嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)不僅有過(guò)敏性休克

●上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科主任醫(yī)師

中國(guó)《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》定義嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)為：機(jī)體在接觸過(guò)敏原后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或/和循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，大部分情況下會(huì)出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀。兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在臨床中很常見(jiàn)，涉及消化道、呼吸道、皮膚黏膜、耳鼻咽喉等多個(gè)系統(tǒng)。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，不要只想到過(guò)敏性休克

1.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)≠過(guò)敏性休克。前者包含后者，后者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了循環(huán)系統(tǒng)異常。而一旦累及循環(huán)系統(tǒng)再處理可能會(huì)耽擱搶救時(shí)機(jī)。為了提高搶救的時(shí)效性，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的概念，較過(guò)敏性休克搶救關(guān)口提前，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和處理。

2.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)展迅速。接觸過(guò)敏原后，過(guò)敏反應(yīng)通常在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。食物過(guò)敏，多在半小時(shí)內(nèi)發(fā)生；注射藥物或昆蟲(chóng)叮咬引起的的過(guò)敏反應(yīng)則更快（病例的中位數(shù)分別為5、15 分鐘）。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括食物攝入、藥物應(yīng)用、戶外活動(dòng)、昆蟲(chóng)叮咬等，對(duì)早期識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)尤其重要。

3.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)會(huì)累及多個(gè)系統(tǒng)器官。皮膚是最易受影響的器官，可表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、皮膚發(fā)紅等；其次是心血管系統(tǒng)癥狀，如低血壓、頭暈、暈厥、多汗等癥狀；氣道癥狀，如呼吸困難、氣喘、上氣道血管性水腫、鼻炎等。此外，還可能有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，以及頭痛、胸骨后痛、驚厥等表現(xiàn)。兒童的皮膚表現(xiàn)較成人少見(jiàn)。

一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該考慮嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能，需要緊急處理。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷

當(dāng)癥狀滿足以下3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的任意一個(gè)時(shí)，極可能發(fā)生了急性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

1.疾病呈急性發(fā)作（幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)），有皮膚和/或黏膜系統(tǒng)癥狀，如皮疹、瘙癢或潮紅、唇舌紅腫和/或麻木等，及以下任一系統(tǒng)癥狀：

A.呼吸系統(tǒng)癥狀，如音啞、胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等；

B.血壓下降，或其相關(guān)的終末器官功能障礙，如麻木、肌張力減退、暈厥、大小便失禁等。

2.患者接觸可疑過(guò)敏原后幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)有下述2 項(xiàng)及以上的癥狀快速發(fā)作：

A.皮膚黏膜組織癥狀，如各種皮疹、瘙癢或潮紅、唇舌紅腫和/或麻木等;

B.呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等；

C.血壓下降或終末器官功能受累，如肌張力減退、暈厥、大小便失禁等；

D.持續(xù)的胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等。

3.患者接觸已知過(guò)敏原后，幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓下降。

A.嬰兒與兒童：收縮壓低于相應(yīng)年齡的正常值。＜1 歲，收縮壓＜70；1～10 歲，收縮壓＜（70+2×年齡）；11～17歲，收縮壓＜90毫米汞柱，或比基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%；

B.成人：收縮壓＜90毫米汞柱，或比基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%。

嚴(yán)重程度的判斷

I 級(jí)：只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定。

II 級(jí)：出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀或血壓下降。

III 級(jí)：出現(xiàn)以下任一癥狀：神志不清、嗜睡、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的支氣管痙攣和/或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降（收縮壓＜80 毫米汞柱或比基礎(chǔ)值下降＞40%）。

IV級(jí)：發(fā)生心跳和/或呼吸驟停。

發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者需要立即評(píng)估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境，及時(shí)進(jìn)行救治。死亡原因大多是上下氣道和/或心血管受累，必須重點(diǎn)加強(qiáng)這些臨床表現(xiàn)的管理。肌注腎上腺素，是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一線治療的首選；氧療，是僅次于腎上腺素的第二位重要的處理手段。一旦呼吸停止、心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。