高密度高分辨標測下外科術(shù)后房性心動過速的電生理特征

李 杰，嚴鳳嬌，唐 娜，蘇 晨，江競舟，劉夢輝，何建桂，王禮春

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州，510080；2.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南郴州，423000）

心外科手術(shù)后常發(fā)生房性心動過速（房速），文獻報道發(fā)病率為10%～80%不等［1-2］。雖然消融治療是目前針對此類心律失常的主要方式，但由于潛在的心源性疾患及外科切口所致的醫(yī)源性心房基質(zhì)變化，使得房速發(fā)生機制復(fù)雜，常規(guī)標測治療的難度較大，復(fù)發(fā)率較高［3-4］。高密度、高分辨的標測有利于復(fù)雜心律失常的標測診斷［5-7］，Orion 微電極網(wǎng)藍由64 個平面微電極（0.4 mm2）構(gòu)成，與Rhyth?mia 標測系統(tǒng)（Boston Scientific，Marlborough，MA，USA）聯(lián)合，能自動快速獲得超高密度、高分辨率的三維電解剖圖。因而本研究應(yīng)用此系統(tǒng)，觀察在超高密度高分辨率視角下心臟外科術(shù)后房速的電生理及消融治療特點。

1 材料與方法

1.1 實驗對象

選自2016 年3 月至2019 年12 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院因心外科術(shù)后房速，應(yīng)用Orion 微電極網(wǎng)藍與Rhythmia 標測系統(tǒng)進行標測消融治療的全部21 例患者。其中法洛四聯(lián)癥2 例，風(fēng)濕性心瓣膜病8 例，先天性二葉主動脈瓣畸形1 例，老年性心瓣膜病1 例，房、室間隔缺損8 例，右室雙腔心1 例。本研究所有檢查均得到納入患者知情同意，并通過中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 電生理標測

術(shù)前停用抗心律失常藥至少5 個半周期（胺碘酮至少停用2 周）。手術(shù)時，局麻后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左股靜脈置入十極電極到冠狀竇作為心電及解剖參考。應(yīng)用Orion微電極網(wǎng)藍三維標測右房或左房，明確心動過速的類型或位置。標測時將消融電極放置在下腔靜脈作為單極參考，心房激動根據(jù)下列條件自動獲?。孩僦芷诘姆€(wěn)定性（±5 ms）；②冠狀竇參考電極的相對時間；③呼吸門控；④標測導(dǎo)管的穩(wěn)定性。網(wǎng)藍電極的信號濾波設(shè)置：雙極高通30 Hz，低通500 Hz；單極高通0.5 Hz，低通500 Hz。電壓置信閾值（confidence mask）設(shè)置在0.03 mV。心肌局部激動時間根據(jù)系統(tǒng)的標注軟件（Intelli?gent Annotation）自動確定。簡單地說，系統(tǒng)對單組分的雙極電位，將局部激動時間定義在最大的峰電位上，單極電圖將局部激動時間定義在最大的負向dV/dt上；對碎裂或復(fù)雜多峰電位，局部電位的標注同時參考單極電位及周圍其他點的局部激動時間［7-8］。根據(jù)標測結(jié)果，如果心動過速的全周長均被標出，且激動首尾相接，則為折返；其中當折返環(huán)局限在直徑不到2 cm 范圍之內(nèi)時，則為局灶折返，反之為大折返［9］；局灶起源則表現(xiàn)為激動由腔壁的某一點發(fā)出，向周圍擴布，整個心腔的激動時間一般小于心動過速周長。

1.3 消融與隨訪

消融采用鹽水灌注大頭（Therapy Cool Path DuoTM，St.Jude Medical，Inc，USA）功控模型下進行（30～35 W，43 ℃，17 mL/min），如為局灶性房速，則針對起源點進行消融；如為折返性房速，則先針對解剖或電生理峽部進行消融，轉(zhuǎn)律后再盡量將可能的解剖峽部進行消融阻斷，預(yù)防其他類型的心動過速發(fā)作，例如在右房游離壁有疤痕的三尖瓣峽部依賴的房撲中，在三尖瓣峽部消融后，一般在游離壁沿疤痕向下腔消融一阻滯線。消融終點為心動過速終止、消融線達到雙向阻滯，并在應(yīng)用異丙腎上腺素前后心房程序刺激均不能誘發(fā)心動過速。所有患者術(shù)后不應(yīng)用抗心律失常藥，無癥狀時常規(guī)3、6、12 月行心電圖或24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，有癥狀時隨時進行心電圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

在選取的21 例患者中，男性14 例，女性7 例，年齡（46±14）歲。從心外科手術(shù)到癥狀出現(xiàn)中位時間為84（10～468）月，其他如心外科的手術(shù)類型，心律失常病程，入院時NYHA 心功能分級，左室射血分數(shù)、左右房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑等見表1。

2.2 電生理標測結(jié)果

2.2.1 一般結(jié)果 心內(nèi)電生理檢查過程中，21 名患者共記錄到26種房速，其中有5名患者在消融過程中或消融后電刺激時轉(zhuǎn)為/誘發(fā)出另一種房速。每種房速均用Orion 網(wǎng)藍電極與Rhythmia 系統(tǒng)進行了標測，平均標測時間為（19.1±7.1）min，標測的心搏數(shù)為（2 662±1 260）次，所采取的電圖（19 495±12 798）個；心動過速的周長平均為（258±49）ms。

2.2.2 房速的類型 26 個房速中，20（76.9%）個位于右房，5（19.2%）個位于左房，1（3.8%）個為雙房大折返。如按心動過速機制分：24（92.3%）個為大折返型房速，1（3.8%）個為界嵴局灶房速（周長為400 ms，為逆鐘向三尖瓣峽部依賴性房撲消融后誘發(fā)），1（3.8%）例為左房前壁局灶折返（圖1）。在大折返房速中，單純?nèi)獍陯{部依賴的房撲8 例（其中6 例為逆時鐘）；三尖瓣峽部依賴的房撲并繞游離壁疤痕呈“8”字雙環(huán)折返4例（其中3例三尖瓣峽部依賴的房撲為逆鐘向），共同峽部位于游離壁疤痕與三尖瓣之間（圖2A）；環(huán)下腔折返2 例；單純繞右房游離壁疤痕3 例（均由上述“8”字折返消融三尖瓣峽部后轉(zhuǎn)變而成）；經(jīng)右房游離壁上下兩疤痕中間（共同峽部）突破的“8”字雙環(huán)折返1 例（圖2B）；二尖瓣峽部依賴的房速2 例（逆鐘向、順鐘向各1 例）；逆鐘向二尖瓣峽部依賴及繞房間隔疤痕“8”字折返1 例，共同峽部位于房間隔疤痕與二尖瓣環(huán)之間，消融二尖瓣峽部后變成繞間隔疤痕的折返；繞左房后壁疤痕及右肺靜脈“8”字折返1 例，共同峽部位于后壁疤痕與右肺靜脈之間；依賴左房間隔面逆鐘向三尖瓣峽部依賴的雙房大折返1 例，此時在右房間隔面可見一跨膜傳導(dǎo)的突破（圖3），另外這種跨膜突破也見于兩例游離壁疤痕相關(guān)的房速中。

表1 病人一般資料Table 1 Baseline patients characteristics （n=21）

2.2.3 “8”字雙環(huán)折返的消融過程 在24 例大折環(huán)房速中，有7例表現(xiàn)為“8”字雙環(huán)折返。其中4例三尖瓣環(huán)，1 例二尖瓣環(huán)是其折返環(huán)之一，3 例在消融三尖瓣峽部及1 例在消融二尖瓣峽時，心動過速的周長發(fā)生了延長，心房激動順序發(fā)生了改變，均變成了沿另一折返環(huán)激動的單環(huán)折返；2 例在消融共同峽部時心動過速終止（1 例為右房游離壁兩疤痕之間（圖2B），另1例為左房后壁疤痕與右肺靜脈之間）。1例繞三尖瓣及游離壁疤痕的病例在消融三尖瓣峽部時終止。

2.2.4 消融結(jié)果與隨訪 所有患者均消融終止心動過速，術(shù)中未見有任何并發(fā)癥。中位隨訪16（4，36）個月，有2 例患者復(fù)發(fā)。其中1 例為經(jīng)右房游離壁上下兩疤痕中間突破的“8”字折返患者（圖2B），當時只消融了共同峽部，將上下兩疤痕連接起來，并向下延伸至下腔，此次發(fā)作為逆鐘向的三尖瓣峽部依賴的房撲，消融阻斷三尖瓣峽部后隨診1 年未再復(fù)發(fā)。另一例為順鐘向型三尖瓣峽部依賴的房速患者，陣發(fā)發(fā)作，拒絕再次手術(shù)。

圖1 局灶折返房速Fig.1 Focal reentrant atrial tachycardia

圖2 雙環(huán)“8“字折返Fig.2 Dual-loop reentrant circuits configurating“figure-of-eight”

3 討論

由于基礎(chǔ)心源性疾病與手術(shù)切口損傷對心房基質(zhì)的共同影響，心外科手術(shù)后的房性心動過速常表現(xiàn)復(fù)雜。常規(guī)標測方法在明確心動過速的類型或折返徑路上常常面臨巨大挑戰(zhàn)，有時需花費較長時間和聯(lián)合應(yīng)用起搏拖帶等手段才可“推斷”完成。大量的研究表明小極間距微電極能明顯提高標測準確性與分辨率，有利于發(fā)現(xiàn)電位的細微情況和基質(zhì)細節(jié)，結(jié)合超高密度標測有利于復(fù)雜心律失常的診斷［5-6，8］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超高密度、高分辨率的標測系統(tǒng)能快速標測出心動過速類型與機制（平均19.1 min），根據(jù)標測的結(jié)果進行相應(yīng)的消融治療均能終止心動過速。

圖3 雙房大折返Fig.3 Bi-atrial macro-reentrant atrial tachycardia

心外科術(shù)后的房速可表現(xiàn)為折返（包括大折返與微折返）或局灶激動。既往有研究提示大折返是其主要類型，約占92.1%，而微折返或局灶分別為1.6%、6.3%［10］。本 研 究26 個 房 速 中 有24 個（92.3%）為大折返型房速［11］，而微折返和局灶房速各只有1 例，進一步說明了大折返房速是心外科術(shù)后的主要房性心動過速類型。同時，由于心房存在各種外科手術(shù)疤痕或基質(zhì)改變，可產(chǎn)生多個不同的結(jié)構(gòu)或功能的電傳導(dǎo)阻滯，大折返房速的折返環(huán)常比較復(fù)雜，可表現(xiàn)為雙環(huán)或多環(huán)折返。在本組19 例初始心動過速標測為大折返房速的患者中，7 例為“8”字雙環(huán)折返，其中4 例在消融其中一個折返環(huán)過程中，心動過速周長發(fā)生延長［12］，心動過速演變成了單純沿另一折返環(huán)的單環(huán)折環(huán)。另外一例患者表現(xiàn)為左右心房同時參與的雙房大折返，進一步說明了心外科手術(shù)后大折返房速的復(fù)雜性。

在消融治療時，由于心房基質(zhì)的復(fù)雜改變，除了目前心律失常的折返環(huán)路外，可能還有其他潛在的折返環(huán)存在，因此在消融終止本次心動過速后，需反復(fù)誘發(fā)驗證，甚至要對潛在折返環(huán)進行預(yù)防性干預(yù)，以減少術(shù)后其他房速的發(fā)生，如國內(nèi)學(xué)者對右房游離壁切口使右房產(chǎn)生3 個解剖峽部的病例（切口疤痕與三尖瓣之間、切口疤痕與下腔靜脈之間、自身的三尖瓣峽部），提出“三去二”原則［13］。本組中一例繞右房游離壁疤痕的“8”字雙環(huán)返環(huán)的患者，首次僅消融了疤痕之間的共同峽部，并從疤痕向下腔消融阻斷，術(shù)后復(fù)發(fā)為三尖瓣峽部依賴的房撲。因此在心外科術(shù)后房速的患者，在消融終止本次臨床表現(xiàn)的房速外，還需對可能的折返環(huán)路進行預(yù)防處理。

心外科術(shù)后房速的形成機制多樣，但絕大部分以大折返的機制存在，極少數(shù)為微折返或局灶起源。由于手術(shù)疤痕與基礎(chǔ)心源性疾病的共同作用，心房基質(zhì)變化復(fù)雜，大折返的房性心動過速可表現(xiàn)為雙環(huán)折返或雙房大折返。消融時除終止本次臨床表現(xiàn)的心動過速外，還需根據(jù)心房基質(zhì)的情況做預(yù)防性消融。