DWI-FLAIR不匹配在指導(dǎo)缺血性腦卒中患者4.5～6 h延長(zhǎng)時(shí)間窗靜脈溶栓中的價(jià)值

李瑞琳

蘭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)控科，甘肅蘭州 730050

缺血性腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，發(fā)病原因與動(dòng)脈粥樣硬化病變等引起腦灌注不良等有著密切關(guān)系[1]。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5～6 h內(nèi)且伴有前循環(huán)大血管閉塞患者建議通過以支架為主的血管內(nèi)治療方案為主[2]。但是絕大部分患者發(fā)病時(shí)間無法確定而不能及時(shí)有效地采取合理的治療方案而貽誤治療時(shí)間，給患者的生命安全帶來極大的威脅[3]。近年來多模式下MRI序列的DWI-FLAIR不匹配在臨床心梗死與缺血半暗帶評(píng)估中，取得較好的效果[4]。該研究對(duì)2018年1月—2019年12月收治的65例缺血性腦卒中患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討DWI-FLAIR不匹配在指導(dǎo)缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的65例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，該研究經(jīng)過蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并對(duì)患者及家屬知情告知。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀及頭顱CT、MRI等檢查確診為缺血性腦卒中；明確患者癥狀出現(xiàn)及其就診時(shí)間，均在發(fā)病后6 h內(nèi)完成頭顱MRI檢查；參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，以PWI-DWI不匹配區(qū)域＞20%為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)溶栓后24 h、7 d進(jìn)行MRI復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中死亡患者或合并多器官衰竭、精神疾病等患者。

以入院時(shí)患者DWI檢查結(jié)果做基礎(chǔ)，觀察DWIFLAIR信號(hào)是否異常，結(jié)合發(fā)病時(shí)間及DWI-FLAIR信號(hào)異常情況分為3組，即0～4.5 h組（發(fā)病時(shí)間＜4.5 h）、4.5～6.0FLAIR陽性組（發(fā)病時(shí)間在4.5～6.0 h內(nèi)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)）、4.5～6.0FLAIR陰性組（發(fā)病時(shí)間在4.5～6.0 h內(nèi)，F(xiàn)LAIR信號(hào)無異常）。0～4.5 h組患者中男13例，女12例；年齡48～81歲，平均（63.5±6.4）歲；發(fā)病至MRI檢查時(shí)間平均（185.5±60.6）min；NIHSS評(píng)分平均（10.9±3.1）分；卒中病灶體積平均（104.4±32.2）mL；左腦梗死13例，占54.2%；平均舒張壓（152.8±13.5）mmHg。4.5～6.0FLAIR陽性組患者中男10例，女10例；年齡46～80歲，平均（62.3±6.9）歲；發(fā)病至MRI檢查時(shí)間平均（325.5±65.6）min；NIHSS評(píng)分平均（11.4±3.4）分；卒中病灶體積平均（99.8±37.3）mL；左腦梗死11例，占55.5%；平均舒張壓（150.8±14.8）mmHg。4.5～6.0FLAIR陰性組患者中男11例，女9例；年齡49～78歲，平均（64.3±4.5）歲；發(fā)病至MRI檢查時(shí)間平均（318.5±61.7）min；NIHSS評(píng)分平均（10.8±3.5）分；卒中病灶體積平均（102.8±35.3）mL；左腦梗死10例，占50%；平均舒張壓（151.9±15.5）mmHg。3組患者除發(fā)病至MRI檢查時(shí)間外，其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

設(shè)備采用德國(guó)西門子Avanto1.5T超導(dǎo)型磁共振儀及常規(guī)頭顱8通道線圈，于溶栓前、溶栓后24 h、7 d進(jìn)行頭顱MRI常規(guī)T1WI、T2WI、DWI序列、FLAIR序列以及3D TOF-MRA序列掃描，掃描參數(shù)：T1WI TR設(shè)置2 000 ms，TE設(shè)置9 ms，矩陣設(shè)置為320×224，反轉(zhuǎn)角度設(shè)置150°，層厚設(shè)置6 mm，層間距設(shè)置1.8 mm；T2WI TR設(shè)置6 000 ms，TE設(shè)置95 ms，矩陣設(shè)置384×269，層厚設(shè)置6 mm，層間距設(shè)置1.8 mm；DWI序列TR設(shè)置5 400 ms，TE設(shè)置94 ms，矩陣設(shè)置為162×162，層厚設(shè)置6 mm，層間距設(shè)置1.8 mm；FLAIR序列TR設(shè)置8 500 ms，TE設(shè)置94 ms，矩陣設(shè)置為256×192，層厚設(shè)置6 mm，層間距設(shè)置1.8 mm；3D TOF-MRA序列TR設(shè)置21 ms，TE設(shè)置3.6 ms，反轉(zhuǎn)角度設(shè)置18°矩陣設(shè)置為384×365，層厚設(shè)置0.8 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

將掃描結(jié)果傳輸至工作站采用Syngo via軟件進(jìn)行后處理[6]，由MRI科室2名副主任醫(yī)師級(jí)別以上醫(yī)師對(duì)MRI結(jié)果進(jìn)行雙盲法分析，觀察病灶體積、形態(tài)及大腦中動(dòng)脈、溶栓后血管再通情況、出血性轉(zhuǎn)化。通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生員神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并采用改良Rankin（mRS）評(píng)分對(duì)患者溶栓后3個(gè)月的臨床結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，神經(jīng)功能及臨床結(jié)局評(píng)估采用Kruskal-Walllis檢驗(yàn)與Mann-Whitney U檢驗(yàn)；患者資料分布采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 溶栓后3組患者結(jié)局比較

0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組患者血管再通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但二者均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組患者血管再通率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組患者溶栓后24 h NIHSS評(píng)分、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分及溶栓后3個(gè)月mRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但二者各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。部分MRI掃描表現(xiàn)及病情描述見典型病例1～3。

表1 溶栓后3組患者結(jié)局比較

病例1，男性,53歲，0～4.5 h組，右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，A～D為溶栓前掃描成像：T1WI與FLAIR序列掃描無明顯異常，DWI序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOFMRA序列顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。E～H為溶栓后24 h掃描成像，I～L為溶栓后7 d掃描成像：T1WI信號(hào)逐漸下降，F(xiàn)LAIR序列掃描信號(hào)逐漸增強(qiáng)，DWI序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的右側(cè)大腦中動(dòng)脈再通。

病例2，男性,64歲，4.5～6.0 hFLAIR陰性組，右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，溶栓前掃描成像：T1WI與FLAIR序列掃描無明顯異常，DWI序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOF-MRA序列顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。溶栓后24 h掃描成像及溶栓后7 d掃描成像：T1WI信號(hào)逐漸減弱，F(xiàn)LAIR序列掃描信號(hào)逐漸增強(qiáng)，DWI序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的右側(cè)大腦中動(dòng)脈再通。

病例3，女性,59歲，4.5～6.0 hFLAIR陽性組，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及枕葉梗塞，溶栓前掃描成像：T1WI信號(hào)正常，F(xiàn)LAIR序列掃描信號(hào)略高，DWI序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOF-MRA序列顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。溶栓后24 h掃描成像及溶栓后7 d掃描成像：T1WI掃描病灶呈低信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列掃描病灶呈高信號(hào)，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通。

2.2 發(fā)病后0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情況分析

65例患者DWI序列掃描均為陽性，發(fā)病0～3 h內(nèi)患者17例中有11例患者FLAIR掃描呈陰性，占64.7%。而發(fā)病3～6 h內(nèi)患者48例中僅11例患者FLAIR掃描呈陰性，占22.9%。計(jì)算發(fā)病0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見表2。

表2 發(fā)病后0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情況分析（%）

3 討論

急性缺血性腦卒中是腦血管系統(tǒng)常見疾病[7]，病死率較高[8]，通常幸存患者伴有不同程度神經(jīng)功能障礙[9]，導(dǎo)致患者預(yù)后結(jié)局十分不理想[10]。因而，臨床提倡早診斷及早治療，避免患者病情及神經(jīng)功能缺損程度發(fā)生進(jìn)行性加重[11-14]。臨床針對(duì)缺血性腦卒中的治療主要采用靜脈溶栓的方式[15-17]，通過溶栓改善病變血管梗塞情況，促使腦組織血供恢復(fù)正常，但是溶栓治療時(shí)機(jī)的要求極為嚴(yán)格[18]。有研究調(diào)查顯示大約僅有10%患者可接受溶栓治療，關(guān)鍵原因在于大部分患者發(fā)病時(shí)間不明確，入院時(shí)已錯(cuò)過溶栓治療時(shí)間窗[19]。

在該次研究中，對(duì)不明確發(fā)病時(shí)間的缺血性腦卒中患者的DWI-FLAIR不匹配情況進(jìn)行分析，探討DWI-FLAIR不匹配在缺血性腦卒中發(fā)病時(shí)間不明患者臨床溶栓治療中的指導(dǎo)價(jià)值。從該次研究結(jié)果來看，得出兩個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)：①0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組血管再通率、溶栓后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但二者血管再通率均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組，溶栓后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均顯著低于4.5～6.0 FLAIR陽性組（P＜0.05）。②發(fā)病0～3 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、38.3%、67.9%、75.8%；發(fā)病0～4.5 h內(nèi)DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為45.7%、73.2%、74.7%、42.6%。研究認(rèn)為，F(xiàn)LAIR序列信號(hào)強(qiáng)弱受缺血組織內(nèi)結(jié)合水含量影響，而急性腦卒中早期主要為細(xì)胞毒性水腫，病灶內(nèi)結(jié)合水含量并未增加，因而，F(xiàn)LAIR序列掃描無異常，但隨著缺血時(shí)間增加，血腦屏障破壞越嚴(yán)重，細(xì)胞毒性水腫逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠茉葱阅X水腫，使病變部位結(jié)合水含量增加，F(xiàn)LAIR掃描信號(hào)也隨之增強(qiáng)[9-10]?？梢姡現(xiàn)LAIR序列信號(hào)的變化在一定程度上反映出缺血部位腦水腫病理改變類型，而通過這一理論可以實(shí)現(xiàn)DWIFLAIR不匹配性指導(dǎo)溶栓時(shí)間窗選擇評(píng)價(jià)體系的建立。這一研究結(jié)果也得到了相近研究的佐證，周佳等[20]研究了105例溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者的發(fā)病時(shí)間及FLAIR信號(hào)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后0～3 h、0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為67%、40.9%;77.9%、76.9%;52.8%、75%;87%、43.5%，并且0～4.5 h組與4.5～6 h FLAIR陰性組溶栓后血管再通率顯著高于4.5～6 h FLAIR陽性組（P＜0.05），其指出，DWI-FLAIR不匹配能作為客觀影像標(biāo)志，指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不明確患者溶栓決策的判定。

綜上所述，卒中后靜脈溶栓治療可引起腦出血并發(fā)癥，腦出血并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)即血腦屏障損傷，發(fā)病時(shí)間增加可加劇血腦屏障損傷程度，這是發(fā)病時(shí)間不明確患者慎用溶栓方案治療的主要因素。通過DWIFLAIR不匹配，對(duì)指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不明確患者溶栓治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值，可以較大程度提高臨床對(duì)于缺血性腦卒中患者溶栓治療時(shí)間及方案選擇的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5～6.0 h內(nèi)FLAIR陰性患者，仍可進(jìn)行溶栓治療，提高患者生存率，并改善患者預(yù)后結(jié)局，可作為一項(xiàng)客觀的影像學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)不明確發(fā)病時(shí)間患者溶栓決策的判定。