髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同入路腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果比較

鄒夏禹，陳海銘，羅兢聰，陳梓文

佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法，可緩解其疼痛，并且將膝關(guān)節(jié)畸形糾正[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果和骨科醫(yī)生手術(shù)療效存在關(guān)系，并且和患者訓(xùn)練程度存在關(guān)系[2]。然而患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，從而影響病情恢復(fù)。腰方肌阻滯為軀干神經(jīng)阻滯方法，目前在髖關(guān)節(jié)置管術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)以及腹部手術(shù)中應(yīng)用，和傳統(tǒng)技術(shù)相比，此方法在椎旁間隙進行藥液擴散，對腹壁神經(jīng)以及內(nèi)臟神經(jīng)傳入通路進行阻滯，其鎮(zhèn)痛效果確切，將鎮(zhèn)痛時間延長[3-4]。腰方肌阻滯在操作過程中并無針尖落空感，為此通常采用超聲引導(dǎo)配合應(yīng)用，從而正確定位，減少創(chuàng)傷。腰方肌在腹后壁位置，臨床按照腰方肌阻滯不同入路將其分為后路、外側(cè)路和前路。該次研究探究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同入路腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果，方便抽取2018年1月—2020年12月期間收治的200例患者進行分組研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的200例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機數(shù)表法進行分組，分為50例外側(cè)組，50例后路組，50例前路組以及50例對照組。外側(cè)組男女比例為7∶3；年齡50～80歲，平均（62.6±2.3）歲。后路組男女比例為8:2；年齡51～81歲，平均（63.5±2.7）歲。前路組男女比例為6∶4；年齡49～79歲，平均（60.2±2.0）歲。對照組男女比例為5∶5；年齡52～79歲，平均（60.9±2.4）歲。4組患者各項基線資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有清晰的意識，可配合研究；患者通過CT或者X線確診；患者ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）評估分級為Ⅰ～Ⅱ級[5]；患者及其家屬對該次研究知情簽署同意書；患者具有完整的病歷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥以及肝腎功能不全者；患有骨質(zhì)疏松癥者；患有其他髖關(guān)節(jié)功能障礙者；認知功能異常以及依從性較差者；藥物過敏者[6-7]。

1.3 方法

4組患者入組時，醫(yī)務(wù)人員需要監(jiān)測其術(shù)前常規(guī)體征，開放患者靜脈通路，進行全麻后予以手術(shù)，依據(jù)分組將患者劃分為外側(cè)組、后路組和前路組患者，依據(jù)分組情況進行鎮(zhèn)痛，以上3組患者經(jīng)過超聲引導(dǎo)進行腰方肌阻滯，3組患者均注射20 mL 0.35%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20060137）。外側(cè)組患者選擇仰臥位，在肋下PETIT三角位置放置超聲探頭，進針位置自腹側(cè)向背側(cè)，選擇平面進針，通過超聲引導(dǎo)針尖直至腰方肌前外側(cè)，將0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL注入，采用超聲予以觀察，腰方肌通過藥液進行擠壓，直至內(nèi)側(cè)。后路組患者進行仰臥位以及側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下針尖到達腰方肌和豎脊肌之間的間隙后注入0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL，腰方肌筋膜和肌肉會出現(xiàn)局麻藥低回聲現(xiàn)象。前路組患者進行側(cè)臥位，進針方向為背側(cè)探頭平面內(nèi)，直至前中方位置，穿過腰方肌直至腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙，將0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL注入。對照組患者并未實施腰方肌阻滯。完成手術(shù)后4組患者均選擇舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，用量100 mL，并未進行背景輸注，藥物用量3 mL，時間10 min，最大量12 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

比較4組患者T0（手術(shù)即刻）、T1（術(shù)后12 h）、T2（術(shù)后24 h）、T3（術(shù)后48 h）靜態(tài)VAS評分以及4組患者T2和T3動態(tài)VAS評分。VAS評估選擇0～10 cm刻度尺，輕度疼痛為1～4 cm，中度疼痛為5～6 cm，嚴(yán)重疼痛為7～9 cm，劇烈疼痛為10 cm，患者依據(jù)自身疼痛情況在量尺標(biāo)出[8-9]。

通過Harris量表評估4組患者T2和T3髖關(guān)節(jié)最大屈曲以及外展活動度，分?jǐn)?shù)和評估指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)性[5]。

比較4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，即頭暈嘔吐、皮膚瘙癢以及呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表示方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者VAS評分對比

因為麻醉作用，患者在T0時并未清醒，因此并無VAS評分，外側(cè)組、后路組和前路組T2、T3時VAS靜態(tài)評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；外側(cè)組、后路組和前路組在T1和T3時靜態(tài)VAS分?jǐn)?shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；后路組以及前路組在T2時評分低于外側(cè)組，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。外側(cè)組、后路組和前路組T2和T3動態(tài)評分和對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組患者動態(tài)評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 4組患者靜態(tài)及動態(tài)VAS評分對比[（±s），分]

表1 4組患者靜態(tài)及動態(tài)VAS評分對比[（±s），分]

注：a與靜態(tài)對照組比較，P＜0.05；b與動態(tài)對照組比較，P＜0.05；c與外側(cè)組T2時靜態(tài)評分比較，P＜0.05

?

2.2 4組患者髖關(guān)節(jié)活動度對比

外側(cè)組、后路組和前路組患者在T2和T3時最大屈曲度以及外展活動度均高于對照組，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時最大屈曲度以及外展活動度依次為前路組、后路組以及外側(cè)路組。見表2。

表2 4組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度對比[（±s），°]

表2 4組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度對比[（±s），°]

注：a與對照組比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

?

2.3 4組患者不良反應(yīng)對比

外側(cè)組、后路組、前路組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4%、4%、4%、16%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的完善發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為一種有效的治療方法，可對出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)破壞X線征象并且伴隨關(guān)節(jié)疼痛以及僵直的髖關(guān)節(jié)疾病進行有效治療。手術(shù)成功主要組成包含術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好可改善患者術(shù)后疼痛，并且可將并發(fā)癥發(fā)生率降低，有助于患者轉(zhuǎn)歸，通常情況下臨床均選擇外周神經(jīng)阻滯、靜脈質(zhì)控鎮(zhèn)痛以及硬膜外自控鎮(zhèn)痛等方式，以上方法各自具有優(yōu)劣，靜脈鎮(zhèn)痛對于運動性疼痛而言并無顯著效果，并且患者應(yīng)用后容易產(chǎn)生皮膚瘙癢以及惡心嘔吐；硬膜外鎮(zhèn)痛對患者活動予以限制，同時增加了靜脈血栓的發(fā)生率[10-12]。腰方肌阻滯為一種新興的軀干外周神經(jīng)阻滯麻醉方法，臨床廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、髖部復(fù)合麻醉以及腹部手術(shù)中，可對體表疼痛以及內(nèi)臟疼痛進行阻斷，其應(yīng)用效果顯著。

有學(xué)者對50例進行直腸癌根治術(shù)患者進行分析可知，觀察組進行腰方肌阻滯后顯著減少丙泊酚的藥物用量，并延長了鎮(zhèn)痛時間，同時舒芬太尼在0～12 h以及12～24 h的用藥顯著降低，和對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后6 h和手術(shù)后12 h的VAS分?jǐn)?shù)降低顯著[13-14]。對其進行分析認為，腰方肌阻滯在應(yīng)用過程中使得麻醉藥物經(jīng)過胸腰筋膜直至胸腰椎旁間隙進行擴散，存在廣泛的阻滯范圍，因此延長了藥物持續(xù)時間，并且腰方肌阻滯后其淋巴細胞水平提升，說明腰方肌阻滯能夠緩解手術(shù)應(yīng)激，抑制患者T細胞淋巴的效果[15]。

該次研究抽取200例患者分為4組進行研究，研究結(jié)果顯示：①外側(cè)組、后路組和前路組T1、T2以及T3時VAS評分低于對照組；后路組以及前路組在T2時評分低于外側(cè)組（P＜0.05）；外側(cè)組、后路組和前路組T2和T3動態(tài)評分低于對照組（P＜0.05）；外側(cè)組、后路組和前路組在T1和T3時靜態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；②外側(cè)組、后路組和前路組患者在T2和T3時最大屈曲度以及外展活動度顯著提升，優(yōu)于對照組（P＜0.05），最大屈曲度以及外展活動度順序前路組、后路組以及外側(cè)路組；③外側(cè)組、后路組、前路組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4%、4%、4%，低于對照組（P＜0.05）。臨床研究中抽取100例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行對比分析，將其分為實驗組以及對照組，兩組靜態(tài)VAS評分分別為（2.1±0.9）分、（4.4±1.1）分，動態(tài)VAS評分分別為（2.3±1.2）分、（4.6±1.4）分，采用腰方肌阻滯的實驗組其術(shù)后靜態(tài)及動態(tài)疼痛分?jǐn)?shù)均顯著降低，由此表示腰方肌阻滯可有效抑制術(shù)后早期疼痛以及痛覺敏感化問題，同時在胸腰筋膜處采用腰方肌阻滯藥物，吸收時間過長將鎮(zhèn)痛時間延長[16]。有學(xué)者對50例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行分組研究，觀察組采用腰方肌阻滯VAS評分為（2.3±0.8）分，低于對照組VAS評分（4.3±0.9）分（P＜0.05），和該次研究結(jié)果存在一致性[17]。

腰方肌阻滯所用藥物可在椎旁間隙予以擴散，并且腰大肌位置具有豐富的神經(jīng)，因此在臨床應(yīng)用后會出現(xiàn)顯著的阻滯療效，并且因為筋膜使得藥物吸收緩慢，將藥物作用時間延長。對于不同入路方式進行分析可知，選擇前路腰方肌阻滯患者的髖關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于其他兩組，前路腰方肌阻滯可對腰方肌和腰大肌位置進行藥物注射，藥物擴散位置至胸腰筋膜外側(cè)弓韌帶以及胸中筋膜后方，下方擴散位置為胸椎旁間，此處存在腰叢神經(jīng)叢，因此對于下腹部和下肢外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果良好。

綜上所述，腰方肌阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且綜合分析不同入路對于患者術(shù)后影響可知，前路方式有利于患者髖關(guān)節(jié)活動，因此可將其在臨床中推廣使用。