肺磨玻璃結(jié)節(jié)電視胸腔鏡楔形術(shù)前CT引導下醫(yī)用膠定位的安全性及可行性分析

陳明高 崔曉劍 葉建明

近年來，隨著肺癌高發(fā)早期篩查技術(shù)的日漸成熟以及人們體檢意識的提升，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule of lung，GGN）的早期發(fā)現(xiàn)率也持續(xù)提升，將其作為肺癌早期病變特征進行針對性治療，是預防病情發(fā)展的重要舉措[1]。但因肺GGN缺乏特異性影像學特征，導致其病變性質(zhì)鑒別難度較高，很難實現(xiàn)準確判斷，為此，采取外科手術(shù)診療是非常重要的手段。但因GGN本身表現(xiàn)出質(zhì)軟且不容易與周圍正常肺組織實現(xiàn)有效分辨，借助單根手指觸診來實現(xiàn)準確定位難度非常高，極易造成術(shù)中操作不利轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)，還可能出現(xiàn)病灶漏診或者切除范圍過大等問題，給患者的術(shù)后恢復帶來極大的影響[2]。為了更好地提高手術(shù)治療效果，需對GGN實施術(shù)前定位處理，但不同的定位方法都有各自的特性，其中醫(yī)用膠因其具有無毒無害特性，是目前較常用的一種術(shù)前定位技術(shù)。筆者對GGN患者在行電視胸腔鏡楔形切除術(shù)前CT引導下醫(yī)用膠定位，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集金華市人民醫(yī)院2019年1月至2020年6月肺部GGN患者85例，男47例，女38例，年齡35～71（51.36±4.58）歲；病灶直徑 6～11（8.21±2.12）mm；病灶位于右中葉5例，右上葉36例，左上葉21例，右下葉7例，左下葉16例。所有患者術(shù)前經(jīng)CT引導下采用快速醫(yī)用膠進行定位，然后行電視胸腔鏡楔形切除術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批同意，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位方法 （1）結(jié)合胸部CT提示GGN的具體情況，選取合適的穿刺體位，在確定穿刺部位后取金屬標志放置于穿刺表層，對結(jié)節(jié)所在層面實施CT掃描（圖1a）。（2）結(jié)合CT所顯示的金屬標志具體位置，對穿刺點進行評估，并對體表到預計進針點的具體角度和距離進行測量，盡量一次性完成穿刺，不可重復多點穿刺，以免引起出血和氣胸。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺后暫時留置注射器實施CT掃描。（3）在CT掃描監(jiān)控下對進針角度與深淺度進行合理調(diào)整（圖1b、c），當CT上觀察到定位針處于病灶周圍1 cm的范圍時，取α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（涂抹型，廣州白云醫(yī)用膠有限公司，國械注準：20193021948）注射于肺組織中，完成注射之后再行CT掃描，對定位點和病灶空間位置關(guān)系進行觀察（圖1d），詢問患者是否有不適癥狀，確認安全之后送回病房等待手術(shù)。

1.2.2 電視胸腔鏡楔形切除術(shù) 健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，檢測單肺通氣，胸腔鏡鏡頭放進入胸腔后進行探查，配合手指、肉眼或者器械觸診對病灶的具體位置進行判定，并根據(jù)探查結(jié)果將病變組織提起，快速完成切割縫合（圖1e）。若術(shù)中無法準確判斷結(jié)節(jié)或送檢標本無法確定病灶的性質(zhì)時，在獲得家屬同意后轉(zhuǎn)行開胸探查或者將病變所在肺葉完全切除。

2 結(jié)果

本組85例的患者GGN定位耗時（15.45±4.92）min，全部成功。患者定位期間均未出現(xiàn)氣胸，其中18例有微量肺內(nèi)出血。85例患者均順利完成電視胸腔鏡楔形切除術(shù)，術(shù)中以及術(shù)后未發(fā)生支氣管胸膜瘺、大出血、肺部感染等并發(fā)癥。病理診斷浸潤性腺癌54例，原位腺癌22例，良性平滑肌病變伴肺間質(zhì)輕度炎癥2例，淋巴組織增生2例，肺泡上皮不典型腺瘤樣增生5例。

3 討論

肺癌是現(xiàn)階段全國范圍內(nèi)具有較高死亡率和發(fā)病率的惡性腫瘤疾病，是癌癥死亡的首要因素。2019年國家癌癥中心所發(fā)布的流行數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在男性惡性腫瘤發(fā)病中，發(fā)病率、死亡率最高，而女性稍低于乳腺癌，但死亡率居于首位[3]。近年來，隨著人口老齡化問題的加劇，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的提速，以及環(huán)境污染等因素的影響，我國肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出非常顯著的持續(xù)遞增，增長甚至達到了1.63%，給人類的生命和健康造成了極大的威脅[4]。肺癌不僅有著相對較高的發(fā)病率，同時還具有起病隱匿性，普遍表現(xiàn)出痰中帶血、咳嗽和胸痛等癥狀時已經(jīng)處于中晚期階段，錯過了最佳的救治時機。

伴隨著CT影像學技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是高分辨薄層計算機斷層掃描的運用，使得肺部疾病的早期檢出率隨之提升，尤其是GGN被早期發(fā)現(xiàn)，為肺癌的早期干預奠定了基礎(chǔ)條件。有研究者表示，GGN有良性、惡性之差，且惡性GGN是肺腺癌發(fā)生、發(fā)展的主要高危因素，但采取有效的治療措施，能夠?qū)崿F(xiàn)對肺癌的盡早預防[5]。但因GGN通常無明顯的特異性影像學表現(xiàn)，很難實現(xiàn)對病變的性質(zhì)準確鑒別，導致經(jīng)纖維支氣管鏡活檢率往往較低或者經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率都相對較低，故明確診斷也相對較為困難，針對具有較高肺GGN惡性疑似率的情況，對其實施外科手術(shù)診斷治療非常有必要[6]。電視胸腔鏡手術(shù)肺楔形切除術(shù)是當前GGN治療的首選方案，其能夠快速實現(xiàn)對病變的早期診斷和根治處理，但為了能夠提高其治療精確度，避免對肺功能造成損傷，對其進行術(shù)前準確定位是亟待解決的問題[7]。

當前針對GGN的定位方法非常多，但并未出現(xiàn)一種學界公認安全、并發(fā)癥少和有效性高的定位方法，包括了術(shù)前CT引導下亞甲藍定位、彈簧圈及hook-wire針定位及術(shù)中超聲定位等，均存在各種優(yōu)缺點。醫(yī)用膠是一種生物蛋白膠，其屬于液體狀的化學物質(zhì)，有著較強大的粘結(jié)力，使用非常方便，有著較好的生物相容性等特點，以往主要用于手術(shù)創(chuàng)面止血處理、切口粘合以及支氣管胸膜瘺封堵等，隨后因其特性被用于肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位處理。醫(yī)用膠在進入到肺部之后，能夠快速滲入到肺組織間隙形成硬結(jié)從而達到快速準確定位的目的，加之其有著較大的粘度，故在形成硬結(jié)之后具有較高的牢固性，不容易發(fā)生脫落或者移位等情況，可有效提升定位成功率[8]。根據(jù)本研究結(jié)果來看，本組85例患者均實現(xiàn)了有效定位，定位準確率達到了100%，耗時為（15.45±4.92）min，且均未出現(xiàn)氣胸，且順利完成了手術(shù)治療，具有較高安全性。

圖1 36歲女性肺微浸潤性腺癌患者CT圖像及病灶[a：右肺下葉前基底段磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約7 mm；b、c：CT定位穿刺針位置；d：快速醫(yī)用膠形成的小結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)；e：右下肺楔形切除組織，病灶（箭頭所示）直徑約6 mm]

根據(jù)上述結(jié)果可了解到醫(yī)用膠可行性較好，但在使用醫(yī)用膠定位期間，仍然需要注意以下幾點：（1）在進行穿刺定位處理期間，需要與腫瘤保持1 cm的距離，確保腫瘤旁或者腫瘤上方能夠形成一顆硬化結(jié)節(jié)，注意避免反復穿刺，增加氣胸發(fā)病率。有研究者表示，反復進行3次穿刺，氣胸的發(fā)生率會出現(xiàn)顯著升高[9]。本研究在進行定位期間，均未發(fā)生氣胸，這是由于筆者非常熟悉穿刺操作，可充分掌握穿刺距離、入針角度和入針點。但本研究出現(xiàn)微量出血18例，故仍然需要引起重視，進一步了解引起微量出血的主要高危因素，以便進行早期預防控制。（2）結(jié)合臨床操作經(jīng)驗，在進行醫(yī)用膠注射期間，在腫瘤旁形成1 cm的距離注入0.2～0.3 ml即可，過量可能會使其滲入到腫瘤中，對病理組織診斷帶來影響。（3）呼吸狀態(tài)對穿刺至關(guān)重要，必須在保持平靜呼吸的情況下進行呼氣末屏氣進針操作，故在穿刺前需要對患者的呼吸方法進行訓練，在確保其熟練配合之后再實施穿刺[10]。

綜上所述，在GGN術(shù)前定位中，采取CT引導下醫(yī)用膠定位，不僅操作簡單方便，同時也能夠提高定位準確性，保障手術(shù)的順利實施，具有較高的安全性和可行性。