導管接觸性溶栓治療下腔靜脈合并髂靜脈血栓12例

陳春倫 柴東喆 張華一 張鴻坤

下腔靜脈血栓形成（inferior vena cava thrombosis，IVCT）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的中央型，臨床上少見，是由于各種原因導致血液在下腔靜脈內(nèi)異常凝結的一種高致死、致殘性疾病，髂靜脈血栓蔓延入下腔靜脈是其形成的一個重要原因[1]。國內(nèi)外鮮有關于IVCT的報道，筆者曾在2017年報道臨床工作中先后發(fā)現(xiàn)DVT患者10余例[2]。IVCT臨床罕見，國內(nèi)外又缺少相應指南及經(jīng)驗指導[1]，采取何種方法對DVT進行系統(tǒng)治療是一個值得探討的話題。筆者在臨床工作中先后發(fā)現(xiàn)血栓由髂靜脈蔓延至下腔靜脈而導致的DVT患者12例，均采取導管接觸性溶栓治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2016年6月至2020年6月嘉興市第二醫(yī)院血管外科行下腔靜脈造影患者12例，男6例，女6例，年齡24～75歲，平均52.8歲。術前彩超檢查提示左髂靜脈血栓10例，右髂靜脈血栓2例，下腔靜脈血栓1例。所有患者下肢腫脹明顯，肌張力高，存在股青腫癥狀8例，存在臀部及腰背部酸痛不適癥狀5例。0.5～2個月內(nèi)進行骨折手術患者7例。所有患者均由下腔靜脈造影確診，且血栓均由髂靜脈蔓延入下腔靜脈，長度1～5 cm，健側髂股靜脈均未見血栓，下腔靜脈未完全堵塞，腎靜脈下方尚有留置腔靜脈濾器空間（圖1）。12例患者臨床資料見表1。

1.2 方法 完善術前檢查，評估患者介入治療耐受后，在局麻下行導管接觸性溶栓治療。操作步驟如下：（1）下腔靜脈造影及濾器植入術：穿刺健側股靜脈，置血管鞘，血管鞘內(nèi)造影均提示下腔靜脈內(nèi)存在長度不一的漂浮血栓。數(shù)字減影血管造影（DSA）入背景圖模式下置導絲，交換長鞘，導入Aegisy濾器（深圳先健科技有限公司），并于濾器頂端緊貼腎靜脈開口位置釋放濾器（圖2）。（2）翻山置長血管鞘（翻山鞘，美國COOK公司，6F，40cm）：泥鰍導絲配合4 F豬尾導管翻山至患肢股總靜脈（圖3），交換硬導絲、并置翻山鞘于患側股總靜脈，避免導管誤入髂內(nèi)靜脈及股深靜脈（圖3、4）。（3）逆行導管接觸性溶栓治療：導入Unifuse溶栓導管（美國AngioDynamics公司）頭端至患者股總靜脈，退翻山鞘近端于下腔靜脈，使溶栓導管全程覆蓋髂股靜脈血栓段（圖5），約1 cm左右留置于下腔靜脈（圖6）。（4）溶栓劑量：尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液50 ml，溶栓導管8～12 ml/h微泵推注；肝素鈉3 125 U（1/4支）+0.9%氯化鈉注射液50 ml，血管鞘5 ml/h微泵推注；伊諾肝素針4 000 U 1次/12 h皮下注射抗凝治療。每8 h測定血常規(guī)及凝血功能、纖維蛋白原指標。（5）溶栓導管調(diào)整或球囊擴張：溶栓治療第2天，常規(guī)行溶栓導管及血管鞘造影檢查，如發(fā)現(xiàn)血栓消退較慢或不明顯，導入球囊擴張導管行髂靜脈球囊擴張（圖7），根據(jù)患者全身狀況及下肢腫脹恢復程度決定是否拔除溶栓導管，拔除溶栓導管時血栓清除率一般＜50%[3]，此時下腔靜脈漂浮血栓通常已減小脫落并由濾器攔截（圖8）。（6）拔除溶栓導管：患者下肢腫脹明顯緩解，靜脈回流明顯改善，腰背部疼痛明顯好轉時即可拔除溶栓導管，濾器內(nèi)捕獲血栓是否消融不作為溶栓導管拔除依據(jù)。如經(jīng)過72 h溶栓及球囊擴張等介入治療，患者下肢消腫仍不滿意，則建議患者行AngioJet（美國波士頓科學公司）吸栓治療。因該組患者一期血栓清除率不高，除1例吸栓患者一期行髂靜脈支架植入術，其余患者一期均未植入髂靜脈支架。（7）繼續(xù)抗凝及降纖維蛋白原治療：根據(jù)患者體重增加抗凝藥物劑量（1 000 U/10 kg），并監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及纖維蛋白原指標，給予巴曲酶針（5 BU/次）靜脈滴注降纖維蛋白原治療。術后10 d行全腹部增強CT及下肢深靜脈彩超檢查，了解下肢靜脈、下腔靜脈及濾器內(nèi)血栓情況，如病情允許，于術后半個月左右行下腔靜脈濾器取出術。

表1 12例下腔靜脈合并髂靜脈血栓患者臨床資料

圖1 數(shù)字減影血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)存在血栓

圖2 數(shù)字減影血管造影（DSA）入圖下行下腔靜脈濾器植入術

圖3 導管配合導絲翻山至對側股靜脈（造影可發(fā)現(xiàn)股靜脈及股深靜脈）

圖4 導管配合導絲至髂總靜脈（造影時能發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)靜脈及髂外靜脈）

圖5 留置溶栓導管于對側髂股靜脈

圖6 留置溶栓導管數(shù)字減影血管造影（DSA）提示下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓

1.3 觀察指標 觀察并記錄溶栓治療時間、尿激酶使用量、濾器是否取出、是否植入髂靜脈支架。出院后繼續(xù)抗凝治療3個月～1年，并隨訪。治療后3個月內(nèi)復查全腹部增強CT、下肢深靜脈彩超了解下肢及下腔靜脈血栓恢復情況。并與已報道抗凝患者（抗凝組）[2]的一般資料（病例數(shù)、平均年齡）及后期隨訪（濾器植入、濾器取出、髂靜脈支架、死亡）等方面進行比較。

圖7 球囊導管擴張髂靜脈狹窄段

圖8 數(shù)字減影血管造影（DSA）髂股靜脈血流改善（下腔靜脈血栓脫落至下腔靜脈濾器內(nèi)）

2 結果

12例患者下肢股青腫及腰背部疼痛不適癥狀均消失，下肢腫脹明顯好轉。2例患者分別于術后3、7 d行AngioJet吸栓治療；9例患者于術后12～25 d成功取出下腔靜脈濾器，其余3例患者術后10 d增強CT檢查均提示符合濾器取出條件，因患者原因而拒絕行濾器取出。10例合并左下肢靜脈血栓患者術中均發(fā)現(xiàn)不同程度的髂靜脈狹窄，1例AngioJet吸栓患者1期植入髂靜脈支架（例1），2例患者因血栓后綜合征（post thombosis syndrome，PTS）于術后1年內(nèi)行髂靜脈支架植入術。所有患者未合并嚴重出血并發(fā)癥。術后1年隨訪下肢腫脹均明顯緩解，臨床癥狀緩解。本組溶栓治療患者與抗凝組一般資料的比較見表2。

3 討論

IVCT是一種比較罕見的疾病，國外有報道約占住院DVT患者的2.6%～4%[4]。國內(nèi)外相關報道常見繼發(fā)于下腔靜脈濾器植入術后患者[5-6]，而由髂靜脈血栓蔓延而來的病例報道尤為少見。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)30余例由髂靜脈蔓延入下腔靜脈的血栓患者，通過查找文獻、咨詢相關專家等途徑不斷摸索治療方法，從發(fā)現(xiàn)血栓僅行抗凝治療，到通過各種途徑植入濾器，再到嘗試由患肢小隱靜脈切開置管、股靜脈穿刺置管、腘靜脈穿刺置管溶栓均有所嘗試，并對相關治療經(jīng)驗進行整理并發(fā)表[2，7]。然而隨著相關病例的增多，尋找一個快速有效且可靠的治療方法治療由髂靜脈蔓延入下腔靜脈所致下腔靜脈血栓迫在眉睫。

表2 溶栓組與抗凝組一般資料的比較

下腔靜脈血栓是一個目前公認的具有短期或長期反復發(fā)作且具有一定致死率及致殘率的疾病[8]。如僅行保守治療，大塊漂浮血栓的脫落極易導致大面積肺栓塞而致死。單純行下腔靜脈濾器植入，而不針對下腔靜脈及髂靜脈血栓進一步處理，發(fā)生重度PTS的概率極高[9]。越來越多的研究支持針對下腔靜脈及髂靜脈血栓進行局部溶栓治療[10]。筆者也碰到抗凝治療的下腔靜脈血栓患者因重度PTS，門診反復治療癥狀緩解不明顯，而行進一步介入治療。有報道表明，僅行抗凝治療，髂靜脈血栓自溶率僅5%～10%[9，11]，因此對于血栓負荷遠大于單純髂靜脈血栓的下腔靜脈血栓患者，降低血栓負荷，減少血栓后遺癥的發(fā)生勢在必行。而導管接觸性溶栓治療是目前指南推薦的對于中央型DVT首選治療方法[12]。

3.1 濾器植入問題 對于髂靜脈合并下腔靜脈血栓患者行介入治療，需植入下腔靜脈濾器已毋庸置疑[12]，本組患者及筆者既往研究也支持術前行濾器植入術[13]。如術前檢查已明確存在下腔靜脈存在漂浮血栓，首選頸部入路。如術前彩超檢查未提示，術中造影時明確下腔靜脈存在血栓，在保證安全的前提下也可于健側股靜脈植入下腔靜脈濾器，濾器首選可回收濾器。

3.2 溶栓入路問題 小隱靜脈切開置管溶栓是一個不錯的方法，本科針對該入路溶栓治療也發(fā)表了相關文章[13]。然而小隱靜脈變異較多，且對于曾有下肢骨折或手術的血栓患者，往往存在置管失敗風險?；贾伸o脈及腘靜脈穿刺置管，對于下肢血栓嚴重的患者，即使超聲引導下穿刺也極易損傷腘動脈，而動脈損傷對置管溶栓又面臨穿刺處血腫問題。健側股靜脈穿刺是一個常規(guī)操作，由該入路行造影、濾器植入、肺動脈造影、翻山入患側髂股靜脈是一個相對容易的方法，僅需注意避免誤入髂內(nèi)靜脈及股深靜脈。國內(nèi)也有報道稱順行置管溶栓能減小對深靜脈瓣膜功能損傷，但未見相關循證醫(yī)學依據(jù)[14]。張柏根報道[15]，髂總靜脈至股總靜脈僅部分患者存在極少的深靜脈瓣膜，因此僅行髂股靜脈置管，瓣膜損傷及對下肢遠期功能影響有限。

3.3 溶栓導管留置位置及長度選擇 目前本院所使用Unifuse溶栓導管30 cm，剛好能覆蓋從髂靜脈分叉至腹股溝區(qū)范圍，而此段靜脈血液回流的改善對于已出現(xiàn)股青腫及腰背部酸痛的髂靜脈合并下腔靜脈血栓患者來說至關重要。術中先采用脈沖法進行溶栓，然后留置溶栓導管于髂股靜脈段，此法對于下肢股青腫及血液回流的改善效果甚佳。筆者發(fā)現(xiàn)對各種原因不宜留置溶栓導管患者，在術中僅使用脈沖法溶栓，也能不同程度改善患者下肢臨床癥狀。術后1 d常規(guī)行溶栓導管造影，一般均能發(fā)現(xiàn)下腔靜脈漂浮血栓明顯縮小或已脫落并被腔靜脈濾器所抓捕，由于溶栓導管能覆蓋髂靜脈分叉至腹股溝區(qū)全程血栓段，術后一般不做溶栓導管調(diào)整。如下肢腫脹明顯緩解，造影提示髂靜脈血流明顯改善，即行溶栓導管拔除。如下肢腫脹消除不理想，則行髂股段球囊擴張后繼續(xù)溶栓。術后2 d患者下肢腫脹癥狀均可明顯緩解，造影提示下腔靜脈漂浮血栓明顯縮小脫落并被濾器抓捕，髂靜脈血流明顯改善，溶栓一般不超過48 h。如溶栓及球囊擴張治療72 h后下肢腫脹緩解仍不理想，則建議行AngioJet吸栓治療。有文獻報道，長期大劑量尿激酶針對下肢靜脈血栓溶栓治療，發(fā)生出血概率極高，甚至可導致腦出血及死亡[16]。筆者在溶栓治療過程中也發(fā)生過置管處血腫、失血，需輸血及搶救治療病例，也發(fā)現(xiàn)過肝素誘導下血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）患者。因此本組患者減少了普通肝素用量，以低濃度肝素液維持血管鞘不堵塞，加用相對安全的伊諾肝素針皮下注射抗凝治療血栓，溶栓治療時間也大為縮短，劑量也有所減小，以改善下肢股青腫及腰背部疼痛不適等臨床癥狀為首要目的。

髂靜脈壓迫癥及髂靜脈支架植入問題一般不行一期處理，合并下腔靜脈、髂靜脈血栓患者，通常血栓體量較大，單行導管溶栓治療，即使下肢血液回流明顯改善，一期植入外周血管支架，支架堵塞及狹窄等風險仍極大[10，17]。而為保持支架通暢而延長溶栓導管留置時間，出血及發(fā)生HIT風險也會極大增加。因此該組患者中除1例吸栓治療后明確存在髂靜脈狹窄患者一期植入髂靜脈支架。

其余患者均未一期植入。2例患者術后1年內(nèi)因髂靜脈狹窄及靜脈血栓后遺癥（PTS）而行二期髂靜脈球囊擴張及支架植入術。

3.4 濾器取出問題 現(xiàn)有指南提出，對于下腔靜脈濾器植入患者，如病情允許，盡可能取出濾器[12]。本組患者治療中濾器均成功抓捕血栓，體量較大，采用伊諾肝素針足劑量（1 000 U/10 kg）抗凝聯(lián)合巴曲酶針降纖維蛋白原均能明顯消減血栓體量，9例患者于濾器植入術后12～25 d成功取除濾器，其余3例術后10 d查腹部增強CT均提示濾器內(nèi)血栓體量小，符合濾器取出條件。該組患者均未發(fā)現(xiàn)濾器堵網(wǎng)等事件。術后1年隨訪，下腔靜脈血栓均消失，下肢腫脹緩解良好，未發(fā)現(xiàn)死亡病例，二期行髂靜脈支架植入術患者2例，遠低于既往抗凝治療組病例，未發(fā)現(xiàn)嚴重血栓后遺癥。

綜上所述，導管接觸性溶栓治療下腔靜脈合并髂靜脈血栓方法簡單，效果確切，值得推廣。