DRG支付改革下的精細(xì)化管理探索

文/祝振華

DRG 醫(yī)保支付制度的實(shí)施迫使醫(yī)院必須推行新舉措，管理精細(xì)化。

從疾病診斷分組（DRG）的本質(zhì)來(lái)講，DRG是根據(jù)臨床病情相似程度和資源消耗水平將住院患者進(jìn)行分類的體系，屬于醫(yī)療管理工具的一種。

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)辦[2017]55號(hào)）指出，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步按疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)；國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)辦[2021]18號(hào)）明確提出，公立醫(yī)院運(yùn)行模式從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變；國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函[2020]262號(hào)）要求推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理提質(zhì)增效。

醫(yī)保付費(fèi)的實(shí)施迫使醫(yī)院必須開(kāi)展精細(xì)化管理，通過(guò)優(yōu)化診療方案、調(diào)整醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、快速的診斷和最佳的治療與康復(fù)。由此，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極面對(duì)新形勢(shì)，努力探索踐行新舉措。

聚焦數(shù)據(jù)，升級(jí)監(jiān)管，加強(qiáng)成本管控

醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不管是總額預(yù)付，還是按病種點(diǎn)數(shù)支付，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)都已是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)院從管理層到每一位醫(yī)務(wù)人員，要轉(zhuǎn)變觀念，從病種費(fèi)用分析轉(zhuǎn)變到病種成本分析，從費(fèi)用管理到成本管控。

圍繞合理用藥、合理檢查、合理治療，通過(guò)數(shù)據(jù)分析運(yùn)行成本并規(guī)范醫(yī)療行為防范。升級(jí)處方審核功能，擴(kuò)大處方審核和點(diǎn)評(píng)范圍，促進(jìn)合理診療與合理用藥，更多將事后監(jiān)督向事中、事前監(jiān)督轉(zhuǎn)變，發(fā)揮數(shù)據(jù)匯總作用，找準(zhǔn)問(wèn)題科室和問(wèn)題人。

對(duì)同一病種各醫(yī)療組的藥品使用、高耗材使用結(jié)果，對(duì)同一亞專業(yè)平均住院日開(kāi)展數(shù)據(jù)對(duì)比分析，及時(shí)干預(yù)不良傾向和不良行為。針對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)住院費(fèi)用中藥品、衛(wèi)材占比最大，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介治療（PCI）患者住院費(fèi)用分析未反映相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用，手術(shù)抗凝造成出血治療的費(fèi)用較高，增加了PCI的費(fèi)用支出，通過(guò)臨床路徑管理，減少抗生素使用，降低次均費(fèi)用。聚焦高值耗材集中使用的病種（如骨科病種），開(kāi)展高值耗材使用量和采購(gòu)進(jìn)價(jià)成本分析，而對(duì)手術(shù)輔助材料使用較多的外科手術(shù)病種，重點(diǎn)分析輔助材料（手術(shù)縫線、止血材料、膠水等）使用情況，促進(jìn)規(guī)范使用。

完善衛(wèi)材SPD管理功能，更好實(shí)現(xiàn)耗材定位、消耗、查詢、盤點(diǎn)、庫(kù)存全流程管控，避免以領(lǐng)代耗、以購(gòu)代耗、盤點(diǎn)缺失等現(xiàn)象發(fā)生。推進(jìn)后勤“一站式”服務(wù)，拓展后勤智能綜合管理平臺(tái)，重點(diǎn)關(guān)注物業(yè)安保、設(shè)備維修、能耗管理等運(yùn)行成本，推進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化管理模式。充分運(yùn)用財(cái)務(wù)HRP，聚焦數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)財(cái)務(wù)運(yùn)行管理，降低萬(wàn)元收入能耗支出。充分發(fā)揮績(jī)效與運(yùn)營(yíng)管理辦公室作用，對(duì)病種組合指數(shù)、成本支出、醫(yī)生績(jī)效等方面，從定性到定量評(píng)價(jià)，利用科室早會(huì)，入科反饋，共同分析，幫助改進(jìn)，切實(shí)發(fā)揮信息化助于精細(xì)化管控作用。

打造病種新布局，構(gòu)建救治“新體系”

圍繞“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、醫(yī)療中心化、腫瘤精準(zhǔn)化”發(fā)展理念，細(xì)化學(xué)科建設(shè)，厘清戰(zhàn)略學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科和一般學(xué)科，加強(qiáng)特色專科、平臺(tái)?？啤⒈∪鯇？平ㄔO(shè)。通過(guò)盈虧分析，明晰在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療領(lǐng)域的戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種和一般病種，以?？瓢l(fā)展診療能力和水平提升，為先進(jìn)診療技術(shù)、高難度技術(shù)和疑難復(fù)雜疾病診療提供堅(jiān)實(shí)保障。

鞏固胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦、危重兒童和新生兒救治中心建設(shè)成果，延伸院前、院中、院外救治服務(wù)鏈條，贏得黃金救治時(shí)間，防止急病變重病，重病拖成慢病。協(xié)同推進(jìn)慢病管理中心、VTE防治中心、上消化道出血救治中心、中毒救治中心和GCP中心建設(shè)，提供整合型連續(xù)服務(wù)。

從醫(yī)院管理層到每一位醫(yī)務(wù)人員，都要轉(zhuǎn)變觀念，從病種費(fèi)用分析轉(zhuǎn)變到病種成本分析，從費(fèi)用管理轉(zhuǎn)變到成本管控。

通過(guò)分析當(dāng)?shù)赝廪D(zhuǎn)主要病種，主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展學(xué)科共建與?？坡?lián)盟，通過(guò)柔性人才引進(jìn)建立博士工作站、名醫(yī)工作室，搭建與上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，強(qiáng)化特色?？啤⑵脚_(tái)學(xué)科、薄弱?？平ㄔO(shè)，以?？茖２“l(fā)展帶動(dòng)診療能力，降低外轉(zhuǎn)病人例數(shù)，提升危難危重病人診療能力，提升外科手術(shù)占比、三四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比。

優(yōu)化服務(wù)流程，延伸醫(yī)療服務(wù)

建立院前“急診中轉(zhuǎn)病房”與“管理駕駛艙信息平臺(tái)”，掌握急診患者、手術(shù)患者、入院患者、全院床位等信息數(shù)據(jù)，實(shí)行“全院一張床”調(diào)配管理。發(fā)揮入院準(zhǔn)備中心協(xié)調(diào)作用，盡量入院前把內(nèi)外科患者抽血、心電、超聲影像等檢查提前完成。開(kāi)展日間化療、日間診療，擴(kuò)大日間手術(shù)病種，提升日間手術(shù)比例。整合內(nèi)鏡中心綜合服務(wù)與聯(lián)動(dòng)功能，完善多鏡組合診療，打造一站式診療平臺(tái)體系，推進(jìn)內(nèi)鏡醫(yī)師外科化、外科醫(yī)師腔鏡化、腔鏡醫(yī)師軟鏡化、內(nèi)科外科一體化管理模式，提升診療時(shí)效。

重點(diǎn)推進(jìn)外科疑難疾病MDT，縮短手術(shù)等待天數(shù)，同時(shí)優(yōu)化手術(shù)室手術(shù)排臺(tái)管理、手術(shù)前后流程和手術(shù)資源調(diào)配使用，提高擇期手術(shù)準(zhǔn)時(shí)破皮率，合理分流全麻與局麻手術(shù)，減少兩臺(tái)手術(shù)之間的銜接等待時(shí)間。推廣快速康復(fù)外科理念，運(yùn)用到患者管理中，以時(shí)間換空間，提高床位產(chǎn)出。

調(diào)整門診與住院結(jié)構(gòu)比例，在保障醫(yī)療安全的前提下，盡量做到內(nèi)科輕癥患者在門診診治。擴(kuò)大口腔、醫(yī)學(xué)整形美容、兒保、婦保服務(wù)空間，拓展非醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目。開(kāi)展護(hù)理延伸服務(wù)，群眾線上下單，護(hù)士上門開(kāi)展PICC置管、更換導(dǎo)尿管、新生兒撫觸等護(hù)理服務(wù)。發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作用，通過(guò)網(wǎng)上咨詢問(wèn)診回復(fù)、線上復(fù)診、線下藥品配送，節(jié)省人力、物力和空間，提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

圍繞“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)防融合新模式，通過(guò)科普直播、單位職工健康體檢集中匯總分析一對(duì)一進(jìn)單位指導(dǎo)職業(yè)健康保、深入社區(qū)鄉(xiāng)村健康宣教、出院患者隨訪指導(dǎo)院外康復(fù)與健康保健、指導(dǎo)村醫(yī)落實(shí)簽約服務(wù)健康管理，提升群眾健康保健知識(shí)和防病抗病能力，減少疾病發(fā)生。

除了醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)變觀念、加強(qiáng)成本管控、優(yōu)化流程和服務(wù)等舉措之外，醫(yī)院還應(yīng)向外部請(qǐng)求經(jīng)費(fèi)支持。圍繞政府的辦醫(yī)主體責(zé)任，積極向當(dāng)?shù)卣畢R報(bào)，爭(zhēng)取財(cái)政經(jīng)費(fèi)與上級(jí)支持項(xiàng)目；在設(shè)備與信息軟件等項(xiàng)目購(gòu)置，招標(biāo)文件條件設(shè)置與合同簽訂時(shí)，爭(zhēng)取供應(yīng)商的延伸服務(wù)，延長(zhǎng)維保時(shí)間，承擔(dān)配套設(shè)備維保費(fèi)用；利用財(cái)務(wù)存款賬戶爭(zhēng)取合作銀行支持，給予信息軟硬件投入。