1例肺毛霉菌病病例的診療報告

柳華江，徐秀珍

（四川省自貢市富順縣人民醫(yī)院1 呼吸科 2 藥劑科，四川 自貢 643200）

肺毛霉菌病（Pulmonary mucormycosis）是一種由毛霉菌目毛霉科真菌引起的罕見但致命的機會性真菌感染性疾病[1]。Roden 等[2]的報道指出，該病的發(fā)病率占毛霉菌病發(fā)病率的24%。使用兩性霉素B 對該病患者進行治療可有效地控制其病情。該病的確診難度較大，易發(fā)生誤診，延誤患者接受治療的時間，降低其總體的生存率。而且，該病患者的預(yù)后極差，其臨床病死率較高。Iee 等[3]的報道顯示，肺毛霉菌病患者總體的生存率僅為44%。因此，及早對該病患者的病情進行準確的診斷，及時對其進行有效的治療是提高其生存率的關(guān)鍵。本文對我院收治的1 例肺毛霉菌病患者的臨床診療經(jīng)過報告如下。

1 病例資料

患者周某，男，34 歲，未婚，因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常2 年、伴氣促1 年、進行血液透析治療2 月+”，于2019 年1 月4日來我院就診。該患者的現(xiàn)病史：2 年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，1年前出現(xiàn)氣促，并于2018 年7 月3 日在我院接受左側(cè)上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，于2018 年10 月下旬開始進行維持性血液透析治療。該患者的既往史：既往身體狀況一般，在16 歲時被診斷患有糖尿病，目前使用門冬胰島素（自行注射，每日注射3 次，每次注射30 IU）進行治療，但平素的血糖控制效果不佳，并反復(fù)發(fā)生低血糖（具體情況不詳）。在該患者入院后，對其病情進行診斷后發(fā)現(xiàn)，其患有慢性腎衰竭（尿毒癥期）、慢性腎臟病貧血、腎性骨病、2 型糖尿病、糖尿病腎病及腎性高血壓。對該患者進行查體及實驗室檢查的結(jié)果：T：36.4℃，P：85 次/min，R：20 次/min，BP：140/75 mmhg，稍感乏力。該患者神清語利，呈慢性病容、貧血貌，其頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征呈陰性。其雙肺的呼吸音清，雙肺未聞及明顯的干濕性啰音。其心界擴大，心律整齊，心尖區(qū)收縮期有雜音。其腹部柔軟、無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。其雙下肢無明顯的水腫，左側(cè)的內(nèi)瘺尚可，可捫及血管震顫，并可聞及血管雜音。其雙側(cè)肢體的病理征均呈陰性。

2 診療方法

該患者于2019 年1 月26 日住院。在該患者住院后，對其進行生化檢查的結(jié)果顯示：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶：62.00 U/L（↑），血尿素氮：15.61 mol/L，血肌酐：857.20 μmol/L，葡萄糖：7.39 mnol/L，血清總膽固醇：3.34 mmol/L，血氯：98.00 mol/L，血磷：1.88 mol/L。在2 月21 日，對該患者進行氣管鏡檢查的結(jié)果顯示，其氣管及雙側(cè)支氣管的黏膜呈彌漫性腫脹，存在黃白色的膿性分泌物，其雙側(cè)支氣管的基底段有黑色的痰栓形成，用活檢鉗將其右側(cè)支氣管基底段的痰栓取出后進行病理檢查，初步考慮其可能存在真菌感染。

在該患者住院期間，對其進行血液透析治療后，其出現(xiàn)低熱（體溫為37.9℃），并伴有咳嗽、咯白色黏痰（痰量不多、咯痰困難）、四肢乏力、活動后稍氣促、納差等癥狀。使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（靜脈滴注，4.5 g/ 次，每8 h用藥1 次）對其進行抗感染治療，使用氨溴素（靜脈滴注，30 mg/ 次，1 次/d）對其進行祛痰治療，并繼續(xù)對其進行血液透析治療。在此期間，患者仍反復(fù)發(fā)熱（最高體溫為38℃）。在2 月17 日，我院加用左氧氟沙星（靜脈滴注，0.4 g/ 次，1 次/d）對該患者進行抗感染治療。在2 月23 日，我院聯(lián)合藥劑科對該患者進行會診后，采用兩性霉素B 對其進行霧化吸入治療（5 mg/ 次，2 次/d）。同時對其進行氣管鏡復(fù)查，結(jié)果顯示，其雙側(cè)氣管的黏膜呈彌漫性腫脹，并存在黃白色膿性分泌物，觸之易出血，部分腫脹部位可見明顯的壞死病灶。其肺部左下葉基底段的開口處可見較多的黑色痰栓（見圖1）。對該患者進行氣管鏡下病理活檢的結(jié)果提示存在毛霉菌感染。

圖1 對該患者進行支氣管鏡復(fù)查的結(jié)果

在3 月14 日、3 月20 日、4 月1 日及4 月8 日，對該患者左舌葉、左肺下葉背段的黑色真菌栓及白色分泌物進行反復(fù)的清理，并使用10 mg 兩性霉素B 與20 ml 葡萄糖溶液的混合液分別灌注其雙肺的多葉段。在3 月29 日，對該患者進行胸部CT 復(fù)查的結(jié)果顯示，其雙肺的感染病灶較2 月18日明顯減少，其右肺尖段有1.5 cm 的結(jié)節(jié)影，其右肺上葉有條索影。在4 月8 日，對該患者進行氣管鏡檢查的結(jié)果可見，其雙側(cè)支氣管管腔的黏膜光滑，未見分泌物及黑色痰栓。

3 討論

肺毛霉菌屬于毛霉目毛霉科真菌屬接合綱（zygomycotina），故肺毛霉菌病也叫肺接合菌病。肺毛霉菌病是由毛霉菌目的根霉菌屬、毛霉菌屬等引起的急性化膿性疾病。一般情況下，根霉好侵犯人體的鼻部和鼻竇部，毛霉好侵犯人體的下呼吸道。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及氣急等，無特征性的臨床表現(xiàn)。在診斷該病時，僅咯血、胸痛等臨床表現(xiàn)具有較強的特異性。在對該病患者進行影像學檢查時，其病情易被誤診為支氣管肺炎。但隨著該病患者病情的進展，其肺部可迅速呈現(xiàn)大片的實變陰影，并可形成空洞。患者若存在較大的肺血管栓塞，可清晰地看見其肺血管栓塞底部、貼近胸膜處的楔形陰影?；颊叩倪@一影像學特征可為臨床上診斷其病情提供參考依據(jù)。對該病患者進行呼吸道常規(guī)檢査可為臨床上診斷其病情提供一定的參考。對其肺部病灶的活檢標本進行鏡檢和真菌培養(yǎng)可確診其病情[4]。

采用兩性霉素B 治療肺毛霉菌病可取得確切的療效。將兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)用對該病患者進行治療可提高其療效。有文獻指出，使用泊沙康唑治療肺毛霉菌病可取得一定的療效。對于使用兩性霉素B 進行治療后無效或無法耐受該藥的患者，可考慮使用泊沙康唑?qū)ζ溥M行替代治療。泊沙康唑的建議使用劑量為每次服200 mg，每8 h 服1 次。

患者合并有糖尿病酸中毒、中性粒細胞減少癥是導(dǎo)致其發(fā)生肺毛霉菌病的重要危險因素。因此，迅速控制患者的相關(guān)基礎(chǔ)疾病對于改善其預(yù)后具有重要的意義。對于發(fā)生肺部局限性病變的患者，可在其身體允許的情況下采用外科手術(shù)對其進行治療。中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院呼吸和重癥醫(yī)學科曾使用兩性霉素B 對1 例肺毛霉菌病患者進行治療。治療的方案為：首次使用4 ml 濃度為0.25 mg/ml 的兩性霉素B 對患者進行霧化吸入治療，然后按照每日15 ml（濃度為0.3 mg/ml）的劑量用兩性霉素B 對其進行有規(guī)律的霧化吸入治療，分3 次用完。治療1 周后，患者咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕。繼續(xù)使用兩性霉素B 對患者進行霧化吸入治療，連續(xù)治療半年后，對其進行胸部CT 復(fù)查的結(jié)果顯示，其左肺上葉尖的后段有少許間質(zhì)性炎癥病灶，炎癥病灶周圍有少許纖維增殖灶。

華西醫(yī)院總結(jié)了使用兩性霉素B 對12 例肺毛霉菌病患者進行治療的體會（其中，有2 例患者出現(xiàn)腎功能異常的現(xiàn)象，換用泊沙康唑進行治療。有1 例患者因發(fā)生嚴重的腎功能損害而放棄治療），療程為2 周至半年。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈使用兩性霉素B 治療肺毛霉菌病的用藥量較大、費用較高、患者發(fā)生腎功能損害的程度較嚴重。采用霧化吸入的方式使用該藥治療肺毛霉菌病的用藥量少，但療程長達半年[5-6]。在本次研究中，我院采用兩性霉素B 對1 例肺毛霉菌病患者進行霧化吸入治療1 周后，對其進行鏡下活檢的結(jié)果顯示，其氣管段發(fā)生感染的程度減輕，其氣管內(nèi)的分泌物減少，但其呼吸道遠端的管腔內(nèi)仍存在大量的痰栓及分泌物。在使用10 mg 的兩性霉素B 脂質(zhì)體和20 ml的葡萄糖注射液對其進行4 次局部灌注治療后，其臨床癥狀得到緩解。在對該患者進行第一次氣管鏡檢查時，從其氣管右側(cè)的中間段清理出全部的黑色痰栓后，其局部感染的癥狀明顯緩解。在對該患者進行第二次局部灌注治療后，其肺部前左側(cè)基底段的痰栓松動，并被清理，其雙側(cè)肺部局部感染的癥狀均得到緩解。

綜上所述，經(jīng)氣管鏡對肺毛霉菌病患者進行治療的關(guān)鍵是清理其呼吸道內(nèi)的痰栓，減少其體內(nèi)霉菌的數(shù)量，減輕其氣道梗阻的癥狀。采用兩性霉素B 脂質(zhì)體對該病患者進行局部灌注治療可取得極佳的療效，且用藥量較少，療程較短，不易引發(fā)用藥不良反應(yīng)。