新五大中心
——縣域醫(yī)改新畫像

文/本刊記者 吳佳男

高質(zhì)量發(fā)展語境下，縣域醫(yī)共體工程推動，縣級醫(yī)院系列五大中心建設(shè)將步入新發(fā)展階段，為區(qū)域患者帶來更多醫(yī)療福祉。

“質(zhì)量安全不嫌精細，全面提升服務(wù)能力，不斷改善服務(wù)水平，實實在在做事，腳踏實地服務(wù)百姓?！?/p>

2021年8月底，首屆浙江省“十佳醫(yī)院”頒獎儀式上，東陽市人民醫(yī)院黨委書記應(yīng)爭先從浙江省相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手中接過了金光閃閃的獎杯。

臺上，同獲此項殊榮的，是浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等9家醫(yī)院。走下領(lǐng)獎臺，應(yīng)爭先表示，從問題出發(fā)，致力于區(qū)域百姓醫(yī)療福祉，一直是醫(yī)院近年來發(fā)展的主旨，也是獲此獎項的奧秘。

“不到一天時間完成全市全員17萬人的核酸檢測！在廣大干部職工的艱辛努力下，‘鐵力無’稱號不是白來的。”自2021年10月30日晚到11月1日下午，黑龍江省伊春市鐵力市醫(yī)共體中心醫(yī)院派出的408名醫(yī)護人員，為全市人員進行了核酸檢測。當(dāng)晚，中心醫(yī)院黨委書記史家明在朋友圈如此感慨。

在史家明看來，自2020年年初疫情暴發(fā)以來，鐵力市之所以能固守堡壘，和所有醫(yī)護的凝心聚力密不可分，也是近年間醫(yī)共體建設(shè)成效的重要體現(xiàn)。

2021年11月3日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下簡稱《千縣工程》）。面對“新號角”，應(yīng)爭先和史家明分別作出解讀：

“不是每家醫(yī)院都要去創(chuàng)三甲，因為其背后依賴的是人口支撐、專業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)療品質(zhì)、硬件設(shè)施等諸多因素。但無論如何，面向未來，每家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)前進的腳步不能停，這是所有縣域醫(yī)療機構(gòu)的管理者都要努力爭取的結(jié)果?！睉?yīng)爭先表示。

“落實‘方案’要求，醫(yī)院體檢中心、腫瘤中心和慢病管理中心、急診急救中心等建設(shè)項目，已經(jīng)列入2022年重點項目之中，責(zé)任在肩，不敢停歇！”史家明表示。

面對最新發(fā)布的政策，不同地區(qū)，處于相同或不同發(fā)展階段的縣級醫(yī)院都有著各自的解讀、全新的判斷和考量。

但毫無疑問，夯實醫(yī)共體和做實縣域系列“五大中心”成為焦點議題。

黃二丹國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員

不唯“差生論”，也不唯地區(qū)論，目的是要構(gòu)建我國新時代縣醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)桿。

樹立高質(zhì)量縣域標(biāo)桿

“明年下半年建成后，期待這棟樓能成為浙江中西部的外科航母?！苯衲?月的一個中午，指著院區(qū)一角正在建設(shè)中的手術(shù)大樓，東陽市人民醫(yī)院院長呂忠對醫(yī)院接下來數(shù)年的發(fā)展，信心十足。

作為浙江中西部地區(qū)的縣域龍頭醫(yī)院，近年來，立足“救心、救腦、救命”，以“六個一”模式提升服務(wù)能力，東陽市人民醫(yī)院統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)共體，目前已經(jīng)創(chuàng)建完成全市胸痛中心、高級腦卒中中心、心衰中心、危重孕產(chǎn)婦救治和多發(fā)傷等救治中心。早在2018年，醫(yī)院助力區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了“90%患者在縣域就診”的目標(biāo)，相關(guān)經(jīng)驗被央視焦點訪談節(jié)目專題報道。新的手術(shù)大樓投用后，集成資源，醫(yī)院原有的腫瘤、微創(chuàng)、麻醉疼痛、重癥監(jiān)護等診療中心將再次升級，更多急危重癥患者預(yù)期會留在當(dāng)?shù)卦\療。

作為浙江省金華市管轄下的東陽市縣級醫(yī)院，東陽市人民醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢，有了近年來政策預(yù)期和民眾期待中的典范模樣。

但顯而易見，并不是所有縣域醫(yī)院都有著東陽的積淀和速度。

新醫(yī)改以來，在推動區(qū)域大型公立醫(yī)院從規(guī)?；蚓毣D(zhuǎn)變的同時，縣域醫(yī)療機構(gòu)綜合服務(wù)能力提升的相關(guān)計劃亦在密集發(fā)布：從2009年的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，到2014年的《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》和《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》，再到2018年的《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018—2020）》。

政策推動下，近年來，全國各地縣級醫(yī)院發(fā)展不斷提速，學(xué)科建設(shè)和服務(wù)能力不斷增強。但不可否認的是，在此過程中，受區(qū)域經(jīng)濟水平、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)院軟硬件條件等諸多瓶頸限制，部分縣級醫(yī)院發(fā)展仍舊較為遲緩，活力不足。

推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣域下沉，結(jié)合縣醫(yī)院提標(biāo)擴能工程，補齊縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板，逐步實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源整合共享，有效落實縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中的橋梁紐帶作用?！?年內(nèi)，讓全國至少1000家縣醫(yī)院達到三級醫(yī)院的水平?！边@是“十四五”開局之年，本次《方案》出臺的核心目標(biāo)。

東陽市人民醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展已助力區(qū)域?qū)崿F(xiàn)90%患者在縣域就診的目標(biāo)。

“近10年以來，我國縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力確實明顯提升。”國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹向記者表示，整體進步這一態(tài)勢的出現(xiàn)有多方面原因：一是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾越來越高的醫(yī)療需求在反向推動縣域醫(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)能力提升；二是陸續(xù)放開和完善的區(qū)域醫(yī)保政策，為縣域醫(yī)療不斷注入“活水”；三是地方政府在財政上對醫(yī)院基建和設(shè)備升級換代支持不斷加大，醫(yī)院硬件和規(guī)模效應(yīng)得以進一步凸顯。

與此同時，“十二五”和“十三五”期間連續(xù)推行的縣級醫(yī)院綜合能力提升計劃和全民健康保障工程，一軟一硬，兩大政策護航，縣醫(yī)院得以“放心大膽”地邁步向前。

在部分被采訪的醫(yī)院管理者眼中，本次《方案》的出臺，目標(biāo)之一是幫助“差生”提速。

其依據(jù)是《方案》明確，在項目啟動階段，各省級衛(wèi)生健康行政部門要以脫貧地區(qū)、三區(qū)三州、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)為重點，在經(jīng)國家衛(wèi)生健康委評估已達到三級醫(yī)療服務(wù)能力的縣醫(yī)院以外，推薦實施“千縣工程”的縣醫(yī)院，之后國家衛(wèi)生健康委再結(jié)合“十三五”時期縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況和地方推薦醫(yī)院情況，最終研究確定納入“千縣工程”的醫(yī)院名單，并適時予以公布。

但對此，黃二丹解析，不唯“差生論”，也不唯地區(qū)論，目的是要構(gòu)建我國新時代縣醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)桿。

與此前兩輪500家縣級醫(yī)院能力提升工程要求有所不同，不久后出爐的名單中，中東部“能力較強”的醫(yī)院不會被過多納入，“三區(qū)三州”的醫(yī)院，也不會做過多傾斜?！耙驗橹匾獦?biāo)準(zhǔn)之一是選擇地方支持力度大、醫(yī)院管理基礎(chǔ)較好、發(fā)展愿望較強的醫(yī)院，使其在所在區(qū)域樹立標(biāo)桿，告訴更多人，未來的縣域醫(yī)院將是什么樣子；打造這樣的醫(yī)院樣板，更多同級醫(yī)院也將知道如何去仿效和執(zhí)行。”

黃宇光北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任

?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好地帶動基層。

四類中心建設(shè)架構(gòu)

此次《方案》發(fā)布，除了延續(xù)既往政策中提出的急診急救“五大中心”建設(shè)，更進一步提出建設(shè)臨床服務(wù)、資源共享、質(zhì)量管理3個系列的“五大中心”。

這其中，覆蓋腫瘤防治、慢病管理、微創(chuàng)介入、麻醉疼痛診療、重癥監(jiān)護的臨床服務(wù)“五大中心”，無疑是“千縣工程”的重中之重。

“近年來，中國縣域醫(yī)療機構(gòu)的水平提升很快。其發(fā)展過程，就像一個不懂ABC為何物的少年突然走上聯(lián)合國進行流利的英文演講，讓全球感到震撼?！苯邮鼙究浾咧黝}采訪時，憶及曾經(jīng)的基層診療經(jīng)歷，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光很動情。

1982年，作為皖南醫(yī)學(xué)院在讀的實習(xí)生，黃宇光進入位于安徽省當(dāng)涂縣的中國人民解放軍第86醫(yī)院實習(xí)一年，其間他也在當(dāng)涂縣醫(yī)院婦產(chǎn)科實習(xí)。這家縣醫(yī)院是“實實在在”的基層醫(yī)療機構(gòu)，黃宇光至今記得，在參加剖宮產(chǎn)手術(shù)時，手術(shù)室內(nèi)外只有一道簾子隔著，每當(dāng)聽到產(chǎn)婦宮縮喊叫時，簾子外面的家屬隨時可以閃身進來，手術(shù)環(huán)境和無菌操作難言規(guī)范。

6年前，在黨中央“?；鶎印?、精準(zhǔn)扶貧號召下，中組部醫(yī)療人才組團式援藏，黃宇光和北京協(xié)和醫(yī)院多科室，10余名頂級專家連續(xù)6年，每年進入包括西藏自治區(qū)人民醫(yī)院在內(nèi)的區(qū)域醫(yī)院做專業(yè)技術(shù)幫扶。他至今印象頗深的是第一年，在某區(qū)級醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)，老鼠咬壞了醫(yī)療高值耗材，大家面面相覷，手足無措。

“?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好帶動基層?！倍嗄赀^去，黃宇光有著對“差生”的深刻理解，也欣慰于幫扶過的醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室麻醉等諸多能力的大幅度提升。“現(xiàn)在，有些幫扶過的地方，醫(yī)療硬件條件甚至比北京協(xié)和醫(yī)院的手術(shù)室都要好”。他手機中的一張照片上，來自山西省某醫(yī)院的一位麻醉科醫(yī)生近年來多次參加北京協(xié)和醫(yī)院的培訓(xùn)班，現(xiàn)已成為區(qū)域的明星醫(yī)生，患者紛紛慕名奔赴。

黃二丹和黃宇光共同參與縣域醫(yī)共體?？颇芰μ嵘呗樽韺？粕钟媱潌訒h。

史家明鐵力市醫(yī)療服務(wù)共同體中心醫(yī)院黨委書記、理事長

千縣工程一如既往體現(xiàn)了黨和國家對縣級醫(yī)院的關(guān)懷和重視。

對最新出臺的《方案》，黃宇光坦言，“在某種程度上，這相當(dāng)于做縣域醫(yī)療機構(gòu)的能力排行榜和激勵榜，甚至比一些以大型三甲醫(yī)院為主的排行榜更有意義?！?/p>

“新‘千縣工程’一如既往體現(xiàn)了黨和國家對縣級醫(yī)院的關(guān)懷和重視?！痹谑芳颐餮壑?，隨著政策的變化，從“要效率逐步向要效益”轉(zhuǎn)變，從“以治病為中心向以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變時，縣域醫(yī)院管理者身上的責(zé)任和使命正越來越清晰，醫(yī)院的公益性也越來越凸顯。

自2007年開始擔(dān)任鐵力市人民醫(yī)院黨總支書記、院長，至2020年12月，鐵力市（縣級市）整合區(qū)域醫(yī)療資源，成立了鐵力市醫(yī)療服務(wù)共同體中心醫(yī)院，史家明的身份變更為“中心醫(yī)院”黨委書記、理事長。

在業(yè)界觀察者眼中，史家明一直是中國東北“偏北”、欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療改革的明星之一。10余年間，作為醫(yī)共體龍頭醫(yī)院，鐵力市人民醫(yī)院帶動區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了轉(zhuǎn)診率多年保持在10%以下，基本實現(xiàn)了“大病不出縣、小病不出村”的目標(biāo)，使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)由“多家人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙患胰恕薄?/p>

針對近期業(yè)內(nèi)傳言的《方案》推行后，地方政府將支持縣級醫(yī)院匹配“三級”，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、人員配置、設(shè)備配備以及用藥等會上一個大臺階的說法，史家明并不太在意。因為一年多之前，鐵力市人民醫(yī)院剛剛搬至新院區(qū)，硬件“暫時夠用”。他更為在意的，是醫(yī)院如何按《方案》要求，建設(shè)縣域臨床服務(wù)“五大中心”、建強急診急救“五大中心”、組建縣域醫(yī)療資源共享“五大中心”和醫(yī)共體高質(zhì)量管理“五大中心”。建成這些平臺和體系后，醫(yī)院的服務(wù)能力才能再次升級。

“其實認真解讀，醫(yī)院管理者會發(fā)現(xiàn)，‘千縣工程’事實上是讓大家在前一階段發(fā)展基礎(chǔ)上，找到新的發(fā)展模式和功能定位。知道未來如何實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展?！秉S二丹尤為強調(diào)的一點是，步入“十四五”，縣域醫(yī)院管理者必須認清一個事實：市級統(tǒng)籌，縣域醫(yī)保金額固定的情況下，滿足區(qū)域內(nèi)更多醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院運營增速必將大幅放緩。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理者此前力求的做大規(guī)模、專科向省級醫(yī)院看齊等思路也要及時轉(zhuǎn)向。

某參與政策制定的專家也向記者表示，事實上，“千縣工程”中的“千”字是個虛詞。不久后，除國家衛(wèi)生健康委評估已達到三級醫(yī)療服務(wù)能力的700余家縣醫(yī)院外，經(jīng)各省區(qū)市上報后再進行考核，新遴選出的400家左右縣級醫(yī)院，才有望納入大名單。

“只是要求能力達標(biāo)，并非此類醫(yī)院全部掛牌三級醫(yī)院。”該專家強調(diào)。

“進入名單的醫(yī)院，相當(dāng)于各類縣級醫(yī)院的第一梯隊?！秉S二丹再次解釋，伴隨名單的確定過程，國家衛(wèi)生健康委目前正在修訂縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南，細化評價標(biāo)準(zhǔn)，并對該類醫(yī)院進行培訓(xùn)、跟蹤評估，挖掘典型案例。至于評價維度，除了以醫(yī)院為單位外，更有四類“五大中心”建設(shè)的單項評估。未來，國家及區(qū)域?qū)︶t(yī)院的投入，重點也將對標(biāo)這“二十大中心”。

臨床五大中心“畫像”

面對新“工程”，各縣級醫(yī)院正在進行深度消化和理解。而臨床五大中心的建設(shè)，無疑成為許多縣級醫(yī)院能力提升工程的新發(fā)力點。

黃二丹舉例說明，此前，結(jié)合縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)工程，縣域腫瘤防治中心建設(shè)的具體路徑和標(biāo)準(zhǔn)已提出?！扒Эh工程”名單中的醫(yī)院，該中心的能力需要達到較高標(biāo)準(zhǔn)。

多年砥礪前行，鐵力市人民醫(yī)院已發(fā)展成為區(qū)域龍頭醫(yī)院。

敖新華長興縣衛(wèi)健局副局長

醫(yī)?；鸹亓髟蕉?，對縣級醫(yī)院的發(fā)展支撐越強。

“《方案》為縣域龍頭醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)共體的協(xié)同發(fā)展，做了更為精準(zhǔn)的畫像。”截至目前，浙江省長興縣的腫瘤防治能力，顯然達到了黃二丹口中、國家衛(wèi)生健康委設(shè)定的較高標(biāo)準(zhǔn)。長興縣衛(wèi)健局副局長敖新華告訴記者，包括女性乳腺癌和宮頸癌“兩癌”篩查在內(nèi)，對基層腫瘤患者的“健康畫像”，長興縣已踐行近12年。

縱觀《方案》要求，他表示在其中看到了長興縣人民醫(yī)院和長興縣中醫(yī)院近年來發(fā)展的影子。

剛剛過去的5個月間，僅前列腺癌篩查這一項，長興縣通過“鋪地毯”模式，共重點篩查近2萬人次，其中確定陽性2700人，最終確定患者為105人，其中70余人被留在當(dāng)?shù)卦\療。

自2015年掛牌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長興分院后，包括腫瘤防治中心在內(nèi)，《方案》要求的“五大中心”中的大多數(shù)，長興縣人民醫(yī)院已基本建成。

例如在急診急救方面，目前，長興縣人民醫(yī)院打造了地空一體化急救體系，建立了國內(nèi)第一家縣級EMSS（應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系）、國內(nèi)第一家實現(xiàn)常態(tài)化直升機救援服務(wù)的縣級醫(yī)院、國內(nèi)第一家“中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟創(chuàng)傷中心建設(shè)示范基地”。

“在浙二幫扶下，長興縣人民醫(yī)院院前急救能力迅速提升?！卑叫氯A目前仍兼任長興縣120中心主任，他介紹，近8年來，縣人民醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡率為零。針對縣域需求，自2020年開始，急救室已用上了ECMO。在他看來，最新發(fā)布的“千縣工程”，是高質(zhì)量發(fā)展基調(diào)下，新時代，醫(yī)院面向未來的重大工程?！斗桨浮返某雠_，有“四大意義”。

一是可進一步夯實縣域龍頭醫(yī)院的牽引作用。近年來，強化縣域醫(yī)共體建設(shè)，長興縣以縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別牽頭構(gòu)建了“1+8”和“1+7”體系，強化了縣、鄉(xiāng)、村一體化診療資源的融合?！斗桨浮烦雠_后，將進一步督促“龍頭”履行責(zé)任。

二是基層將擁有更為信任的依靠力量。龍頭醫(yī)院做強后，基層患者更為信賴，會反推縣域龍頭醫(yī)院的急診五大中心、臨床五大中心和高質(zhì)量管理五大中心做強，綜合服務(wù)水平提升，甚至達到市級醫(yī)療機構(gòu)診療水平，更多患者會被留在當(dāng)?shù)?，享受更為高效、便捷的服?wù)。

三是為縣域醫(yī)防融合打下更為堅實的基礎(chǔ)。除了強化常態(tài)化運行的新冠肺炎疫情防控力度，區(qū)域百姓更多公衛(wèi)屏障得以建立，在腫瘤和高血壓、糖尿病等慢病防控上，縣級醫(yī)院亦有機會“在高原上再建高峰”。

“醫(yī)保基金回流越多，對縣級醫(yī)院的發(fā)展支撐越強?！边@是敖新華強調(diào)的第四個意義：數(shù)年前，作為浙江省改革試點，長興縣衛(wèi)健局聯(lián)動區(qū)域醫(yī)院，監(jiān)督白內(nèi)障、膽囊炎等20余個單病種的收付費狀態(tài)。結(jié)果表明，“同病不同價”，較之市級醫(yī)院和省級醫(yī)院，相關(guān)患者的診療費用漸次降低了50%和100%。

這一結(jié)果，提振了敖新華和長興縣地域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的信心。

“新五大中心是重點工程，給縣級醫(yī)院發(fā)出了信號，指明了方向?！薄斗桨浮烦雠_后，阜寧縣人民醫(yī)院院長計成阜沒停止過思考。他也認為，縣級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系中，起到的是承上啟下的作用。新系列“五大中心”的建設(shè)，其實是要求醫(yī)院向上爭取優(yōu)質(zhì)資源下沉，再輻射基層，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)，有更強的擔(dān)當(dāng)。

長興縣腫瘤防治中心的建立和運行，強化了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源的整合。

“事實上是在原來的急診急救‘五大中心’基礎(chǔ)上，新增了3個‘五大中心’。”近年來，奉節(jié)縣人民醫(yī)院逐漸成為重慶市北部區(qū)域急救的核心，手術(shù)臺次和門急診人次均排在前列，在微創(chuàng)介入和麻醉疼痛控制等方面也積累了一定的優(yōu)勢。在該醫(yī)院黨委書記史克祥看來，創(chuàng)建相關(guān)“中心”前，首先要深入思考，把政策吃透，思考清楚某個中心由哪個科室來牽頭，怎么做，最后再由黨委和行政牽頭，制定出適合醫(yī)院的最優(yōu)方案。他強調(diào)，不同醫(yī)院對政策的理解不同，規(guī)劃不同，也便會造成最終實踐成效的不同。

創(chuàng)建微創(chuàng)和介入中心也是本次“千縣工程”的重要要求。

五大中心建設(shè)的內(nèi)在邏輯

“縣級醫(yī)院未來的高質(zhì)量發(fā)展，是不是要繼續(xù)擴大規(guī)模，向地市級和省級醫(yī)院看齊？”

在黃二丹看來，答案是否定的。因為《方案》提出系列“五大中心”建設(shè)要求的背后，充分考量了縣域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的必然趨勢，旨在推進區(qū)域常見病、多發(fā)病防治，目標(biāo)是經(jīng)過新一輪改革與實踐，在助力龍頭醫(yī)院能力強化的同時，讓縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“再下沉”，最終實現(xiàn)基層服務(wù)水平的整體提升。

“暫不建議再進行規(guī)模擴張和學(xué)科細分?！秉S二丹告訴記者，目前，很多縣級醫(yī)院仍在消化、呼吸和血液等學(xué)科細分上“較勁”。但事實上，即便擴了規(guī)模、細分了學(xué)科，很多大病縣級醫(yī)院也承載不了。例如在擴大血液病專科規(guī)模之前，醫(yī)院管理者是否需要先行了解縣域相關(guān)患者的總量？

在服務(wù)人口僅為幾十萬的縣級醫(yī)院來說，分科太細，可能會因為患者來源不足，造成科室運營艱難。黃二丹進一步解釋，認真分析《方案》要求，可知縣級醫(yī)院當(dāng)下首先應(yīng)該做好的，是區(qū)域診療需求的綜合分析和內(nèi)部的體系整合，同步進行相對應(yīng)的診療能力建設(shè)。

“縣級醫(yī)院的定位，決定其在接下來要做好三件大事?！庇嫵筛泛忘S二丹的觀點有類似之處：一是持續(xù)滿足區(qū)域常見病、多發(fā)病患者的診療需求，二是面對急危重癥，進行正確處理和初步判斷，三是對疑難雜癥進行初步處理，給出診療方向，聯(lián)系上一級醫(yī)院，請求支持或轉(zhuǎn)診?！澳苤魏貌〉淖匀皇呛冕t(yī)生、好醫(yī)院，治不了的告訴患者去哪兒能治好，落實了這些功能，就是達標(biāo)的，甚至是好的縣醫(yī)院?！?/p>

“對五大臨床中心建設(shè)也要有正確的理解。”黃二丹仍以腫瘤防治中心為例，說明縣級醫(yī)院未來的一項重要功能：“十三五”期間的一項調(diào)研結(jié)果顯示，在縣域外流的重癥中，腫瘤和心腦血管疾病占主體。因此，“十三五”末，縣級醫(yī)院腫瘤防治工程得以啟動，并在多地開始試點腫瘤防治中心建設(shè)。

他強調(diào)，工程中的“防”與“治”同等重要，其并非要求縣醫(yī)院腫瘤治療能力迅速提升到某一高度，首要目標(biāo)事實上是搭建平臺，讓縣醫(yī)院可做之事做得更好，攻克患者診療全鏈條中的前期篩查和初步處置，以及后期化療等“城池”?！拔覀兪冀K強調(diào)，疑難重癥都去省級醫(yī)院甚至北京協(xié)和不是錯的，因為這些疾病的診斷不能出錯。但明確了病情，前期治療完成后，化療和康養(yǎng)等完全可以回到縣醫(yī)院?！奈濉?，大量腫瘤患者的某些治療環(huán)節(jié)回到縣域是合理的存在?！?/p>

“前一周期，縣域五大中心工程更多傾向于急診急救。新五大中心工程，更強調(diào)要在多個關(guān)鍵領(lǐng)域做好，體現(xiàn)更深層次、綜合能力的提升?！痹谑房讼榭磥?，新五大中心系列工程，除了重點針對縣域大病防治和慢病管理，還意在強化縣域醫(yī)療資源的共享和管理效能的共享。

黃二丹也表示，《方案》中四大類五大中心建設(shè)要求，兼顧了“健康中國”全局邏輯和縣域醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展邏輯。

“需要能力，就幫你提升能力?！秉S二丹再舉例，《方案》所指“五大臨床中心”中的微創(chuàng)介入中心，作用是輔助或承接上一輪改革中“卒中”和“胸痛中心”建設(shè)。目前，很多縣級醫(yī)院名義上設(shè)置了卒中和胸痛中心，但只有幾個搶救單元?？蓪崿F(xiàn)功能多為“緊急轉(zhuǎn)運”，但在溶栓、球囊和支架等技術(shù)含量較高、真正救命的能力上仍有欠缺。

支撐縣域腫瘤防治和糖尿病、高血壓等慢病管理的，還有《方案》要求的麻醉疼痛診療和重癥監(jiān)護兩大輔助中心建設(shè)?！斑@兩個做不起來，縣醫(yī)院外科手術(shù)水平就上不去。”黃二丹表示，除了這些，檢驗、放射和病理等中心的建設(shè)與共享，其實是縣域診療能力提升的重要支撐；而最終，縣域醫(yī)療資源共享“五大中心”和醫(yī)共體高質(zhì)量管理“五大中心”能否成功創(chuàng)建，檢驗的也是每個地區(qū)縣域醫(yī)共體的成色。

長興縣腫瘤防治中心的成功創(chuàng)建離不開區(qū)域醫(yī)共體的聯(lián)動。

72個

以地方立法形式固化改革實踐經(jīng)驗，目前，浙江省已有72個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)。

醫(yī)共體助推能力提升

資料顯示，目前，中國縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋人口近9億，占全國總?cè)藬?shù)70%以上。該類人群的基本醫(yī)療保障和大病重疾診療水平，事關(guān)“健康中國”戰(zhàn)略的全面實現(xiàn)，也事關(guān)高質(zhì)量發(fā)展新語境下——在超大型省、市級醫(yī)院發(fā)展“權(quán)限”雖然收縮，但“虹吸”猶存之時，縣域醫(yī)療機構(gòu)如何謀求發(fā)展的“新招法”。

長興縣的招法之一，或者說主要抓手，是借勢縣域醫(yī)共體建設(shè)，打通區(qū)域上下的信息系統(tǒng)，構(gòu)建新型利益機制，推進基層醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的均質(zhì)化，以進一步化解患者存量，讓服務(wù)增值，重塑縣域醫(yī)療新格局。

2020年，結(jié)合醫(yī)共體推進工程，除了“兩癌”，長興縣還對縣域重點人群做了結(jié)直腸癌的篩查。敖新華介紹，政府買單，至2021年上半年，項目共發(fā)現(xiàn)千余腸息肉患者，200余位有待繼續(xù)觀察患者，以及10余例癌變確診患者。這些患者，多數(shù)留在當(dāng)?shù)刂委?，花費更少?！霸缙诟深A(yù)費用可能不到晚期治療費用的1/10，而且生活質(zhì)量更高?！?/p>

“腫瘤防治中心這項工程，2019年開始就和多個縣合作共建?！秉S二丹表示，工程最初的目的，是致力于推進醫(yī)共體建設(shè)，研究縣域哪些病種在外流，哪些又可以通過區(qū)域能力提升讓患者再回流。最初，很多縣級醫(yī)院管理者對醫(yī)共體工程表現(xiàn)積極，但事實上不知道如何找到抓手。當(dāng)腫瘤防治中心的方案擺上臺面后，院長們瞬間就懂了，變得更積極。

“并非要讓縣醫(yī)院打造技術(shù)能力更強的腫瘤?？?，而是實現(xiàn)中心化整合發(fā)展，對此類患者進行全生命周期的健康管理?！秉S二丹強調(diào)，針對這一目標(biāo)，已經(jīng)不只是一家縣級龍頭醫(yī)院的事，需要借助地方政府的力量，將縣鄉(xiāng)村的信息系統(tǒng)打通，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)參與進來，在完善相關(guān)激勵和約束機制的同時，為保證醫(yī)療質(zhì)量，提升基層能力的培訓(xùn)工程也會同步展開。這些行動最終達成的結(jié)果，是緊密型縣域醫(yī)共體的真正落實。

“縣級醫(yī)院是樞紐。上一級醫(yī)院的幫扶，能更快提升自身能力，也能更好幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)?！睆V安市武勝縣人民醫(yī)院黨委書記胡興文告訴記者，醫(yī)院目前最需要的，是得到上一級醫(yī)院更多的技術(shù)支持。

“腫瘤防治和慢病管理需要衛(wèi)生健康行政部門的更多介入，需要政府主導(dǎo)，全社會參與。只靠醫(yī)療機構(gòu)來做，力量就會弱很多?！笔房讼檫€表示，例如微創(chuàng)介入中心建設(shè)，雖然目前重慶市已有10余家醫(yī)院在推行DRG付費，但更多醫(yī)院，更高難度診療技術(shù)的應(yīng)用，還需要與醫(yī)保進一步聯(lián)動，讓醫(yī)保在報銷比例上加以傾斜。

針對以上相關(guān)困惑和需求，黃二丹首先建議，各醫(yī)院先“復(fù)習(xí)”一下此前出臺的縣域醫(yī)共體相關(guān)文件，之后，他給出若干思路和方向。

“流出病種和患者數(shù)量多少，是地方政府決定為縣醫(yī)院投入多少的前提，甚至也是醫(yī)保確定預(yù)算打包額的前提?！秉S二丹表示，“掌握或截留”數(shù)據(jù)，持續(xù)推進醫(yī)共體，可以讓醫(yī)院成為和地方政府、醫(yī)保博弈過程中的優(yōu)勢一方。

“不在縣域治療的患者，去的是哪家或哪幾家大醫(yī)院？”黃二丹強調(diào)，更多患者去的那家醫(yī)院，就是縣醫(yī)院要爭取、最終要簽約的上一級醫(yī)院。而和此類醫(yī)院最終達成合作，仍然是要以“醫(yī)共體”作為敲門磚，不要把自己仍然“設(shè)定”為一家醫(yī)院，只想著通過“打電話”解決問題，而是要明確表示自己是縣域醫(yī)共體“龍頭”，代表縣域鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)，帶著縣政府的領(lǐng)導(dǎo)“同去”，這樣聲勢和力度才能最大化，最終達成既定目標(biāo)。亦唯此，才更有希望引來“金鳳凰”，獲得地方財政、醫(yī)保后續(xù)的更多支持。

換句話說，縣醫(yī)院是縣域醫(yī)療服務(wù)體系和縣域網(wǎng)格化緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系平臺的牽頭單位，從這個角度進行自身定位，迅速調(diào)整自身組織結(jié)構(gòu)、體系構(gòu)成和功能，才能更好滿足醫(yī)保、財政、衛(wèi)生行政部門對縣醫(yī)院提出的各項考核要求。

2021年11月30日，國家衛(wèi)生健康委以“中國共產(chǎn)黨為人民謀健康的100年”為主題，召開新聞發(fā)布會，對緊密型縣域醫(yī)共體接下來的建設(shè)做了總結(jié)和展望。接下來，工作重點將圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，形成“縣域一盤棋、管理一本賬、服務(wù)一家人”新局面，4個方面13項重點任務(wù)26條監(jiān)測評價指標(biāo)，將共同形成緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點的指導(dǎo)方案、評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系。

范劍海寧市人民醫(yī)院黨委書記

一分院發(fā)展一專科，各層級醫(yī)療機構(gòu)都有特色，都在形成優(yōu)勢。

縣域醫(yī)共體的浙江經(jīng)驗

2020年7月7日，東陽市人民醫(yī)院晉級三級甲等綜合醫(yī)院，成為浙江省縣域首家三甲綜合醫(yī)院，一時引來頗多關(guān)注。

優(yōu)勢并非一日養(yǎng)成。建院80余年間，東陽市人民醫(yī)院也經(jīng)歷了初期的窘迫、中期的曲折、改革開放后的基礎(chǔ)夯實，直到2000年，躍升三乙；又20年過去，邁入三甲發(fā)展新階段。其發(fā)展過程中，除了全員多年的艱苦奮斗，也和東陽在改革開放后迅速成長為區(qū)域經(jīng)濟強縣后的大力支持，海外華僑人士的捐助，以及早在1993年便在全國率先建立以董事會（現(xiàn)稱理事會）為主體的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實行政事分開、管辦分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，以及上一級醫(yī)院的幫扶等因素密切相關(guān)。

和東陽市人民醫(yī)院發(fā)展情況類似，長興縣人民醫(yī)院、海寧市人民醫(yī)院的快速發(fā)展，也得益于浙江省近年來大力推進的“雙下沉、兩提升”工程和縣域醫(yī)共體建設(shè)。

“輸血造血、資源共享、創(chuàng)優(yōu)融合?！焙幨腥嗣襻t(yī)院黨委書記范劍告訴記者，2019年，海寧市人民醫(yī)院成立了醫(yī)療集團，自2020年起，集團間的聯(lián)動更為緊密，人、財、物、管四統(tǒng)一，省、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村四級醫(yī)共體系已形成，步步夯實。

“現(xiàn)在，電子腸鏡在陽關(guān)分院所轄的社區(qū)就可以做。同時，一分院發(fā)展一專科，各層級醫(yī)療機構(gòu)都有特色，都在形成優(yōu)勢?！狈秳榻B，針對基層單位底子薄、學(xué)科弱、人才匱乏等情況，醫(yī)療集團通過深入調(diào)查研究，制定了外部引進、內(nèi)部挖掘的方案，以“既要輸血、更要造血”為綱領(lǐng)，探索出一條醫(yī)共體建設(shè)的全新方案，以提升基層醫(yī)院的慢病管理和就診服務(wù)能力；通過“兩員一中心一團隊”的建設(shè)，對基層的公共衛(wèi)生機構(gòu)進行大力指導(dǎo)。

縣域醫(yī)共體建設(shè)，正成為浙江省的一張閃光名片。

2017年9月，浙江省在11個縣（市、區(qū)）開展醫(yī)共體試點；2018年9月，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開；2019年8月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局將山西、浙江確定為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點省；2020年11月，浙江省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議通過了《關(guān)于促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體健康發(fā)展的決定》，以地方立法形式將浙江省三年來改革實踐經(jīng)驗進一步固化，以此推動縣域醫(yī)共體建設(shè)更加成熟定型。目前，浙江省已有72個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)。

“‘千縣工程’中說的‘一院一案’，給各縣級醫(yī)院留有了一定的發(fā)展時間和空間?！秉S二丹表示，“千縣工程”給出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)是挑出發(fā)展趨勢最好的一千家，但任何一個標(biāo)準(zhǔn)都不可能涵蓋所有醫(yī)院，政策的導(dǎo)向也在避免“一刀切”：各醫(yī)院首先是“要和過去的自己比”，并非馬上實現(xiàn)某些?？颇芰_到較高標(biāo)準(zhǔn)，而是要讓醫(yī)院在以橫向指標(biāo)作為參照的同時，縱向分析自身能力提升的天花板。分級分類管理的極致，就是“一院一案”，不唯排名。

“國家有著更為全面的考量?！贬槍Σ糠轴t(yī)院提及，“千縣工程”將指導(dǎo)各地按區(qū)域人口基數(shù)配比來進行財政投入這一擔(dān)憂，黃二丹解釋，按區(qū)域人口總數(shù)進行幫扶是政策考量之一，因為這事關(guān)區(qū)域廣大患者醫(yī)療福祉的更快實現(xiàn)。例如提升東北和新疆等人口較少地區(qū)的縣域診療能力，無論該地人口是70萬還是20萬，幫扶力度可能是一樣的。

“這一工程對縣級醫(yī)院發(fā)展是利好，不是約束，甚至是新一輪發(fā)展過程中的糾偏?！秉S二丹進一步表示，步步為營的高質(zhì)量發(fā)展總體要求之下，縣級醫(yī)院不應(yīng)再一味秉持做大的心態(tài)，而是區(qū)域缺什么就建什么；也并非一定要留下所有患者，關(guān)鍵是形成縣級醫(yī)院和基層醫(yī)院緊密互動的“新生態(tài)”。

而這一新生態(tài)的形成，建齊臨床五大中心成為至關(guān)重要的抓手。

國際上麻醉死亡率基準(zhǔn)是1/20萬 ，而中國縣級醫(yī)院，目前甚至達不到1/10萬。

五大中心建設(shè)瓶頸解析

“縣級醫(yī)院能力的整體提升，離不開麻醉科能力的提高?！痹邳S宇光看來，當(dāng)下，全國縣級醫(yī)院的麻醉醫(yī)生數(shù)量和能力與百姓需求仍存在不小的差距。

2020年，黃宇光以中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會主任委員身份，牽頭接手國家衛(wèi)生健康委關(guān)于提升縣域醫(yī)療機構(gòu)麻醉學(xué)科發(fā)展的專項工程，分別帶領(lǐng)分會成員到甘肅、青海和西藏等地進行幫扶。所到之處，所見所觀，縣域醫(yī)院的麻醉學(xué)科建設(shè)仍是良莠不齊。他強調(diào)，麻醉科是高風(fēng)險科室，保障臨床安全最重要，國際上麻醉死亡率基準(zhǔn)是1/20萬，而中國縣級醫(yī)院，目前甚至達不到1/10萬。

“1989年5月，原衛(wèi)生部發(fā)布的‘12號文件’正式將麻醉學(xué)科確立為臨床二級學(xué)科，與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科一樣，成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床學(xué)科?！秉S宇光指出，這些年來，麻醉科正努力作為，成為推動現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的支撐性平臺，麻醉學(xué)科從人們傳統(tǒng)觀念中的“輔助學(xué)科”成功轉(zhuǎn)型為大眾認可的臨床學(xué)科和醫(yī)院重要的平臺。在這一角度上而言，《方案》中倡導(dǎo)的麻醉疼痛診療中心的建設(shè)，對于提升廣大患者的就醫(yī)感受，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)具有深遠意義。

計成阜也認為，目前，大多數(shù)縣級醫(yī)院對麻醉和疼痛學(xué)科的建設(shè)還沒有提升到一個重要的高度。其瓶頸之一，就在于專業(yè)人才不足。

目前，在奉節(jié)縣人民醫(yī)院，麻醉疼痛診療已在無痛人流、無痛胃鏡和術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面廣泛應(yīng)用。史克祥是麻醉醫(yī)生出身，其對于麻醉疼痛診療中心在縣域的建設(shè)，也認為人才是制約因素之一；其次，是醫(yī)保配套需要進一步跟進；問題之三是舒適化診療業(yè)務(wù)開展目前欠缺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有意愿實踐于此的醫(yī)院可能因此受到些許困擾。

近年來，微創(chuàng)中心和介入中心建設(shè)，不僅是省級和地市級醫(yī)院的發(fā)力方向，多地縣級醫(yī)院也紛紛展開實踐。

“內(nèi)科治療外科化，外科治療微創(chuàng)化，微創(chuàng)治療精準(zhǔn)化?！睂幊强h中心醫(yī)院黨委書記、院長楊鳳軍告訴記者，其所在醫(yī)院的微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用起步于2005年。目前，胃腸外科、婦科的微創(chuàng)手術(shù)率已經(jīng)達到80%以上；介入治療方面，醫(yī)院于2012年成立了獨立的介入科，建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)的介入手術(shù)室，分別開展血管性介入和非血管性介入，在肝癌介入、活檢和影像下穿刺等方面積累了豐富經(jīng)驗。

楊鳳軍也表示，設(shè)備可以通過資金投入來解決，但人才培養(yǎng)并非一朝一夕的事情。借力區(qū)域?qū)谥г突ヂ?lián)網(wǎng)+人才共享，可解決部分問題，但未來，“醫(yī)療資源的進一步共享”和“醫(yī)共體高質(zhì)量管理”還需要地方政府盡快介入，出臺政策，協(xié)調(diào)全縣資源達成共識。

在計成阜看來，微創(chuàng)介入中心的建設(shè)，首先是醫(yī)生理念的轉(zhuǎn)變。他介紹，此前，阜寧縣人民醫(yī)院的醫(yī)生受限于傳統(tǒng)手術(shù)理念根深蒂固，對微創(chuàng)的優(yōu)勢不能充分認識，醫(yī)院引入兩臺腹腔鏡機器后，用的人很少，“讓人困惑”。在先后派出多批次醫(yī)生到上一級三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)歸來之后，醫(yī)生們的觀念有所轉(zhuǎn)變，開始反過來勸患者進行微創(chuàng)手術(shù)?！敖ㄎ?chuàng)介入中心，地處欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院管理者首先要進行理念轉(zhuǎn)變，再引導(dǎo)科室做微創(chuàng)手術(shù)，這對醫(yī)院留住患者，加大四級手術(shù)量都有好處?！?/p>

針對重癥監(jiān)護中心建設(shè)，計成阜分析，隨著大病不出縣等政策的落地，將有更多區(qū)域重癥患者聚集到縣級醫(yī)院，成為醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)和相關(guān)體系建設(shè)的機遇。但事實上，多年來，縣醫(yī)院的重癥診療單元或中心相對弱勢。其原因一是工作環(huán)境比較苦，加之重癥患者病情較重，用藥多，醫(yī)院在藥占比上有些吃不消；二是這一科室的帶頭人培養(yǎng)較難，或留不住?？偠灾?，也是人的問題，醫(yī)院管理者應(yīng)在整體構(gòu)架上反思并改進，多措并舉，滿足相關(guān)人員的待遇，賦予其價值成就感。

“上一級的大型醫(yī)院中，可能每個?？贫荚O(shè)有重癥醫(yī)學(xué)床位，但在當(dāng)下，縣級醫(yī)療機構(gòu)為了整合資源，一般設(shè)置一個綜合的重癥監(jiān)護科，沒有分科太細。在某種程度上來說，這有利于對患者更集中的救治?！睆V安市武勝縣人民醫(yī)院黨委書記胡興文告訴記者，縣人民醫(yī)院近年來的做法，是將重癥患者集中于ICU，其他相關(guān)疾病的患者分流到各個科室，但其后診療過程中，要求與重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生共同查房。

“至于慢病管理，當(dāng)下更需要的是全社會達成共識。不僅患者對自身疾病要有深入的認識，醫(yī)務(wù)人員對慢病管理的認知和知識儲備也要強化。從管理維度，醫(yī)院應(yīng)從根本上、細微處入手，多管齊下才能全面推動區(qū)域慢病管理的科學(xué)性和規(guī)范性?！痹跅铠P軍看來，慢病管理更能體現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)和分級診療成效。

自2019年開始，寧城縣中心醫(yī)院貫徹“兩病”篩查政策，下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣醫(yī)院對區(qū)域鄉(xiāng)村篩查出的糖尿病患者，進行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬地管理，治療和費用同步進行報銷。2021年，已有1000余確診糖尿病患者轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。相應(yīng)地，與往年相比，2021年，寧城縣中心醫(yī)院門診糖尿病患者已減少1/3。通過“2型糖尿病患者院內(nèi)-院外長程管理示范實踐項目”，近兩年間，醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員進行了多輪內(nèi)分泌疾病知識和診療技能集中培訓(xùn)，效果顯著。

在敖新華看來，縣域醫(yī)療能力的全面提升，路長道遠。

縣級醫(yī)院未來新生態(tài)

“這是最新的縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院急診急救五大中心的現(xiàn)狀調(diào)查，還是浙江省的樣板，全國更不樂觀，可見千縣工程建設(shè)很有必要?！辈稍L后的某天，敖新華通過微信發(fā)給記者一篇發(fā)表于《中華急診醫(yī)學(xué)》雜志2021年12月刊的相關(guān)主題論文。

在史克祥看來，原來的急救五大中心給人感覺更多傾向于急救層面，為前來急救的患者保命。而政策最新要求的建強急診急救“五大中心”，則是推進縣級醫(yī)院優(yōu)化資源配置，完善管理制度和流程，落實診療規(guī)范，完善急救網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)實時交互智能平臺，最大化提升重大急性病的醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

“剛剛過去的兩年，縣域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展都很難。但也有欣喜，有了面對未來更強的信心?！笔芳颐鞅硎?，近兩年間，借力搬遷至新院區(qū)等硬件的提升，加之新冠肺炎疫情的歷練，政策要求之下，鐵力市人民醫(yī)院的臨床五大中心雛形已現(xiàn)，接下來幾年內(nèi)，將一一落實。

即便是浙江省的樣板醫(yī)院，長興縣人民醫(yī)院目前也存在部分發(fā)展短板。該醫(yī)院常務(wù)副院長周友龍告訴記者，醫(yī)院目前發(fā)展短板之一和多數(shù)縣級醫(yī)院類似，是外科手術(shù)能力偏薄弱，以至于仍然留不住部分患者。接下來，該醫(yī)院將對骨科、胃腸腫瘤、泌尿等學(xué)科進行重點扶持，繼續(xù)外引精英，完善人才梯隊，做相關(guān)設(shè)備設(shè)施的傾斜和投入。

敖新華認為，縣級醫(yī)院能力提升正值攻堅階段。因為，在長興縣老齡化時代事實上已經(jīng)來臨，縣域老齡人口比例已達到25%，化解醫(yī)保風(fēng)險，將是全縣衛(wèi)健、醫(yī)保、市場監(jiān)管、人社以及財政等多部門聯(lián)合應(yīng)對的重要課題之一。

“衛(wèi)生發(fā)展研究中心和國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局正在研究另一方向，主題是縣醫(yī)院專科的融合發(fā)展。目標(biāo)是推進縣級醫(yī)院的內(nèi)、外科協(xié)同?！秉S二丹表示，目前，《方案》發(fā)布后，面對系列五大中心建設(shè)，除了第一梯隊，其后梯隊中的縣級醫(yī)院，可能都存在一定困惑或擔(dān)心。

但無疑的是，從縣域百姓健康管理、近年來醫(yī)保導(dǎo)向，甚至是醫(yī)院用藥規(guī)范等角度來看，縣域龍頭醫(yī)院在接下來的高質(zhì)量發(fā)展過程中，核心思維應(yīng)始終聚焦于為百姓提供什么樣的服務(wù)，如何更好滿足區(qū)域患者的診療需求。

“最終，引導(dǎo)并鼓勵縣醫(yī)院找到符合自身功能定位，最新的發(fā)展模式?！秉S二丹最后強調(diào)。