地佐辛超前鎮(zhèn)痛對隱匿性陰莖矯治術(shù)患兒蘇醒期譫妄的臨床觀察

孫盈盈，蔡玉柱，張伶俐，陸偉帆，王 曼

（安徽省兒童醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230051）

蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED）是小兒全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，男性患兒發(fā)生率更高，其發(fā)生機制仍不清楚，最常見的誘因包括術(shù)前焦慮、吸入麻醉藥、疼痛［1］，術(shù)后留置導(dǎo)尿管等不良刺激亦會增加ED 的發(fā)生率［1-2］。ED 不僅令患兒不適，也令護理人員和家長對麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量感到不滿。嚴(yán)重者造成意外傷害，延長住院時間，部分患兒出現(xiàn)新的適應(yīng)不良行為［1］，有必要采取預(yù)防和治療措施。超前鎮(zhèn)痛是近年來廣泛開展于臨床的一種新型鎮(zhèn)痛模式，即在傷害性刺激作用開始前采用預(yù)防性措施，減少有害刺激所致的中樞和外周敏感化，旨在降低術(shù)后痛感及鎮(zhèn)痛藥物的用量［3］。地佐辛是圍麻醉期常用的輔助性鎮(zhèn)痛藥［4-6］，術(shù)畢給予地佐辛能有效降低學(xué)前兒童術(shù)后ED 的發(fā)生率［7］；但地佐辛超前鎮(zhèn)痛對小兒術(shù)后ED 的影響尚不甚清楚。隱匿性陰莖矯治因陰莖神經(jīng)分布密集，對傷害刺激反應(yīng)敏感，術(shù)中及術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛［8-9］，加之術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管刺激，均是增加ED 發(fā)生的高風(fēng)險因素。本研究擬觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛對小兒隱匿性陰莖矯治術(shù)后ED 的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2020年10月在安徽省兒童醫(yī)院行隱匿性陰莖矯治術(shù)的小兒62 例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡6～10 歲；體質(zhì)量22～55 kg。麻醉均采用靜吸復(fù)合全麻（喉罩），采用隨機數(shù)字表法，分為生理鹽水對照組（C 組，n=32）和地佐辛組（D 組，n=30）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬拒絕者；②智力障礙及發(fā)育遲緩者；③有地佐辛使用禁忌癥者如消化性潰瘍病史、血小板功能異常及凝血障礙等；④合并其他重要器官疾患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

常規(guī)禁食水，無術(shù)前麻醉用藥，在病房開放外周靜脈通路。入室前，采用改良Ramsay 鎮(zhèn)靜量表（Modified Ramsay score scale，MRS）評估焦慮水平，常規(guī)監(jiān)測NIBP、HR、SPO2、PETCO2、體溫及心電圖。根據(jù)分組情況給予提前配制好的9 g/L 生理鹽水10 mL 或地佐辛溶液（揚子江藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，批號：20052121，0.1 mg/kg，9 g/L 生理鹽水稀釋至10 mL）。5 min 后開始麻醉誘導(dǎo)：靜注戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.3～0.5 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg，下頜完全松弛后置入喉罩，行壓力控制通氣，根據(jù)年齡設(shè)置呼吸參數(shù)：吸氣壓力（PIP）12～15 cmH2O，RR14～20 bpm，維持潮氣量8～10 mL/kg，PETCO230～35 mmHg。麻醉維持：吸入1.5%～2%七氟醚（氧流量2 L/min，維持患兒呼氣末七氟烷濃度于1 MAC）；靜脈泵注右美托咪定，負(fù)荷量1 μg/kg，10 min 輸完，繼之維持量每小時0.5 μg/kg；瑞芬太尼每分鐘0.25 μg/kg。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測值調(diào)整輸液量及輸液速度。術(shù)畢外科醫(yī)生行陰莖背根神經(jīng)阻滯（dorsal penile nerve block，DPNB），給予體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因復(fù)合0.25%羅哌卡因混合液0.1 mL/kg，置入年齡相應(yīng)的導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束前逐漸減淺麻醉至停藥，自主呼吸恢復(fù)良好，拔喉罩轉(zhuǎn)入PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

在入PACU 即刻（T1）、10 min（T2）、出PACU 即刻（T3）、術(shù)后1 h（T4）、6 h（T5）評測小兒蘇醒期譫妄（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED）量表［10］評分，F(xiàn)LACC 疼痛評分。留取麻醉誘導(dǎo)前30 min（T0）、T1、T4、T5外周靜脈血3 mL，離心取血清凍存，待統(tǒng)一檢測血皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、腎上腺素（Epinephrine，E）、血糖（Glucose，Glu）水平。問卷患兒父母術(shù)后48 h 新的適應(yīng)不良行為發(fā)生情況。記錄術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適（CRBD）以及惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率。PAED量表5 項總分共20 分，得分越高，蘇醒期躁動傾向性越大，總分≥10分認(rèn)為發(fā)生臨床意義的ED［11］；當(dāng)FLACC 評分≥4 分，追加鎮(zhèn)痛藥物治療，如在PACU 靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，在病房則靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，最大不超過15 mg，記錄兩組術(shù)后6 h 內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)；并記錄兩組各時間點MAP、HR。術(shù)前改良Ramsay 評分（按清醒焦慮到完全沒有反應(yīng)共分為8 個等級，記1～8 分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，當(dāng)Mauchly's 檢驗數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，采用Greenhouse-Geisser 校正，多重比較采用Bonferroni法（校正后的α'=α/比較次數(shù)）；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)前MRS 評分等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。2 組術(shù)后均無蘇醒延遲，D 組PACU 停留時間明顯短于C 組（P<0.05；表1-2）。

表1 兩組患兒一般資料Table 1 The comparison of demographic date in two groups （±s）

表1 兩組患兒一般資料Table 1 The comparison of demographic date in two groups （±s）

表2 兩組患兒術(shù)前MRS比較（等級分）Table 2 The comparison of preoperative modified Ramsay score in two groups（Grade） （n）

2.2 術(shù)中各時間點MAP、HR的比較

兩組患兒MAP 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.53，P=0.037），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T1點比較，2 組在T2點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（C 組：P<0.000 1，D 組：P=0.042 5）；與C 組相比，D 組T2點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001 2）；余無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患兒HR組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.84，P=0.032），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T1點比較，2 組在T2點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（C 組：P<0.000 1，D 組：P=0.001 8）；與C 組相比，D 組T2點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006 8）；余無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.3 不同時間點PAED、FLACC值比較

兩組患兒PAED 評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=29.18，P<0.001），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T1點比較，兩組PAED、FLACC 值在T2～T5均明顯增高（P<0.05），T2時最高；與C 組相比，D 組T2～T5點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000 2，P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1）。兩組患兒FLACC 評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.95，P<0.001），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T1點比較，兩組FLACC 值在T2～T5均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且T2 時最高；與C 組相比，D 組T2～T5點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006，P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1，表4）。

表3 兩組各時間點MAP、HR的比較Table 3 The comparison of MAP and HR at various time points between two groups （±s）

表3 兩組各時間點MAP、HR的比較Table 3 The comparison of MAP and HR at various time points between two groups （±s）

Compare with T1，1）P＜0.05，compare with group C，2）P＜0.05.MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate

2.4 不同時間點E、Cor、Glu值比較

兩組患兒E 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.45，P<0.001），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T0點比較，T1、T4、T5點2 組E 均明顯增高，T4點最高（P<0.05）；與C 組比較，D 組在T1、T4、T5點E 值較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1，P<0.000 1，P<0.000 1）。兩組Cor 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.21，P=0.009），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T0點比較，T1、T4、T5點2 組Cor 均明顯增高，T4點最高（P<0.05）；與C 組比較，D 組在T1、T4、T5點Cor 值較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1，P=0.048 2，P=0.000 7）。兩組Glu 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.78，P=0.012），兩兩比較的結(jié)果顯示：與T0點比較，T1、T4、T5點2 組Glu 值明顯增高，T4點最高（P<0.05）；與C 組比較，D 組在T1、T4、T5點Glu 值較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040 6，P=0.013 7，P=0.003 2，表5）。

表4 兩組患兒各時間點PAED、FLACC值比較Table 4 The comparison of PAED、FLACC at various time points （±s）

表4 兩組患兒各時間點PAED、FLACC值比較Table 4 The comparison of PAED、FLACC at various time points （±s）

Adjusted by greenhouse-geisser，compare with T1，1）P＜0.05，compare with group C，2）P＜0.05.PAED：pediatric anesthesia emergence delirium；FLACC：face，legs，activity，cry，consolability

表5 兩組患兒各時間點E、Cor、Glu值比較Table 5 The comparison of E、Cor、Glu at various time points between two groups （±s）

表5 兩組患兒各時間點E、Cor、Glu值比較Table 5 The comparison of E、Cor、Glu at various time points between two groups （±s）

Compare with T1，1）P＜0.05，Compare with Group C，2）P＜0.05.E：epinephrine；Cor：cortisol；Glu：glucose

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較

D 組術(shù)后ED 的發(fā)生率為16.67%，明顯低于C組的40.63%（P=0.039）；CRBD 的發(fā)生率6.67%低于C 組的28.13%（P=0.044）；D 組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)低于C 組，術(shù)后嗜睡和惡心嘔吐例數(shù)高于C 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05；表6）。

2.6 術(shù)后48 h新的適應(yīng)不良行為比較

2 組術(shù)后48 h 內(nèi)均有不同程度的新適應(yīng)不良行為出現(xiàn)，表現(xiàn)為失眠、噩夢、發(fā)脾氣、注意力缺乏、分離性焦慮等，單一表現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與C組相比，D組總的發(fā)生率較低（13.33%vs.37.50%，P=0.042），合計頻次較低（6 人次vs.16 人次，P=0.014），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表7）。

3 討論

ED 是小兒全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，盡管已有大量的臨床及基礎(chǔ)研究，其發(fā)生機制仍不十分清楚［1，12］。隱匿性陰莖是陰莖體位于會陰部深處的一種先天性外生殖器畸形，外科矯治手術(shù)時間雖短，但因陰莖體神經(jīng)豐富且反應(yīng)敏感，手術(shù)可引起劇烈的疼痛［8-9］。在小兒隱匿性陰莖矯治術(shù)中，七氟烷吸入麻醉、術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管的刺激及切口疼痛均是增加ED 發(fā)生的高危因素［1-2］。臨床研究表明圍術(shù)期給予咪達唑侖、阿片類藥物、右美托咪定等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可以明顯減少ED 的發(fā)生率［1］。地佐辛是μ 受體激動/拮抗劑、κ 受體拮抗劑，副作用小，廣泛用于臨床輔助鎮(zhèn)痛［4-6］，本研究表明地佐辛超前鎮(zhèn)痛可明顯降低小兒隱匿性陰莖矯治術(shù)后PAED及FLACC評分，降低術(shù)后ED及CRBD發(fā)生率，且可降低術(shù)后6 h 內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)水平，降低術(shù)后2 天內(nèi)的新發(fā)適應(yīng)不良行為的總發(fā)生率。

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較Table 6 The comparison of postoperative adverse reactions between two groups ［n（%）］

表7 術(shù)后48 h新的適應(yīng)不良行為比較Table 7 Compare new maladaptive behaviors within 48 h after Operation n（%）

小兒術(shù)后ED 的發(fā)生率25%～80%［12］，大部分ED 事件發(fā)生在到達PACU 后30 min 內(nèi)，ED 具有自限性特點，但有部分患兒在術(shù)后一段時間內(nèi)出現(xiàn)新的適應(yīng)不良行為，表現(xiàn)失眠、噩夢、發(fā)脾氣、注意力缺乏、分離性焦慮等［1］。本研究中雖兩組均給予右美托咪定靜脈輸注及舒芬太尼聯(lián)合DPNB鎮(zhèn)痛［1-2］，C 組術(shù)后ED 的發(fā)生率仍高達40.63%，D 組術(shù)后ED的發(fā)生率降為16.67%（P=0.039）；在T2～T5時間點，PAED 評分均明顯低于C 組（P<0.001），術(shù)后48 h內(nèi)新發(fā)適應(yīng)不良行為的總發(fā)生率明顯低于C 組（13.33%vs.37.50%，P=0.042）；說明地佐辛超前鎮(zhèn)痛可以明顯降低小兒隱匿性陰莖術(shù)后ED及后繼的新適應(yīng)不良行為的發(fā)生率。

地佐辛具有與嗎啡相同的鎮(zhèn)痛作用［13］，能有效緩解中重度手術(shù)疼痛；可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收，降低純μ 阿片受體激動劑的不良反應(yīng)［4-5］，在國內(nèi)常與阿片類藥物聯(lián)合用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［14-15］。因其消除半衰期約1.2～7.4 h［2］，故而超前鎮(zhèn)痛后我們設(shè)計只觀察術(shù)后6 小時。結(jié)果表明D組在T2～T5點FLACC 評分明顯低于C 組（P<0.001）；且D組在T1、T4、T5時間點E、Cor、Glu值明顯低于C 組（P值分別為<0.001，0.009，0.012），HR、MAP在T2點波動幅度較?。≒<0.05）；說明地佐辛超前鎮(zhèn)痛明顯降低術(shù)后6 h 內(nèi)疼痛評分，有助于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，降低疼痛引起的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)水平。

外科導(dǎo)尿患者術(shù)后CRBD 的發(fā)生率為47%～90%，CRBD 增加術(shù)后疼痛和ED［2，16-18］，右美托咪定［12，18-19］、鎮(zhèn)痛藥［17］、DPNB［19］均可明顯改善CRBD的癥狀及降低其發(fā)生率。本研究中2 組均給予DPNB 及右美托咪定的前提下，D 組CRBD 的發(fā)生率明顯低于C 組（6.67%vs.28.13%，P=0.044），與Zhang 等［2］研究結(jié)果一致，其機制可能與地佐辛拮抗κ 阿片受體作用相關(guān)。D 組術(shù)后嗜睡及惡心嘔吐例數(shù)雖高于C 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明地佐辛在降低ED 的同時，并不明顯增加惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，亦是其作為非純μ阿片受體激動劑藥理特性的體現(xiàn)［4-6］。

綜上所述，地佐辛超前鎮(zhèn)痛可明顯降低小兒隱匿性陰莖術(shù)后ED 的發(fā)生率；降低術(shù)后新發(fā)適應(yīng)性不良行為的發(fā)生率，可能與地佐辛降低術(shù)后疼痛應(yīng)激及CRBD發(fā)生率有關(guān)。