jīng)過(guò)多次的瘺管切除或切開(kāi)排膿術(shù)后，表現(xiàn)為耳前皮膚局部瘢痕，常伴有局部囊實(shí)性腫物，伴或不伴局部瘺管口[13]。其主要是由于耳前術(shù)區(qū)瘢痕纖維組織增生，或炎癥肉芽腫性改變，造成瘺管局部變窄、改道或中斷，再加上瘺管多分支且復(fù)雜走行，隨著殘余瘺管上皮角化物的不斷脫落堆積和擴(kuò)張而復(fù)發(fā)，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)局部膿腫形成，病情反復(fù)，遷延不愈[14]。

當(dāng)前感染期耳前瘺管的治療方式大多數(shù)通過(guò)為抗感染消炎的同時(shí)聯(lián)合局部處理，包括局部切開(kāi)排膿、局部穿刺及藥物沖洗、切開(kāi)后反復(fù)換藥等方法，直至局部炎癥消失，傷口瘢痕愈合，以達(dá)到治愈或爭(zhēng)取二次手術(shù)的目的[15-16]。然而，患者經(jīng)過(guò)多次切開(kāi)排膿、局部沖洗及反復(fù)換藥等操作后，會(huì)不斷形成新鮮的肉芽組織，使傷口遷延不愈，時(shí)間久了促進(jìn)局部瘢痕組織的增生，導(dǎo)致了病變部位炎癥組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，使病變組織容易殘留而復(fù)發(fā)，增加了二次手術(shù)的難度，最終患者既延長(zhǎng)了病程，也影響患者的日常生活和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-18]。相關(guān)研究報(bào)道治療感染期耳前瘺管的有效手術(shù)方式，包括單純瘺管切除、瘺管和感染灶平行切口，“8”字型切口、延伸至耳后的局部擴(kuò)大切除、耳上入路的局部擴(kuò)大切除、顯微鏡或放大鏡下瘺管切除和其他改良術(shù)式等方法；以及術(shù)中亞甲藍(lán)和探針的應(yīng)用，但哪種為最佳術(shù)式并無(wú)定論[19-21]。

隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，結(jié)合感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管的胚胎學(xué)、病因?qū)W、組織病理學(xué)及局部解剖學(xué)等特點(diǎn)，該研究對(duì)感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管切除術(shù)進(jìn)行不斷地改進(jìn)和總結(jié)，提出通過(guò)顳淺筋膜外耳前組織擴(kuò)大切除術(shù)，必要時(shí)輔以鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，力求一次性徹底治愈，提高治愈率。該研究通過(guò)對(duì)3組患者的分析顯示，A組、B組應(yīng)用該術(shù)式的治愈率分別達(dá)到96.00%和96.30%。為了降低感染期耳前瘺管的復(fù)發(fā)率。王紅梅等[22]試著通過(guò)對(duì)感染期耳前瘺管及局部炎癥組織在內(nèi)的整塊狀切除的手術(shù)方式進(jìn)行治療，治愈率高達(dá)95%，獲得良好臨床效果。胡偉群等[7]對(duì)復(fù)發(fā)性耳前瘺管感染期采用耳前根治術(shù)，治愈率達(dá)95.5%。王林等[23]對(duì)感染期及復(fù)雜性耳前瘺管采用耳前組織擴(kuò)大切除術(shù)，總治愈率達(dá)97.14%。王曉鋒等[15]對(duì)感染期和非感染期耳前瘺管均行手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)兩者治愈率相仿，這與該研究的結(jié)果相似。該研究表明，應(yīng)用該術(shù)式后其治愈率相對(duì)較高，與當(dāng)前常見(jiàn)的耳前組織整塊切除術(shù)、耳前根治或擴(kuò)大切除術(shù)等相當(dāng)，進(jìn)一步證實(shí)該研究術(shù)式的良好運(yùn)用效果，且感染期手術(shù)可以達(dá)到與非感染期相當(dāng)?shù)闹斡?，在整個(gè)過(guò)程中縮短治療時(shí)間，減輕患者的痛苦。C組采用傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)，其治愈率為65.38%，考慮可能與該術(shù)式較保守有關(guān)，因切除組織范圍小，術(shù)中視野暴露受限，深度未及顳淺筋膜，粗暴分離粘連組織，使殘余的瘺管斷裂、部分上皮殘留或種植、附著處軟骨處理不徹底等，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于感染期復(fù)發(fā)性耳前瘺管患者，建議考慮盡早手術(shù)切除，可以避免反復(fù)的膿腫切開(kāi)引流和換藥。采用顳淺筋膜外耳前組織擴(kuò)大切除術(shù)，結(jié)合術(shù)腔大小可輔以鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，該術(shù)式不但徹底切除病變組織，避免鄰近重要血管神經(jīng)的損傷，而且復(fù)發(fā)率低，費(fèi)用節(jié)省，療效肯定，無(wú)特殊醫(yī)療設(shè)備要求。