急診膿毒癥嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)ICU膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃嶸 徐芳媛 方向群 李翔

ICU收治的患者病種復(fù)雜、病情危重，為便于正確、客觀地評(píng)估病情、判斷預(yù)后，常需要進(jìn)行危重病評(píng)分。目前用于臨床的各種評(píng)分較多，包括急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)、牛津急性疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（oxford acute severity of illness score，OASIS）、早期預(yù)警評(píng)分等非特異性評(píng)分[1-2]和重癥急性胰腺炎CCAAB評(píng)分、肺炎CURB-65評(píng)分、急診膿毒癥嚴(yán)重程度評(píng)分（emergency department severity of sepsis score，EDSSS）等特異性評(píng)分[3-4]。EDSSS是Smyth等[4]于2019年提出的，用于評(píng)價(jià)膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度。目前有關(guān)該評(píng)分在ICU患者病情和預(yù)后評(píng)估方面的適用性研究較少。本研究旨在探討EDSSS對(duì)ICU膿毒癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值，并與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2018年1月至2019年7月入住皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院的膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）性別不限；（3）符合膿毒癥 3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間相關(guān)檢查資料不完善者；（2）自動(dòng)出院，導(dǎo)致影響預(yù)后判斷者。共納入109例患者，男 77例（70.64%），女 32例（29.36%）；年齡 40～92（72.75±12.95）歲；ICU 住院時(shí)間 8（3，16）d；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 6（2，13）d；存活組 66 例（60.55%），死亡組 43例（39.45%）。感染部位：肺部感染70例，腹腔感染27例，尿路感染4例，其它8例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者年齡、性別和診斷；ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間；有無休克和急性腎損傷；EDSSS和APACHEⅡ評(píng)分分值。EDSSS和APACHEⅡ評(píng)分均以入科后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)ICU轉(zhuǎn)歸，將患者分為存活組和死亡組。

1.2.2 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中將膿毒癥定義為：感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙；膿毒癥 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)即感染+全身感染相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分[5]。EDSSS 具體標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

2 結(jié)果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、ICU住院時(shí)間和有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。死亡組患者EDSSS、APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表1 EDSSS具體標(biāo)準(zhǔn)

2.2 兩組膿毒癥患者EDSSS各項(xiàng)指標(biāo)比較 存活組患者呼吸、心率低于死亡組，收縮壓、GCS評(píng)分及脈搏氧飽和度高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），體溫和皮膚變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的診斷截點(diǎn)、Youden指數(shù)、靈敏度、特異度和AUC比較 見表4和圖1。

3 討論

對(duì)危重患者的病情進(jìn)行量化評(píng)估，是治療過程、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的共同需要，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀必然趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代以來，各種危重病評(píng)分系統(tǒng)已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。常用的非特異性評(píng)分系統(tǒng)包括APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分（simplified acute physiology score，SAPS）Ⅱ等[1，6]。但在實(shí)際工作中，這些評(píng)分系統(tǒng)需要的資料相對(duì)復(fù)雜，且時(shí)間跨度較大，包含許多實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，在實(shí)踐中相對(duì)不易操作，對(duì)患者病情及預(yù)后的判斷及時(shí)性較差，難以滿足臨床需要。此外，這些非特異性評(píng)分對(duì)ICU患者總體預(yù)后的評(píng)價(jià)效果較好，但對(duì)具體疾病的病情和預(yù)后判斷效果存在偏差。因此臨床上不斷推出各種?？圃u(píng)分，如Smyth等[4]就提出了專門針對(duì)膿毒癥的EDSSS。與傳統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)比較，EDSSS相對(duì)簡(jiǎn)單，沒有實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容，但包括了年齡、體溫、脈搏氧飽和度、心率、收縮壓、呼吸頻率、GCS評(píng)分和皮膚等8個(gè)指標(biāo)。研究證實(shí)，該評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后判斷的AUC達(dá)到了0.87[4]。

表2 兩組膿毒癥患者一般資料比較

表3 兩組膿毒癥患者EDSSS各項(xiàng)指標(biāo)比較

表4 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的診斷截點(diǎn)、Youden指數(shù)、靈敏度、特異度和AUC比較

圖1 ICU膿毒癥患者急診膿毒癥嚴(yán)重程度評(píng)分（EDSSS）和急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

本研究結(jié)果顯示EDSSS和APACHEⅡ評(píng)分均可用于膿毒癥患者的病情評(píng)估，死亡組患者平均EDSSS為（6.16±1.76）分，平均 APACHEⅡ評(píng)分為（23.86±8.58）分，均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在評(píng)價(jià)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能方面兩者有所差異。EDSSS的AUC為0.780，APACHEⅡ評(píng)分則為0.691，提示EDSSS對(duì)ICU膿毒癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值高于APACHEⅡ評(píng)分。研究指出，由于單獨(dú)應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后可能導(dǎo)致偏差，因此臨床上往往將其聯(lián)合其它指標(biāo)一起用于膿毒癥病情的評(píng)估[7]。EDSSS則相對(duì)簡(jiǎn)單，沒有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但對(duì)預(yù)后具有較好的判斷價(jià)值，可在臨床上廣泛使用。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Youden指數(shù)在EDSSS為5.5分時(shí)達(dá)到最大，為0.401，但能否將5.5分作為判斷預(yù)后不良的臨界值，其合理性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。該結(jié)果同時(shí)提醒ICU醫(yī)師，當(dāng)膿毒癥患者EDSSS≥6分時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注。APACHEⅡ評(píng)分提示膿毒癥預(yù)后不良的診斷截點(diǎn)與既往研究類似，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分超過20.5分，提示預(yù)后不良。

EDSSS共包含8個(gè)指標(biāo)，本研究中兩組患者的呼吸、心率、收縮壓、GCS評(píng)分和脈搏氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中呼吸、GCS評(píng)分和收縮壓也是快速序貫器官功能衰竭評(píng)分（rapid sequential organ failure assessment，qSOFA）中的評(píng)價(jià)指標(biāo)，間接證實(shí)了EDSSS的科學(xué)性和合理性。膿毒癥患者可出現(xiàn)低血壓和休克，機(jī)體通過代償引起心率增快，此外膿毒癥心肌損傷、心肌炎也可導(dǎo)致心率增快[8]，因此死亡組患者心率高于存活組。本研究中死亡組患者脈搏氧飽和度低于存活組，考慮與本組膿毒癥患者中超過50%的原發(fā)感染在肺部有關(guān)，肺部感染嚴(yán)重者氧合指數(shù)差，患者病死率也相應(yīng)增高。兩組患者年齡、皮膚變化和體溫3個(gè)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能存在以下原因：（1）年齡：本研究納入的大多數(shù)為老年患者，平均年齡（72.75±12.95）歲，而 Smyth 等[4]研究中驗(yàn)證組患者平均年齡為62歲；（2）皮膚變化：本研究為回顧性研究，患者在轉(zhuǎn)入ICU或直接收住ICU時(shí)的皮膚變化只能參考當(dāng)時(shí)的病程記錄，可能存在記錄不夠完整的情況，導(dǎo)致結(jié)果與實(shí)際情況存在一定差異；（3）體溫：本研究中兩組患者出現(xiàn)高熱的比例較低，平均體溫均低于37.2℃，僅死亡組患者體溫的標(biāo)準(zhǔn)差較大。

綜上所述，EDSSS臨床工作量相對(duì)較小，對(duì)膿毒癥患者的病情和預(yù)后有較好的判斷價(jià)值，值得推廣使用。