超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中的應(yīng)用對減少并發(fā)癥發(fā)生率的價(jià)值分析

張?jiān)傩瘢R東暉，林建

1.福建省廈門長庚醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361026；2.福建省漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州 363000

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期神經(jīng)阻滯是疼痛管理的良好選擇；其中尤以椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebralblock，PVB）應(yīng)用廣泛，能為盆腔、腹部、胸部手術(shù)提供良好鎮(zhèn)痛，而胸椎旁神經(jīng)阻滯 （thoracic paravertebral block，TPVB）可用于心臟手術(shù)、乳腺手術(shù)、胸科手術(shù)以及上腹部手術(shù)圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛，還可用在神經(jīng)根炎性疼痛、慢性胸壁疼痛和癌痛治療[1-2]。既往研究指出胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效治療術(shù)后急性疼痛，降低術(shù)后一年慢性疼痛發(fā)生率，其提供的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，且相比之下在維持氧合通氣參數(shù)上表現(xiàn)更好，并且能降低尿潴留、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。近年來，不斷有研究指出TPVB用于開放性及腹腔鏡腎臟手術(shù)中能提高安全有效的鎮(zhèn)痛效果，為進(jìn)一步明確超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中應(yīng)用效果以及對并發(fā)癥的影響，研究納入所在醫(yī)院2017年9月—2020年6月收治的70例全麻下腹腔鏡腎臟手術(shù)患者為對象開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)選取70例患者為研究對象。據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。觀察組男21例，女14例；平均（54.54±7.34）歲；體質(zhì)指數(shù)（23.87±2.12）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ?yàn)?0例、25例。對照組男23例，女12例；平均（54.46±7.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.98±2.09）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ?yàn)?2例、23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～69歲；BMI 18～28 kg/m2；ASAⅠ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：未簽署知情同意書者；合并嚴(yán)重臟器功能不全，術(shù)后需ICU治療者；凝血功能異常者；麻醉藥物過敏者；長期使用精神類藥物者；慢性疼痛者；腫瘤、感染、瘢痕者；惡性高熱病或家族有病史者；哺乳期及妊娠期女性。

1.2 方法

術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，建立外周靜脈通道，靜脈滴注15 mL/（kg·h）鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準(zhǔn)字H20051995；規(guī)格：500 mL）。監(jiān)測心率、心電圖等體征。全麻誘導(dǎo)阻滯完成后約20 min給予全麻誘導(dǎo)：靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138；規(guī)格：20 mL：0.2 g）、0.2～0.4μg/kg瑞芬太 尼 [國藥準(zhǔn)字H20113508；規(guī)格：2 mL:0.1 mg(以芬太尼計(jì))]、0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字：H20030197；規(guī)格：50 mg/5 mL），睫毛反射消失行面罩給氧，3～5 min后氣管插管機(jī)械通氣；術(shù)中根據(jù)需求對呼吸頻率、呼吸比、潮氣量進(jìn)行調(diào)節(jié)，ETCO2維持35～45 mmHg。術(shù)中行2.5%～8.5%地氟烷（國藥準(zhǔn)字：H20170089；規(guī)格：240 mL）吸入，持續(xù)泵注瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷注射羅庫溴銨保持肌松。術(shù)后停止地氟烷吸入和瑞芬太尼泵注，將氧流量調(diào)大，給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。恢復(fù)自主呼吸后單次靜脈給予4 mL甲硫酸新斯的明注射液（國藥準(zhǔn)字H31021570；規(guī)格：1 mL：0.5 mg）、2 mL硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H34021900；規(guī)格：1 mL：0.5 mg），氣管導(dǎo)管拔管指征：VT＞6 mL/kg。胸椎旁神經(jīng)阻滯：全麻誘導(dǎo)完成后監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并使用超聲引導(dǎo)患側(cè)椎旁間隙穿刺，穿刺針為D型神經(jīng)叢刺激針（國械注進(jìn)號：20153153032），確定穿刺位置胸椎棘突（T11和T9雙穿刺點(diǎn)），彩色多普勒超聲診斷儀和6～10 MHz高頻探頭行縱截面掃描（探頭長軸平行于脊柱中線并旁開2～2.5 cm）確定椎體和穿刺點(diǎn)，超聲探頭長軸垂直于脊柱完成橫截面掃描，判斷椎旁結(jié)構(gòu)；10 cm 7號腰椎穿刺針經(jīng)超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，沿著椎板外緣進(jìn)針刺破橫突間韌帶，針尖到達(dá)胸椎旁間隙預(yù)期位置，回抽無腦脊液、無血后緩慢注射藥液。觀察組注射0.25%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20140763；規(guī)格：10 mL/100 mg）+0.5μg/kg右美托咪定[國藥準(zhǔn)字H20183149；規(guī)格：2 mL/200μg（按右美托咪定計(jì)）]，兩個(gè)穿刺點(diǎn)共30 mL；對照組兩個(gè)穿刺點(diǎn)共注射30 mL生理鹽水；15～20 min后確認(rèn)平面和阻滯效果。

1.3 觀察指標(biāo)

T0為入手術(shù)室靜息；T1為術(shù)前15 min；T2為手術(shù)進(jìn)行15 min；T3為手術(shù)開始30 min；T4為手術(shù)開始1 h；T5為術(shù)畢。記錄T0～T5兩組患者收縮壓（SBP）、動(dòng)脈平均壓（MAP）、心率（HR）數(shù)據(jù)和術(shù)后1、6、12、24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）分值，對比兩組鎮(zhèn)痛滿意評分（術(shù)者用10分制打分，分值越高越好）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、瑞芬太尼用量和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中SBP、MAP、HR比較

T0、T1時(shí)兩組SBP、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2～T5時(shí)兩組SBP、MAP、HR均較T0降低，但觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中SBP、MAP、HR比較（±s）

表1 兩組術(shù)中SBP、MAP、HR比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.2 兩組術(shù)后疼痛情況對比

術(shù)后1、6、12 h,觀察組VAS分值較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分對比[（±s）,分]

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分對比[（±s）,分]

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2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果、藥物用量對比

兩組鎮(zhèn)痛滿意評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長，瑞芬太尼用量更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果和藥物用量對比（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果和藥物用量對比（±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組共2例惡心，5例寒戰(zhàn)，1例低血壓，1例皮膚瘙癢，發(fā)生率為25.71%（9/35）。對照組共4例惡心、3例嘔吐，6例寒戰(zhàn)，1例低血壓，1例皮膚瘙癢，發(fā)生率為42.86%（15/35）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.283，P=0.131）。

3 討論

胸椎旁間隙由胸膜壁層和脊柱間疏松結(jié)締組織構(gòu)成，經(jīng)過椎間孔與硬膜外間隙連通，在某個(gè)椎旁間隙注入局麻藥物容易向毗鄰椎旁間隙擴(kuò)散從而形成多節(jié)段麻醉效果；脊神經(jīng)根從椎間孔穿出，于椎旁間隙內(nèi)走行至胸椎橫突前下方，其前方是肺臟及胸膜，故椎體橫突是PVB解剖標(biāo)志[7-8]。既往許多研究指出TPVB能提供與硬膜外阻滯媲美的鎮(zhèn)痛效果，且在維持體征，降低并發(fā)癥上具有良好效果[9-10]。但傳統(tǒng)TPVB依靠人體解剖標(biāo)志穿刺，通過壓力檢測定位和阻力小時(shí)定位判斷穿刺針位置，成功率不高，容易導(dǎo)致血管和神經(jīng)損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]；而近年來超聲技術(shù)快速發(fā)展，能獲得良好神經(jīng)圖像，選擇合適探頭能提高分辨率和穿透性，指導(dǎo)TPVB操作[13]。在該研究中通過超聲掃描可見椎旁肌群及肋橫突、橫突韌帶以及胸膜和肺脹組織，精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn)，并指導(dǎo)穿刺針走向，注射麻醉藥物時(shí)，超聲可見藥液在胸膜外側(cè)增加并呈現(xiàn)弱回聲團(tuán)，胸膜向前壓低肺組織，對整個(gè)TPVB操作具有指導(dǎo)意義。

在對患者生命體征影響上，T2～T5時(shí)兩組SBP、MAP、HR均較T0降低，但觀察組較對照組高。謝力等[14]研究者指出，觀察組（超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉）術(shù)中HR、MAP、SBP等指標(biāo)較對照組（單純?nèi)砺樽恚└€(wěn)定（P＜0.05）。該研究結(jié)果與其結(jié)論一致，提示與單純?nèi)砺樽肀容^，復(fù)合TPVB所導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激和生命體征變化更小，更利于術(shù)中體征平穩(wěn)維持?？紤]與觀察組瑞芬太尼用量更低從而減少對SBP、HP、MAP的影響有關(guān)。鎮(zhèn)痛效果方面，該研究術(shù)后1、6、12 h觀察組VAS分值較對照組低（P＜0.05）；兩組鎮(zhèn)痛滿意評分相近（P>0.05）；對照組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（7.78±1.24）min，觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（9.11±1.65）min更長（P＜0.05）。與吳丹等[15]研究者指出，超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻在后腹腔鏡生長手術(shù)患者中，與單純?nèi)橄啾龋罢呋颊咝g(shù)后1～12 hVAS疼痛評分更低（P＜0.05），鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[前者為（9.12±1.43）min，后者為（7.44±1.45）min，前者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間優(yōu)于后者（P＜0.05）]更長的結(jié)果一致?？紤]TPVB復(fù)合全身麻醉術(shù)后疼痛程度更輕是因?yàn)椋篢PVB鎮(zhèn)痛是通過向椎旁間隙注射麻醉藥物，并浸潤到肋間神經(jīng)和其背側(cè)支、交感神經(jīng)、交通支等達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，麻醉藥物擴(kuò)散并作用于腰叢或到達(dá)硬膜外腔，組織腰部某及神經(jīng)后根支配的軀體感覺；15 mL0.5%布比卡因用于慢性疼痛患者TPVB中能產(chǎn)生5個(gè)階段軀體神經(jīng)阻滯，并伴隨8個(gè)節(jié)段交感神經(jīng)阻滯，其椎旁神經(jīng)阻滯作用范圍廣，能更好緩解疼痛[16]。該研究兩組均采用多模式鎮(zhèn)痛方案，能減少用藥量，并提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這符合快速康復(fù)外科理念中術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類藥物使用的理念；觀察組胸椎旁間隙穿刺針為D型神經(jīng)叢刺激針，其針頭不是斜面，對組織并非切割而是將其推開，有利于術(shù)后康復(fù)，也符合加速康復(fù)外科理念。安全性方面，該研究兩組兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似（P>0.05），提示增加TPVB并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。增加TPVB后安全性較高的原因有：在超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)TPVB可視化操作，與傳統(tǒng)解剖定位相比提高進(jìn)針精準(zhǔn)度，縮短操作時(shí)間和阻滯起效時(shí)間，減少并發(fā)癥[17]。既往研究者指出對36例患者行超聲引導(dǎo)TPVB，能顯示側(cè)面胸椎旁間隙圖像，阻滯成功率高達(dá)100%，未發(fā)生明顯相關(guān)并發(fā)癥[18]。該研究選擇6～10 MHz高頻探頭能提高椎旁間隙辨認(rèn)度，避免或減少毗鄰組織損傷，操作時(shí)穿刺靶點(diǎn)為安全三角部位，能避免全脊髓麻醉、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)；操作中穿刺針貼著探頭進(jìn)針，并實(shí)時(shí)觀察進(jìn)程，降低穿刺難度，提高安全性。在用藥方面，觀察組鎮(zhèn)痛藥物用量低于對照組，減少了因?yàn)殒?zhèn)痛藥物用量問題引起的嘔吐、惡心等并發(fā)癥，觀察組不良反應(yīng)較對照組少（發(fā)生率更低，更適合當(dāng)下快速康復(fù)外科理念中減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)的理念）的重要原因。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TPVB復(fù)合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中具有更好鎮(zhèn)痛效果，安全性高，不良反應(yīng)性少，值得應(yīng)用。