不同內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸息肉（5～10 mm）的效果比較

眭禮平，束瑜

1.丹陽市婦幼保健院消化科，江蘇丹陽 212300；2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

結(jié)直腸息肉屬于消化內(nèi)科常見疾病，屬于結(jié)直腸癌的癌前病變，腸癌患者群體中約60%～80%經(jīng)腸息肉進展而來[1-2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及普及應用，結(jié)直腸息肉檢出率不斷提高，而通過及時手術(shù)切除息肉，則可降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風險，但如息肉切除不完全，仍然存在較高的癌變風險，故在進行結(jié)直腸息肉治療中應該盡可能做到息肉的完整切除[3]。目前臨床治療結(jié)直腸息肉的方法較多，最新歐洲胃腸鏡學會（ESGE）指南中指出，對1～9 mm的結(jié)直腸息肉，采用內(nèi)鏡下套圈器冷切除術(shù)治療有較好效果，術(shù)后并發(fā)癥低[4]。另有研究指出，6～9 mm息肉進展為癌的風險較高，故應該強化內(nèi)鏡治療[5]。為進一步驗證內(nèi)鏡下圈套器冷切除治療結(jié)直腸息肉的價值，該次研究以該院2018年10月—2020年9月收治的直徑5～10 mm的結(jié)直腸息肉患者120例為研究對象，就該方法與采用高頻電刀熱切除治療的效果進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的直徑5～10 mm的結(jié)直腸息肉患者120例為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲范圍內(nèi)，男女不限；②均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為結(jié)直腸息肉，直徑5～10 mm；③單發(fā)或多發(fā)不限，但如為多發(fā)，研究息肉僅取肛側(cè)最近、直徑符合要求且最先治療者；④臨床資料完整，已簽署同意書。排除標準：①腸梗阻或有家族息肉史或其他腸道疾病者；②6個月內(nèi)發(fā)生心腦血管意外者；③近期服用抗凝藥物或凝血功能異常者；④息肉直徑不滿足要求者；⑤結(jié)直腸癌者；⑥特殊生理時期者；⑦腸道準備工作不佳，腸道準備量表（BBPS）＜6分者。按照隨機數(shù)表法將其分為對照組與研究組，各60例。對照組中男29例，女31例；年齡38～74歲，平均（52.28±7.15）歲；BMI（22.68±2.10）kg/m2；BBPS評 分（7.91±1.52）分；息肉直徑5～10 mm，平均（7.95±1.01）mm；病理類型包括增生性息肉12例，腺瘤38例，無蒂鋸齒狀腺瘤10例。研究組男33例，女27例；年齡41～72歲，平 均（53.18±7.42）歲；BMI（22.95±2.24）kg/m2；BBPS評分（8.10±1.54）分；息肉直徑5～10 mm，平均（7.87±1.12）mm；病理類型包括增生性息肉11例，腺瘤39例，無蒂鋸齒狀腺瘤10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)進行腸道準備，術(shù)前2 d進少渣食物，術(shù)前1 d使用營養(yǎng)粉代餐，并在術(shù)日前1 d晚口服2 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（國藥準字H20020031，規(guī)格：500 mL），在術(shù)日上午繼續(xù)服用2 L，并配合服用二甲硅油（國藥準字H51023869，規(guī)格：50 mg）袪泡袪黏液。在手術(shù)切除息肉前，均先在息肉黏膜下注射亞甲藍（國藥準字H32024827）生理鹽水混合液，在息肉側(cè)緣能夠清晰可見，息肉抬舉實驗結(jié)果為陽性后，則可進行切除。對照組采用高頻電刀熱切除治療，高頻電刀功率設置為35 W，先采用圈套器套取息肉后，緩慢收緊圈套器，采用高頻電刀切除。研究組采用內(nèi)鏡下圈套器冷切除治療，在采用冷圈套器套取息肉后，緩慢收緊圈套器，直到機械性勒除組織即可。術(shù)中仔細觀察切除部位邊緣，判斷是否完整性切除。

1.3 觀察指標

①完整切除率，對病理標本切緣和底部組織觀察，評估息肉完整切除情況。②手術(shù)相關指標，設定為整塊切除率（內(nèi)鏡直視下切除整塊息肉率）、切除時間（從注射亞甲基美蘭到收集標本所花費的時間）、息肉回收率。③手術(shù)不良事件，分別從術(shù)中、術(shù)后2周內(nèi)兩個階段進行評價。常見包括穿孔、出血。其中無法自凝，需要內(nèi)鏡下采取止血措施則判定為出血。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉完整切除率比較

研究組息肉完整切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者息肉完整切除率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關指標比較

兩組整塊切除率、切除時間、息肉回收率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關指標比較

2.3 兩組手術(shù)不良事件比較

術(shù)中兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后2周研究組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)不良事件比較[n（%）]

3 討論

近年來結(jié)直腸癌的發(fā)生率不斷上升，并在全球范圍內(nèi)發(fā)病率已經(jīng)至第3位，病死率高，給人類的健康帶來了嚴重威脅。臨床、病理以及流行病學研究表明，結(jié)直腸息肉有著較高的癌變風險，其中腺瘤性息肉的癌變率約1.5%～9.4%[6-7]。為了實現(xiàn)對結(jié)直腸癌的有效預防，積極進行結(jié)直腸息肉的診斷與治療很有必要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸息肉的檢出率已經(jīng)有顯著的提升，而內(nèi)鏡下切除息肉也逐漸替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療，內(nèi)鏡下圈套器冷切除、高頻電刀熱切除術(shù)、黏膜剝離術(shù)等均已經(jīng)在臨床中得到廣泛應用[8-9]。相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，內(nèi)鏡下切除治療對患者的損傷小，患者預后良好，恢復迅速，安全性高[10]。為進一步探討不同術(shù)式治療結(jié)直腸息肉的效果差異，該次研究就高頻電刀熱切除治療與內(nèi)鏡下圈套器冷切除治療5～10 mm結(jié)直腸息肉的效果進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下圈套器冷切除治療完全切除率更高，安全可靠，且遲發(fā)性出血、穿孔等的發(fā)生風險更低，故推薦對直徑較小息肉者首選內(nèi)鏡下圈套器冷切除治療。

該次研究中，研究組對結(jié)直腸無蒂息肉的完整切除率為96.67%，高于對照組86.67%（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下圈套器冷切除完整切除息肉的效果更好。原因在于：①通過黏膜下注射亞甲基美蘭生理鹽水，能實現(xiàn)對息肉與更大范圍黏膜、黏膜下層、肌層的分離，可擴大切除的范圍[11]；②通過抬舉病變，也能夠便于套圈器套取息肉，避免了機械勒除時冷圈套導致的缺損處凸起殘留的問題；③注射染色注射液也能夠凸顯病灶與正常組織的邊界，可進一步提高完整切除率；④術(shù)中出血少，輸液清洗，可對殘留組織及時再次切除，故可保證完整切除率[12-13]。談濤等[14]研究中，C組在采用圈套器冷切除治療后，對亞蒂、有蒂息肉的治愈率為97.3%，高于高頻電刀熱切除A組的69.2%（P＜0.05），也驗證了內(nèi)鏡下圈套器冷切除結(jié)直腸息肉的價值。而研究組整塊切除率、息肉切除時間、息肉回收率分別為98.33%、（3.39±1.38）min、93.33%，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），則說明該方法切除結(jié)直腸息肉的效率較好，回收率高。

在術(shù)中出血以及穿孔上，研究組術(shù)中手術(shù)不良事件發(fā)生率為3.33%，與對照組6.67%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示內(nèi)鏡下圈套器冷切除不會導致出血、穿孔發(fā)生率的明顯增加。原因在于，雖然內(nèi)鏡下圈套器冷切除未采用電凝止血，但注入溶液可對黏膜下血管產(chǎn)生填塞效應，也可增加黏膜組織間隙的液體量，進而能發(fā)揮出壓迫止血的作用[15]。為進一步減少術(shù)中出血的風險，考慮可通過注射明膠、羥乙基淀粉等的方式，提高液體的黏度，并可配合低濃度腎上腺素促進血管收縮，以進一步提高止血效果，但具體仍有待進一步研究。另外，醫(yī)務人員也應熟練操作，在進行圈套操作的過程中需要松弛有度，因為過快操作由于機械性切割可能增加出血風險，過慢則可能發(fā)生穿孔，同時醫(yī)護人員也需要默契配合，控制手術(shù)的時間，減少對腸壁的刺激。而在術(shù)后不良事件上，研究組術(shù)后2周不良事件發(fā)生率為0.00%，低于對照組10.00%（P＜0.05），提示研究組遲發(fā)性出血、穿孔等的風險更低。目前較多研究指出，電凝是造成遲發(fā)性出血、穿孔等的高危風險因素，這是因為在電凝過深、灼燒時間過長的情況下，將導致黏膜下血管、組織的大幅度損傷，而切除傷口屬于燒灼傷，細胞組織變性、壞死，故存在傷口擴大的風險，所以容易演變成為遲發(fā)性出血、穿孔[16]。而采用冷圈套器切除則屬于機械性損傷，僅損傷了傷口臨近的少部分細胞，對遠部細胞無損傷，有利于傷口的愈合，也減少了術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的風險[17]。謝嬌等[18]研究中，觀察組在采用內(nèi)鏡下冷圈套黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉后，術(shù)后2周未發(fā)生出血、穿孔，而采用熱圈套切除黏膜組術(shù)后發(fā)生出血5例、穿孔2例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也佐證了冷圈套黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉遲發(fā)性并發(fā)癥少的結(jié)論。但為了進一步改善患者預后，術(shù)后也需要強化飲食管理，避免過早飲食，防止由于腸蠕動加快而導致出血風險增加，還需密切觀察患者是否伴有腹痛、便血等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時止血、臥床休息，必要時需要及時內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)，保障患者安全。

綜上所述，對5～10 mm結(jié)直腸息肉患者采用內(nèi)鏡下冷圈套器切除治療效果理想，完全切除術(shù)率高，術(shù)中出血風險小，術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性與有效性均較高，值得推廣應用。