真正的“國考”尚未到來

文/本刊記者 劉文生

各部門、各領域推進的改革無疑對公立醫(yī)院內部運營管理和績效提出了更高的要求，這顯然是“聯合命題”。

當前，公立醫(yī)院績效考核已從機構層面上升到國家層面，其重要性日益凸顯。但績效考核是“單科考試”，主要由國家衛(wèi)生健康行政部門針對醫(yī)院管理設計指標體系，而實際上，公立醫(yī)院績效考核主體應該是多元的，考核也是多角度、多范圍的“聯合命題”。因此，從某種意義上講，真正的“國考”尚未到來。

這是2020年12月26日上午，首屆中國醫(yī)院績效大會主論壇上，相關專家做的分析。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅、清華大學醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人劉庭芳、國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強、四川大學華西醫(yī)院院長李為民、北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙、中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）黨委書記劉同柱等專家和管理者，從績效“國考”出發(fā)，延伸出了對公立醫(yī)院改革與發(fā)展的多維度思考。

本論壇由諾和諾德（中國）制藥有限公司獨家支持，中國醫(yī)院協會副會長、海南省醫(yī)院協會名譽會長白志勤和南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙共同主持。

白志勤中國醫(yī)院協會副會長海南省醫(yī)院協會名譽會長

郭燕紅：推進醫(yī)療服務高質量發(fā)展

郭燕紅 監(jiān)察專員國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局

郭燕紅圍繞醫(yī)療服務高質量發(fā)展，做了全面分析和展望。她介紹，近年來，國家重點從4個方面推進醫(yī)療服務高質量發(fā)展，包括優(yōu)化資源布局、加強質量管理、推動?？平ㄔO、營造文化氛圍。

優(yōu)化資源布局方面，一是增加優(yōu)質醫(yī)療資源總量。如通過加強國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，布局國家醫(yī)學高峰和省級醫(yī)療高地。同時，過去10年國家總計投入75億元，支持1500余個國家臨床重點?？平ㄔO，帶動了省域和縣域內臨床?？瓢l(fā)水平。二是促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。通過健康扶貧、組團式援疆援藏、對口支援加大對中西部地區(qū)和縣域內醫(yī)療資源的科學、合理布局。此外，通過醫(yī)聯體建設、縣醫(yī)院能力建設、互聯網醫(yī)療等進一步促進優(yōu)質醫(yī)療資源向中西部地區(qū)和基層下沉、傾斜。

加強醫(yī)療質量管理方面，國家進一步健全醫(yī)療質量與控制體系，包括組織體系、診療規(guī)范體系、質控指標體系、動態(tài)監(jiān)測及預警和評估體系、監(jiān)管體系、醫(yī)院評審體系等。

推動?？平ㄔO方面，按照抓重點、強弱項、補短板的思路，圍繞嚴重危害人民群眾健康的心血管疾病、腫瘤、腦血管病等多發(fā)病、常見病加強建設；同時加強兒科、產科、麻醉、病理、精神等薄弱?？坪推脚_?？平ㄔO；根據防范化解重大公共衛(wèi)生風險的需要，加強感染性疾病、呼吸、重癥等相關?？频慕ㄔO。

加強文化建設方面，一方面以人民群眾的健康為核心，弘揚人民至上、生命至上的理念；另一方面以一線醫(yī)務人員為中心，更好地關心和愛護一線醫(yī)務人員，營造尊醫(yī)重衛(wèi)的氛圍。

郭燕紅還介紹了推進醫(yī)療服務高質量發(fā)展取得的成效和存在的問題。近年來，全國醫(yī)療機構服務量持續(xù)上升、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數和注冊護士數不斷提升、三級醫(yī)院平均住院日持續(xù)下降、醫(yī)療技術能力不斷提升、臨床用藥水平持續(xù)提升。

存在的問題包括醫(yī)療服務供給不平衡不充分、醫(yī)療新業(yè)態(tài)新技術發(fā)展對監(jiān)管和醫(yī)療機構能力水平提出了新的挑戰(zhàn)、人口老齡化和疾病譜變化對醫(yī)療行業(yè)發(fā)展帶來深刻影響、醫(yī)療管理能力滯后等。

郭燕紅指出，下一步將推動優(yōu)質資源擴容，解決不充分問題；推進優(yōu)質資源均衡布局，解決不平衡問題。包括研究制定和實施“十四五”臨床重點?？埔?guī)劃，繼續(xù)做好國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設，進一步加強中西部地區(qū)建設和基層醫(yī)院能力建設。

還要進一步推動醫(yī)療機構實現“三個轉變，三個提高”；堅持底線思維，做好疫情防控常態(tài)化和醫(yī)院感染控制；堅持提升管理，包括機構管理、人員管理、質量管理、技術管理和行風建設；等等。

劉庭芳：醫(yī)療安全觀念亟待轉變

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全像一對孿生兄弟，常常掛在醫(yī)院管理者嘴邊，出現在政府文件和規(guī)章制度中。然而，質量與安全究竟是怎樣的關系？醫(yī)療質量發(fā)展取得長足進步，醫(yī)療安全又面臨怎樣的形勢？醫(yī)療安全未來方向、戰(zhàn)略、路徑是什么？

劉庭芳從醫(yī)療安全出發(fā)，視野放在全球，講理論、擺事實，深刻闡述了醫(yī)療安全有關的概念、理念、思維和趨勢，回答了上述問題。

“當前醫(yī)療質量已經上升到高質量發(fā)展階段，但與先進國家和地區(qū)相比，中國醫(yī)療行業(yè)對醫(yī)療安全概念的認識還存在相當大的提升空間。”劉庭芳開門見山地表示，中國要打開國門，加大交流力度，因為國際上對醫(yī)療安全的關注——無論是氛圍還是理念——超過了對質量的關注。

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的關系是什么？劉庭芳明確指出，質量和安全有各自不同的定義，但二者有高度緊密的邏輯關系。當前國際共識是，安全是醫(yī)療質量的基石?！搬t(yī)療質量是建筑，建筑越高、體積越大，對基礎的要求就越高，基礎不牢，地動山搖。所以，沒有安全，何來質量？”

劉庭芳 創(chuàng)始人清華大學醫(yī)院管理研究院

劉庭芳認為，當前中國醫(yī)療行業(yè)還停留在質量是核心、生命線、永恒主題的“三點”論思維定式上，但21世紀新思維應該提倡卓越的醫(yī)療質量。他呼吁，行業(yè)要從質量“三點”論向“三安”觀轉變，“三安”即人安、物安、環(huán)安。

國際醫(yī)療品質協會(ISQua)發(fā)表的宣言指出，“人安”就是既要繼續(xù)堅持以患者為中心，保障患者安全，同時也要保障醫(yī)務人員及醫(yī)院其他工作人員的安全；“物安”是指醫(yī)院從大型設備、小型儀器到患者生活用品，都存在安全隱患，要切實做好安全保障；“環(huán)安”包括消防、患者跌倒、壓瘡、導管管理等。

“這些新觀點應該樹立，并且踐行。”劉庭芳說。

安全的定義達到10多種，劉庭芳表示，美國JACHO1998年提出的定義比較適合中國：病人安全是指病人在醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。何為醫(yī)療不安全？患者在醫(yī)療過程中凡是由于醫(yī)療系統的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，給患者造成允許范圍之外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。安全與不安全是相對的，不是絕對的，如危重病人，限于條件、環(huán)境所不可及的狀況則另當別論。

“看不到問題是最大的問題，越是大醫(yī)院自我感覺越好，認為醫(yī)療很安全。實際上，大量的安全不良事件在冰山之下。”劉庭芳認為，傳統的管理和評價已經無能為力，很難發(fā)現隱藏在冰山下的安全不良事件。因此，一定要用現代管理工具發(fā)現醫(yī)療服務流程中深層次的質量劣習和安全隱患。

當前，除品管圈外，其他多種管理工具已得到不斷推廣。劉庭芳將著名的“瑞士奶酪模型”做了本土化處理，在中國推廣。即醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式由情景因素、潛在失誤、誘發(fā)失誤、不良事件出現一個鏈條構成。情景因素包括工作性質、工作環(huán)境、個人因素、病人因素，潛在失誤可能由醫(yī)療體系、醫(yī)院管理、工作環(huán)境、團隊因素引起，誘發(fā)失誤則可能是人為錯誤、設備失常。

影響患者安全的因素包括非醫(yī)源性（語言、態(tài)度、行為）、醫(yī)療技術（三基三嚴、繼教與提升）、藥源性（加強臨床藥學、毒副、過敏、監(jiān)測與處理）、衛(wèi)生學因素（院內感染、環(huán)境、消毒燈）、儀器設備、信息系統等等。遵循這些規(guī)律，有目的地聚焦和防范，才能保證安全。劉庭芳特別強調了儀器設備和信息系統的重要性，忽視這些因素將為患者帶來巨大的安全隱患。

談到醫(yī)療安全管理的醫(yī)院，他指出，醫(yī)療安全是醫(yī)療質量高的標志之一，醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理水平低下的一個重要特征。強調高質量的同時，也一定要強調高安全?！肮芾砉ぞ吆歪t(yī)院文化、醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院創(chuàng)新有很強的關聯性，而不僅僅是一個抓手。”

近年來，劉庭芳和團隊研究了兩個重要的理論：圍評價期評價理論和三維工具合成化理論。后者的核心思想是，醫(yī)院在選擇管理工具時不能局限于單一的工具，大型醫(yī)院要率先實施TM、RCA、QCC三維工具合成化應用，只有三個工具整合聯動，才能真正形成質量持續(xù)改進目標，達到1+2＞3的效果；前者則是借助各種管理工具，把面對外部評審、內部評價時的運動式、突擊式行為轉變?yōu)槔硇缘目茖W行為。

“醫(yī)院質量管理要做組織再造，而不僅僅是流程再造?！眲⑼シ甲詈笳f。

付強：真正的國考尚未到來

當前，公立醫(yī)院績效考核已從機構層面上升到國家層面，其重要性日益凸顯。在付強看來，當前的績效考核是“單科考試”，主要是由國家衛(wèi)生健康委根據醫(yī)院管理情況設計指標體系，但實際上，公立醫(yī)院績效考核主體應該是多元的，考核也是多角度、多范圍的。如疫情防控進入常態(tài)化后，國家發(fā)改委就牽頭發(fā)布了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設方案》，針對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生能力提升提出了要求；人社部近期發(fā)布的《關于深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革的指導意見（征求意見稿）》，明確提出破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯“帽子”等傾向，這其實是對衛(wèi)生技術人員工作提出考核；2020年以來，國家醫(yī)保局也密集出臺了多個和公立醫(yī)院績效考核密切相關的文件。

付強 副主任國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

各部門、各領域推進的改革無疑對公立醫(yī)院內部運營管理和績效提出了更高的要求，這顯然是“聯合命題”。

付強表示，績效考核下一步的發(fā)展方向和公立醫(yī)院發(fā)展方向相一致——邁向高質量。高質量發(fā)展需要醫(yī)院練好內功，目前學科發(fā)展呈現新變化新特點，包括延展化，學科邊界越來越模糊，需要處理好相互之間的關系；微創(chuàng)化，當前微創(chuàng)技術已越來越多地在臨床得到體現和應用；精準化，基于大數據、基因技術等，診斷和治療日益精準，這可以使資源投放更加精準，效率更加明顯；雜交化，很多學科發(fā)展會借助或聯合其他學科發(fā)展，如雜交手術室；日間化，原來必須要住院完成的診療、手術，當前在日間就可以完成，這為醫(yī)院運營管理帶來積極的變化。

此外，付強還基于多主體多重目標均衡的價值醫(yī)療做了分析。

韓光曙：均衡發(fā)展是成功的保障

韓光曙 院長南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

幾位專家進行理論和政策分析之后，韓光曙帶來了南京鼓樓醫(yī)院面對“國考”的實踐。2018年度“國考”中，南京鼓樓醫(yī)院排名全國第十，取得如此成績的關鍵是什么？

韓光曙認為，醫(yī)院首要的戰(zhàn)略是明確三級公立醫(yī)院的功能定位。近年來南京鼓樓醫(yī)院不斷提升醫(yī)院急難危重救治能力，在重點學科、隊伍、核心技術方面不斷發(fā)力，同時鼓勵三四級手術開展、加強重癥醫(yī)學科建設。2018年度“國考”中，南京鼓樓醫(yī)院CMI值排在全國第8位。

規(guī)范引領、質量為先也是南京鼓樓醫(yī)院追求的目標。韓光曙表示，影響醫(yī)療質量的頭號大敵是行為的不規(guī)范，包括欠用、過用、誤用。因此，南京鼓樓醫(yī)院通過一系列舉措引導醫(yī)務人員規(guī)范開展醫(yī)療服務。如醫(yī)院規(guī)范MDT、臨床路徑、日間病房，強化主診醫(yī)師負責制下的分工協作，關注每一例低風險死亡。

近年來，南京鼓樓醫(yī)院大力推動醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉變。2004年醫(yī)院提出“建設國內最好人文醫(yī)院”的愿景，把文化建設放在戰(zhàn)略高度，為醫(yī)院流程、環(huán)境、服務、滿意度等打下了基礎，與“國考”高度吻合。2015年，醫(yī)院班子提出建設“優(yōu)質研究型人文醫(yī)院”的新一輪戰(zhàn)略發(fā)展目標，注重從臨床型更快、更好地向研究型醫(yī)院轉化，真正實現醫(yī)教研一體化，恰好吻合了此次“國考”的相關導向。

南京鼓樓醫(yī)院在內部管理中大量運用了DRG和質量管理工具，特別是重視CMI，這也讓其在“國考”中受益。

“醫(yī)院一定要均衡發(fā)展，不能有明顯缺陷，均衡發(fā)展是成功的保障！”韓光曙最后總結。

李為民：迎接DRG 分值付費挑戰(zhàn)

李為民 院長四川大學華西醫(yī)院

李為民認為，當前公立醫(yī)院面臨績效考核與DRG分值付費兩大“國考”的挑戰(zhàn)，他著重分析了DRG付費的背景、概念及華西醫(yī)院的對策。

他強調，應對DRG分值付費的關鍵管理環(huán)節(jié)是全面解析疾病分組方案、準確完善病案首頁、精準編碼ICD-10。

同樣診斷、同樣手術、同樣條件的病例，由于編碼不同可能會被分入不同的病組，被賦予不同的權重，進而按不同的價格支付，因此，正確解析疾病分組方案異常重要。華西醫(yī)院通過培訓讓每個相關部門和醫(yī)生熟知分組方案、分組流程和分組邏輯。

DRG分組主要依據病案首頁主要診斷，加強病案管理就顯得極為關鍵。華西醫(yī)院通過加強病案首頁的完整性、準確性，提高臨床診斷的正確性，完善關鍵診斷、關鍵手術的順序性，建立了病案首頁標準化管理體系。

ICD-10編碼方面，醫(yī)院強化醫(yī)療組長第一責任，從2010年起針對病案及時歸檔、編碼率和編碼正確率三個指標給予單項績效獎勵。隨著編碼工作逐步精細化、標準化，華西醫(yī)院病案人數逐年上升，2020年達到31人。

“應對兩大‘國考’，華西醫(yī)院提出了精細化單病種管理?！崩顬槊裾f，只要管理好每一個病種，就能實現績效考核各項指標的優(yōu)化，也能在DRG分值付費中控制好成本。

華西醫(yī)院重點從單病種新技術、CMI、平均住院日、臨床路徑、全程管理、死亡率和31天再入院率、單病種數量及手術量、藥占比和材占比8個方面進行管理，取得了顯著成效。

金昌曉：構建可持續(xù)發(fā)展體系

金昌曉 黨委書記北京大學第三醫(yī)院

金昌曉圍繞績效“國考”四大維度，介紹了醫(yī)院的實踐。

質量與安全方面，北醫(yī)三院完善質量管理體系，重中之重是加強醫(yī)療核心制度的落實。醫(yī)院推行以人為本的一體化服務模式，建立了13個多學科合作中心和34個專病MDT診療團隊。醫(yī)院強化資源協同，加強院內會診，降低非計劃再手術，開展血栓防控、藥事管理等專項活動，并通過信息化手段規(guī)范護理計劃的有效落實。

持續(xù)發(fā)展方面，醫(yī)院通過領軍人才、團隊建設、科研平臺、學科交叉等推進學科建設，明確對學科帶頭人的要求，不斷完善人才考評激勵機制。在科研平臺建設中，北醫(yī)三院摸索出一條符合醫(yī)院實際和特點的道路。2019年，醫(yī)院成立醫(yī)學創(chuàng)新研究院，對基礎研究、臨床研究、科研轉化進行全鏈條、全周期的管理。醫(yī)院還牽頭成立“北京學院路臨床醫(yī)學協同創(chuàng)新聯盟”，與協同單位共同解決問題。

提升醫(yī)務人員和患者滿意度方面，醫(yī)院提供門診全流程線上服務，建立住院管理中心，開展一站式住院服務。同時還開展臨床微信隨訪、監(jiān)測用藥指導等。醫(yī)院提高員工待遇，在公平和效率方面下功夫，提升醫(yī)務人員滿意度。

北醫(yī)三院通過信息化和資源管理提高運營效率和效益。如HIS、CPOE、EMR深度集成，構建一體化醫(yī)生站；住院醫(yī)生站集成化應用，智能輔助提升醫(yī)療質量；利用移動應用，提升診療效率。

劉同柱：分配制度撬動醫(yī)院績效提升

劉同柱 黨委書記中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）

劉同柱分享了醫(yī)院以分配制度改革為杠桿帶動醫(yī)院績效提升的實踐。

中科大附一院既往的績效分配存在諸多不足之處，包括激勵體系以財務指標為主、核算單元不夠細化、激勵與約束不足、存在大鍋飯現象等，這導致以學科為考核單元的體系過于籠統、沒有體現學科特點和差異性、考核與分配脫節(jié)、考核周期長、醫(yī)技科室難以考核、缺少管理工具運用等等。

基于現狀，2017年，醫(yī)院啟動了績效管理改革，打破院區(qū)界限和學科間的界限，深入到亞?？坪椭委熃M，實行二級甚至三級分配。從成立組織架構、搭建指標框架到考核與分配閉環(huán)管理，中科大附一院建立了全新的績效考核體系。

考核中醫(yī)院構建分類指標體系，外科、內科、醫(yī)技各有差異，月度、季度、年度各有側重。醫(yī)院的一大特色是制定了突出學科特點的個性化指標，如呼吸內科、腎內科、消化內科、放療科等強調特殊診療管理，新生兒和重癥醫(yī)學科加大院感管理權重，醫(yī)技科室則分別制定考核指標。

同時，醫(yī)院強化人才培養(yǎng)與引進專項績效考核，探索科研考核分類改革，運用DRG引入醫(yī)療服務能力與水平指標，開展提升CMI、降低平均住院日專項考核。

醫(yī)院績效改革成效日益凸顯：醫(yī)療服務能力明顯提升，各項指標大幅攀升；醫(yī)療技術水平有所提高，三四級手術占比得到提升；特色技術不斷突破，移植技術、微創(chuàng)技術、介入技術、細胞移植和治療技術等蓬勃開展；科研項目穩(wěn)中求進，國家級項目數量和經費不斷提升。

劉同柱強調：“考核不和收入掛鉤就是無效的，中科大附一院績效考核嚴格和收入掛鉤，獎金分配方案動態(tài)調整，保持分配結果可預 可控?！?/p>