麻醉疼痛的熱發(fā)展與冷思考

文/本刊記者 張曉利

一面是麻醉鎮(zhèn)痛剛性需求“熱”、一面是急需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。而在現(xiàn)有約束條件下，麻醉關(guān)口前移不失為良策。

此次，《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案(2021—2025年)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作方案》）將麻醉疼痛中心納入新建臨床服務(wù)“五大中心”之一，讓不少醫(yī)院管理者和麻醉界感到很是欣慰。

這也是繼2018年8月，被麻醉界定義為具有里程碑意義的《關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》發(fā)布之后，又一令麻醉界興奮的消息。

麻醉鎮(zhèn)痛剛性需求“熱”

當(dāng)下，手術(shù)室麻醉還是麻醉學(xué)科工作的主體，且在醫(yī)院整體效率提升方面，有著不可或缺的地位。同時(shí)，手術(shù)外麻醉增量也不容忽視。如今，麻醉與鎮(zhèn)痛，越來(lái)越被重視，越來(lái)越走進(jìn)大眾視野。尤其是麻醉不再局限于手術(shù)室內(nèi)，而是深入到醫(yī)院門(mén)診、病區(qū)，哪里有需要哪里就有麻醉師的身影。這一現(xiàn)象也逐漸在縣級(jí)醫(yī)院彌漫、擴(kuò)散。

這不，疼痛科在阜寧縣人民醫(yī)院已成為一個(gè)特色科室，不僅與在疼痛領(lǐng)域很有名氣的南京鼓樓醫(yī)院協(xié)作，開(kāi)展多項(xiàng)新項(xiàng)目，還通過(guò)醫(yī)生外派的機(jī)會(huì)，帶動(dòng)了西部地區(qū)青海同德縣人民醫(yī)院疼痛科的發(fā)展。“此次新建臨床服務(wù)五大中心特別提到麻醉疼痛中心，也印證了醫(yī)院對(duì)疼痛醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的判斷，是正確的，而且也是非常必要、必需的?！痹洪L(zhǎng)計(jì)成阜告訴記者。

在寧城縣中心醫(yī)院則更加成熟。黨委書(shū)記、院長(zhǎng)楊鳳軍描述，寧城縣中心醫(yī)院從2016年開(kāi)始引入舒適化醫(yī)療，開(kāi)展無(wú)痛人流、無(wú)痛分娩、無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛膀胱鏡、無(wú)痛氣管鏡、無(wú)痛康復(fù)等系列無(wú)痛診療。隨后，醫(yī)院塑造了麻醉關(guān)口前移的模式。該院在門(mén)診設(shè)立疼痛門(mén)診、麻醉門(mén)診；在急診，麻醉師參與危重患者的搶救工作，依托氣道管理、液體復(fù)蘇、危重癥搶救的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，縮短危重創(chuàng)傷患者從入院到手術(shù)的時(shí)間?！奥樽黻P(guān)口前移的成效十分明顯”（如圖1）。

同樣，麻醉與疼痛服務(wù)在記者走訪(fǎng)的奉節(jié)縣人民醫(yī)院、武勝縣人民醫(yī)院也均有成熟的開(kāi)展。多家縣級(jí)醫(yī)院實(shí)踐證明，往日被稱(chēng)為“幕后英雄”的麻醉，已不僅僅在手術(shù)室發(fā)揮價(jià)值，在舒適化醫(yī)療中，也給大家?guī)?lái)更新的體驗(yàn)。

1 建設(shè)特色疼痛專(zhuān)科，最大化滿(mǎn)足患者就診需求。圖為阜寧縣人民醫(yī)院疼痛科醫(yī)師為患者開(kāi)展帶狀皰疹后神經(jīng)痛射頻治療。

2 深入推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展，阜寧縣人民醫(yī)院開(kāi)展市內(nèi)首例5G+遠(yuǎn)程疼痛微創(chuàng)介入手術(shù)。

3 寧城縣中心醫(yī)院支氣管鏡檢查。

“中國(guó)麻醉醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為不可回避的剛性需求?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光概括說(shuō)，隨著人們生活水平的提升，患者對(duì)于舒適化診療的需求還將會(huì)進(jìn)一步釋放。而麻醉學(xué)科是舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科，也必將會(huì)迎來(lái)新發(fā)展。

熱發(fā)展背后的“冷”思考

麻醉疼痛的現(xiàn)狀特別有趣，表現(xiàn)為一熱一冷，即一方面是快速增長(zhǎng)的剛性需求，另一方面，背后待解的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如麻醉人才問(wèn)題，服務(wù)價(jià)格、麻醉門(mén)診的被重視程度等。而解決這些問(wèn)題需要冷思考，甚至不只是醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴乃伎肌?/p>

奉節(jié)縣人民醫(yī)院黨委書(shū)記史克祥是麻醉專(zhuān)業(yè)出身，也是重慶市麻醉質(zhì)控中心專(zhuān)家?guī)斓某蓡T。他對(duì)熱發(fā)展背后的“冷”思考做了詳細(xì)的闡述。

“麻醉疼痛的發(fā)展，主要制約因素，是人手不夠?！彼治?，最近有關(guān)學(xué)科發(fā)展、學(xué)科建設(shè)的文件，提到人才培養(yǎng)，麻醉和兒科人才缺口必然會(huì)被提及?！奥樽聿缓谜腥恕保皇锹樽韺?zhuān)業(yè)的“活水”本來(lái)就少，二是很多年輕醫(yī)生不愿意從事麻醉專(zhuān)業(yè)。

其實(shí)，這里有麻醉科的歷史欠賬，直至20世紀(jì)八九十年代，由于客觀(guān)條件限制，麻醉設(shè)備條件簡(jiǎn)陋，專(zhuān)業(yè)分化發(fā)展不充分；再加上，麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)在很長(zhǎng)一段時(shí)間都屬于三級(jí)學(xué)科。在醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院也依附于外科開(kāi)展教學(xué)，麻醉醫(yī)學(xué)內(nèi)容在醫(yī)學(xué)教材和臨床教學(xué)中都是一帶而過(guò)。這些因素均導(dǎo)致一種現(xiàn)象：麻醉人員往往是從其他科室醫(yī)生、護(hù)士等轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)的。

第二個(gè)制約是，相關(guān)配套支持工作沒(méi)有做起來(lái)。他舉了個(gè)例子，在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，麻醉醫(yī)生需要從宮口開(kāi)到5厘米到孩子生下來(lái)，一直守在那里，有時(shí)候產(chǎn)程很長(zhǎng)，但是費(fèi)用很低，很長(zhǎng)一段時(shí)間按硬膜外麻醉來(lái)收費(fèi)。后來(lái)爭(zhēng)取了很長(zhǎng)時(shí)間，重慶出臺(tái)了一個(gè)專(zhuān)門(mén)收費(fèi)項(xiàng)目：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，每例1500元。

第三，隨著無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛人流等鎮(zhèn)痛服務(wù)的開(kāi)展，麻醉門(mén)診便顯得很重要，因?yàn)楹芏嘈g(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以在門(mén)診完成?！澳壳埃芏噌t(yī)療機(jī)構(gòu)還沒(méi)有開(kāi)展麻醉門(mén)診，像二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣可以把麻醉和疼痛門(mén)診結(jié)合起來(lái)?！倍?，新開(kāi)展起來(lái)的麻醉門(mén)診、舒適化醫(yī)療業(yè)務(wù)，目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審還不成熟。

另外，麻醉疼痛診療還需要一定的時(shí)間去完善政策、培養(yǎng)人手、增加宣傳，讓大家知道麻醉和疼痛到底能做什么?！捌鋵?shí)，宣傳也需要通過(guò)工作來(lái)證實(shí)，擴(kuò)大影響力，是一個(gè)相互影響的過(guò)程?！?/p>

寧城縣中心醫(yī)院在推行麻醉關(guān)口前移、推廣舒適化醫(yī)療、助力危重患者救治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，需要解決流程不暢、醫(yī)療資源不足、患者對(duì)舒適化醫(yī)療不了解等諸多問(wèn)題。

問(wèn)題具體表現(xiàn)在麻醉手術(shù)科人力資源因分散而不足，就診流程繁瑣，急救中心急危重患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，部分醫(yī)生對(duì)舒適化醫(yī)療存在誤解，急診急救科室協(xié)作復(fù)雜，患者醫(yī)療知識(shí)缺乏對(duì)舒適化醫(yī)療不了解，麻醉專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)得不到體現(xiàn)，麻醉外派醫(yī)生“孤軍戰(zhàn)斗”。醫(yī)院魚(yú)骨圖分析了原因（如圖2）。

圖2 原因分析

“疼痛科一個(gè)新興的科室，處于上升期?！庇?jì)成阜則從科室管理側(cè)面分析，當(dāng)下，疼痛是一個(gè)小科室，很多醫(yī)院還不了解，從管理層面，還沒(méi)有提到一個(gè)非常重要的高度，可能知道疼痛服務(wù)，但不太清楚還需要建設(shè)疼痛科。另外，疫情兩年來(lái)，醫(yī)院收入大幅減少，很多醫(yī)院收支倒掛。作為醫(yī)院管理者，可能寧愿把有限的資金投入到大內(nèi)科、大外科、介入科、重癥科建設(shè)，而對(duì)疼痛科的投入可能會(huì)向后推一推。一是它是新興學(xué)科，二是疼痛服務(wù)的醫(yī)療收入相對(duì)比較低。

他希望，政府能給予一些支撐，對(duì)需要快速提升的科室有針對(duì)性投入。因?yàn)槟承W(xué)科的短板，會(huì)直接影響到縣級(jí)醫(yī)院能力的提升，影響滿(mǎn)足患病群眾的醫(yī)療需要，隨之還會(huì)出現(xiàn)患者流失，這與千縣工程以及醫(yī)改對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的設(shè)計(jì)初衷相背離。

麻醉關(guān)口前移的寧城經(jīng)驗(yàn)

在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中，打造舒適化醫(yī)療、助力“五大中心”建設(shè)，都在呼喚著麻醉關(guān)口前移。

2016年3月，寧城縣中心醫(yī)院提出麻醉關(guān)口前移，推廣舒適化醫(yī)療，參與無(wú)痛診療、分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)前術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及癌痛治療，門(mén)診/住院無(wú)痛醫(yī)院創(chuàng)建。2018年11月，急診急救大平臺(tái)成立，麻醉手術(shù)科開(kāi)始走出手術(shù)室到急診急救一線(xiàn)，助力“五大中心”建設(shè)。

具體操作層面，醫(yī)院由麻醉手術(shù)科主導(dǎo)，打造了麻醉手術(shù)科、急救中心、消化中心、腔鏡中心、呼吸診療中心、泌尿外科、骨科、肝膽外科、婦科、產(chǎn)科共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)?！拔覀儗⒙樽硎中g(shù)科業(yè)務(wù)打造為兩大分支，一是舒適化醫(yī)療，主要服務(wù)于術(shù)后鎮(zhèn)痛、腔鏡中心和分娩鎮(zhèn)痛，希望全院推廣舒適化醫(yī)療，使患者無(wú)痛、舒適、有尊嚴(yán)地接受檢查和治療，打造無(wú)痛醫(yī)院；二是助力‘五大中心’建設(shè)，為急危重患者提供及時(shí)、高效的救治?！睏铠P軍稱(chēng)。

為此，醫(yī)院專(zhuān)門(mén)成立手術(shù)室外麻醉和疼痛管理小組，制定了麻醉關(guān)口前移的流程（如圖3）。在實(shí)際操作過(guò)程中，醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)鏡中心檢查治療流程，以胃腸鏡室為基礎(chǔ)，整合為集胃腸鏡、氣管鏡、喉鏡、膀胱鏡、宮腔鏡為一體的無(wú)痛內(nèi)鏡中心，“為方便患者接受一站式舒適化醫(yī)療，醫(yī)院每周7天均可預(yù)約無(wú)痛診斷和治療?！?/p>

圖3 寧城縣中心醫(yī)院麻醉關(guān)口前移流程

以舒適化醫(yī)療的重要組成部分——分娩鎮(zhèn)痛為例，醫(yī)院優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛流程，打造分娩鎮(zhèn)痛提供365天、24小時(shí)不間斷的鎮(zhèn)痛模式，主動(dòng)疼痛管理，定時(shí)疼痛評(píng)估，及時(shí)疼痛干預(yù)，確保鎮(zhèn)痛效果，不斷提高滿(mǎn)意度。同時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛患者轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)直接入產(chǎn)科手術(shù)室縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)距離，麻醉醫(yī)生直接分娩鎮(zhèn)痛置管給藥節(jié)約了麻醉時(shí)間，降低了產(chǎn)婦和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。

助力“五大中心”建設(shè)，麻醉手術(shù)科接到“五大中心”開(kāi)通綠色通道指令；麻醉師到急診科、急診手術(shù)室、介入手術(shù)室開(kāi)展手術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備；參與急救復(fù)蘇、氣道管理和危重患者救治。

除了流程優(yōu)化外，醫(yī)院還進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化配置。如，成立麻醉門(mén)診，將麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前麻醉準(zhǔn)備工作前移到門(mén)診完成，優(yōu)化術(shù)前檢查流程，確保麻醉安全?！八蓄A(yù)約無(wú)痛診療的患者須提前到麻醉門(mén)診進(jìn)行評(píng)估；麻醉醫(yī)生根據(jù)病情輕重對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)并作醒目標(biāo)識(shí)?！?/p>

目前，醫(yī)院現(xiàn)有急診雜交手術(shù)室、產(chǎn)科手術(shù)室、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡中心檢查室等設(shè)施，并配置中心供氧、中心吸引、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器氣道管理工具（喉鏡、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、喉罩、口咽通氣道）、搶救藥品、除顫儀等搶救設(shè)備。

麻醉關(guān)口前移，對(duì)患者而言，一是舒適化醫(yī)療推廣使患者可以無(wú)痛、安全、有尊嚴(yán)地進(jìn)行檢查和治療；二是縮短急危重患者從入院到手術(shù)的時(shí)間，提高救治成功率。

與之配套的是，醫(yī)院十分重視培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)院青睞請(qǐng)進(jìn)來(lái)“輸血”、走出去“取經(jīng)”，并與大醫(yī)院建立了專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體。如，醫(yī)院依托北京宣武、同仁、兒童等醫(yī)院27年對(duì)口支援輸血，大大提高了麻醉技術(shù)水平；并不斷派出醫(yī)生到北京宣武醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北醫(yī)三院、上海瑞金醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院、天津胸科醫(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)，還與北京宣武醫(yī)院、赤峰市醫(yī)院建立麻醉共建專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體?！霸诰┟芍г^(guò)程中，我們打造了一支留得下的醫(yī)療隊(duì)?！睏铠P軍對(duì)此很是欣慰。

與此同時(shí)，醫(yī)院不斷加強(qiáng)宣傳，如采取在全院月例會(huì)上宣講，舉辦中國(guó)麻醉周、麻醉與疼痛義診活動(dòng)，印發(fā)“宣傳展板”等方法。

楊鳳軍總結(jié)，麻醉關(guān)口前移，對(duì)患者而言，一是舒適化醫(yī)療推廣使患者可以無(wú)痛、安全、有尊嚴(yán)地進(jìn)行檢查和治療；二是縮短急危重患者從入院到手術(shù)的時(shí)間，提高救治成功率。對(duì)醫(yī)生而言，一是拓寬麻醉服務(wù)領(lǐng)域；二是提高麻醉技術(shù)水平，增進(jìn)各科室間合作。對(duì)醫(yī)院而言，麻醉關(guān)口前移，能為患者提供舒適化和人性化的服務(wù)，從而提高患者滿(mǎn)意度，增加醫(yī)院知名度；同時(shí)，舒適化醫(yī)療開(kāi)展有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系?！奥樽黻P(guān)口前移是可復(fù)制、易推廣的。”楊鳳軍稱(chēng)。