價(jià)值醫(yī)療下，將循證引入耗材管控

文/甘立軍

運(yùn)用循證模式對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行精細(xì)化管控，讓耗材管理有據(jù)可查、有據(jù)可依。

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是一所省屬三甲綜合性醫(yī)院，開放床位4100張，臨床學(xué)科設(shè)置齊全，日常診療工作中對(duì)醫(yī)用耗材需求量大、品種多。隨著醫(yī)療水平的不斷提升和新技術(shù)的不斷開展，醫(yī)用耗材的種類和使用量呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng),耗材支出占醫(yī)院支出比例愈來愈高，為醫(yī)療費(fèi)用控制工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療工作的物質(zhì)基礎(chǔ)和實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)的支撐平臺(tái)，關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；作為醫(yī)院診療服務(wù)投入成本的重要組成部分，規(guī)范使用醫(yī)用耗材是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的工作基礎(chǔ)。如何規(guī)范、有效加強(qiáng)醫(yī)用耗材管控成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

為適應(yīng)新醫(yī)改工作要求，同時(shí)兼顧醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展過程中不斷增加的耗材需求，近幾年，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院立足自身實(shí)際，以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，運(yùn)用循證模式對(duì)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管控進(jìn)行實(shí)踐與探索，采取一系列措施加大了對(duì)醫(yī)用材料的管控，推動(dòng)了醫(yī)院價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

耗材循證管控實(shí)踐

建立醫(yī)用耗材管理組織保障體系——成立了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，臨床專家和醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、招標(biāo)辦、物流中心、財(cái)務(wù)處、運(yùn)營(yíng)辦、醫(yī)保處等部門負(fù)責(zé)人為成員。委員會(huì)成員分工協(xié)作，定期召開指導(dǎo)、分析、監(jiān)督耗材管理專項(xiàng)會(huì)議，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立了以質(zhì)量和費(fèi)用管理為目標(biāo)的院科兩級(jí)耗材管理制度20余項(xiàng)，明確了醫(yī)用耗材從論證、采購、供應(yīng)到使用、評(píng)價(jià)等全流程的管理要求，為醫(yī)用耗材的規(guī)范管理提供了保障。

強(qiáng)化耗材準(zhǔn)入管理，嚴(yán)控品種及品牌數(shù)量——醫(yī)院結(jié)合多年的工作經(jīng)驗(yàn)，從安全、療效和經(jīng)濟(jì)性等方面遴選建立了醫(yī)用耗材目錄，強(qiáng)化耗材的準(zhǔn)入管理，原則上同一種耗材不允許同時(shí)存在多個(gè)品牌產(chǎn)品，為保障復(fù)雜程度和技術(shù)難度高的診療工作對(duì)耗材的需求，也只允許采購國內(nèi)、進(jìn)口品牌各一個(gè)。對(duì)新增耗材除進(jìn)行申購前的充分論證和嚴(yán)格審批外，同時(shí)采取“一進(jìn)一出”的原則，以保持耗材品種數(shù)量的穩(wěn)定性。

開展醫(yī)用耗材應(yīng)用循證分析與評(píng)價(jià)——為規(guī)范醫(yī)用耗材使用，醫(yī)院開展了醫(yī)用耗材成本數(shù)據(jù)分析工作，成立了醫(yī)用耗材應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作小組（圖1），小組成員分工協(xié)作，采用PDCA管理模式，定期對(duì)臨床科室使用醫(yī)用耗材情況進(jìn)行定量和定性分析，作出精準(zhǔn)化評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)臨床工作。

圖1 醫(yī)用耗材應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作架構(gòu)

首先，對(duì)醫(yī)用耗材成本進(jìn)行定量分析。醫(yī)院為及時(shí)了解醫(yī)用耗材應(yīng)用情況，由運(yùn)營(yíng)管理部門和耗材供應(yīng)部門分別從不同角度定期對(duì)臨床科室醫(yī)用耗材成本消耗情況進(jìn)行定量分析（表1）。

表1 耗材成本定量分析內(nèi)容

運(yùn)營(yíng)部門每季度從績(jī)效考核指標(biāo)角度統(tǒng)計(jì)分析耗材考核指標(biāo)執(zhí)行情況，主要包括：材料收入占比、材料支出占業(yè)務(wù)支出比、病種費(fèi)用中材料占比等，將相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)分別進(jìn)行縱向（科室自身不同期間對(duì)比）和橫向（與當(dāng)期其他醫(yī)院對(duì)比）對(duì)比分析，找出數(shù)據(jù)變化異常的指標(biāo)，分別從科室病種難度、工作量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、服務(wù)效率、耗材使用的品種及數(shù)量等方面層層對(duì)比分析，找出耗材異常變化的原因。

耗材供應(yīng)部門每季度對(duì)耗材采購、供應(yīng)、消耗數(shù)量及金額進(jìn)行對(duì)比，具體按照耗材類別、使用科室、質(zhì)量反饋等進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)收集和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耗材支出變化情況，針對(duì)問題及時(shí)溝通反饋。

其次，根據(jù)循證原理對(duì)耗材使用的合理性進(jìn)行定性分析。醫(yī)院在醫(yī)用耗材應(yīng)用定量分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步明確耗材應(yīng)用是否規(guī)范、合理，采用了循證管理模式（表2）。

表2 耗材應(yīng)用循證分析內(nèi)容

業(yè)務(wù)主管部門醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部組織相關(guān)臨床專家成立耗材應(yīng)用循證分析小組，根據(jù)具體病種的耗材使用情況，分別依據(jù)診療規(guī)范、指南、臨床路徑、科研專著、文獻(xiàn)以及耗材使用說明書等相關(guān)資料，并結(jié)合病種使用某種耗材與不使用耗材對(duì)比情況，對(duì)臨床療效、安全性、平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行專業(yè)綜合性的對(duì)比分析，進(jìn)一步判斷確定某種耗材使用是否規(guī)范、合理，針對(duì)不合理使用的耗材及時(shí)反饋臨床科室，指導(dǎo)督促科室采取措施整改完善。

再次，根據(jù)循證評(píng)價(jià)結(jié)果完善耗材管理規(guī)定?；谘C模式的耗材應(yīng)用分析與評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用醫(yī)用耗材提供了充分的證據(jù)，也為醫(yī)院管理決策提供了參考依據(jù)。

一是制定細(xì)化的醫(yī)用耗材使用管理辦法。

醫(yī)院依據(jù)循證模式對(duì)醫(yī)用耗材的分析評(píng)價(jià)可具體到某項(xiàng)耗材的品種、規(guī)格型號(hào)、單價(jià)、數(shù)量以及所對(duì)應(yīng)的臨床?？?、病種名稱等，結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果醫(yī)院先后制定了一系列具體到某種耗材的管理使用規(guī)定，如：神經(jīng)外科專業(yè)的“進(jìn)口彈簧圈”和“液體明膠”、胃腸外科專業(yè)的“吻合器”、甲狀腺外科的“超聲刀頭”、心臟外科專業(yè)的“生物瓣膜（牛心包片）”和體外循環(huán)手術(shù)中的“離心泵頭”等醫(yī)用耗材的使用原則和標(biāo)準(zhǔn)，為臨床科室下一步規(guī)范使用耗材提供了依據(jù)。

二是優(yōu)化醫(yī)用耗材臨床路徑管理。

臨床路徑是運(yùn)用質(zhì)量管理、循證醫(yī)學(xué)等管理理念，優(yōu)化診療流程和推行診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化手段，是推行疾病診療規(guī)范的一種適宜技術(shù)。醫(yī)院結(jié)合醫(yī)用耗材循證評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)化完善了一些相應(yīng)病種和手術(shù)的臨床路徑，進(jìn)一步細(xì)化了路徑中涉及的醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)，制定出各種類型手術(shù)中耗材尤其是高值耗材使用的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，進(jìn)一步規(guī)范了耗材的使用。

三是建立耗材考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤機(jī)制。

醫(yī)院根據(jù)各臨床科室的專業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)用耗材的使用管理規(guī)定和臨床路徑要求，對(duì)各?？坪牟氖褂迷O(shè)定目標(biāo)值，每月進(jìn)行績(jī)效考核，考核發(fā)現(xiàn)不合理、不規(guī)范使用耗材的情況均與科室績(jī)效分配掛鉤，同時(shí)將責(zé)任落實(shí)至科主任和責(zé)任人，分別承擔(dān)管理責(zé)任和直接責(zé)任。

耗材管控出成效

經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理中引入循證理念，既保證了醫(yī)用耗材應(yīng)用質(zhì)量和臨床使用安全，又通過合理用材降低了耗材的運(yùn)行成本，控制了費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)，提升了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

2016—2020年，醫(yī)院在收治病種難度逐年上升的情況下,下述耗材考核指標(biāo)始終保持在全省較優(yōu)水平,材料收入占比保持在14%～17%之間；百元醫(yī)療收入（不含藥品)消耗的衛(wèi)生材料控制在25元上下；在高值耗材的使用上，嚴(yán)格按照能用國產(chǎn)不用進(jìn)口的原則執(zhí)行，2020年度心臟支架的國產(chǎn)使用率為87.15%，呈逐年上升趨勢(shì)。住院均次費(fèi)用由2016年的11653元提升至2020年的13830元，年平均增幅不足5%，連續(xù)5年保持全省同級(jí)醫(yī)院最低費(fèi)用。

在2020年全省績(jī)效考核綜合排名前10位的三級(jí)醫(yī)院中，該院材料收入占比、住院均次費(fèi)用均保持在全省同級(jí)醫(yī)院最低值。在2021年公布的全國三級(jí)醫(yī)院2019年度績(jī)效考核中涉及的9項(xiàng)運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)該院全部為滿分，是全省為數(shù)不多全部為滿分的醫(yī)院之一。

可見，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院引入循證醫(yī)學(xué)的理念對(duì)醫(yī)用耗材應(yīng)用實(shí)施成本分析與評(píng)價(jià)，為耗材使用的有效性和安全性提供了證據(jù)，為繁雜的醫(yī)用耗材管理提供了信息及證據(jù)支持，讓耗材管理有據(jù)可查、有據(jù)可依。在此過程中，建立了多部門聯(lián)合檢查評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)管理模式向以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證管理模式轉(zhuǎn)變，收到了較好的工作成效。