早期連續(xù)支氣管灌洗在老年昏迷病人肺部感染中的防治作用

姜道明 滕曉華 楊彬 王光華

老年昏迷病人保護(hù)性咳嗽反射消失，加之機(jī)體衰老致肺內(nèi)微環(huán)境及結(jié)構(gòu)改變，使氣道防御功能減退[1]。因此，老年昏迷病人肺部感染發(fā)生率高，且發(fā)生時(shí)間早[2-3]。肺部感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)和通氣障礙是老年昏迷病人受到二次損傷的重要原因之一[4]。由于老年昏迷病人不能自我表達(dá)，造成肺部感染診斷延遲，致使常規(guī)抗菌素、霧化、吸痰管吸痰等手段難以有效控制肺部感染[5]。

中外研究結(jié)果[6-7]表明：腦卒中的昏迷病人發(fā)生重度肺部感染后配合使用支氣管灌洗治療，其療效優(yōu)于未灌洗病人;但昏迷病人的初始肺部感染程度高，灌洗非每日進(jìn)行，治療的連續(xù)性中斷，起效慢，灌洗組和未灌洗組的臨床肺部感染評(píng)分在治療后5 d內(nèi)差異不顯著。研究表明，大部分老年昏迷病人進(jìn)入ICU 48 h，肺內(nèi)即有細(xì)菌定植或早期肺部感染的證據(jù)，并在第3～5天出現(xiàn)明顯的肺部感染征象[8]。因此，為改善目前老年昏迷病人肺部感染的治療效果，本研究擬在老年昏迷病人入院48 h內(nèi)無肺部感染征象出現(xiàn)時(shí)即開始每日行支氣管灌洗，以觀察其在防治肺部感染中的作用。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分6～8分；(2)年齡≥60歲；(3)入院前無肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新近發(fā)生的急性冠脈綜合征、未能控制的嚴(yán)重高血壓、惡性心律失常；(2)不能糾正的出血傾向；(3)住院時(shí)間<7 d。

1.2 一般資料 選擇2016～2019年入住本院神經(jīng)重癥病房的95例老年昏迷病人，年齡(67.13±6.11)歲，GCS評(píng)分(6.56±0.77)分。按我科開展早期和常規(guī)支氣管灌洗項(xiàng)目的時(shí)間分為未灌洗組、常規(guī)灌洗組、早期灌洗組，未灌洗組和常規(guī)灌洗組統(tǒng)稱為非早期灌洗組。其中未灌洗組男32例，女10例，年齡(67.70±6.54)歲，GCS評(píng)分(6.54±0.76)分；病因構(gòu)成：原發(fā)性顱腦損傷14例，出血性腦卒中21例，其他7例；治療方案：開顱19例，鉆孔引流13例，保守治療10例。常規(guī)灌洗組男14例，女11例，年齡(66.32±6.60)歲，GCS評(píng)分(6.61±0.79)分；病因構(gòu)成：原發(fā)性顱腦損傷11例，出血性腦卒中12例，其他2例；治療方案：開顱11例，鉆孔引流8例，保守治療6例。早期灌洗組男17例，女11例，年齡(67.44±5.02)歲，GCS評(píng)分(6.55±0.76)分；病因構(gòu)成：原發(fā)性顱腦損傷10例，出血性腦卒中13例，其他5例；治療方案：開顱12例，鉆孔引流9例，保守治療7例。3組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有操作家屬已知曉，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及控制標(biāo)準(zhǔn)[9]

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片或胸部CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃樣影，并符合以下任意2條即可診斷：(1)體溫>38 ℃；(2)氣道中有膿性分泌物；(3)WBC>11.0×109或<4.0×109。

1.3.2 控制標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下3條即感染已控制：(1)胸片或CT顯示炎癥影基本消退；(2)體溫、WBC計(jì)數(shù)正常；(3)氣道中無膿性分泌物。

1.4 治療方法

1.4.1 未灌洗組：采用常規(guī)防治措施，包括吸痰管吸痰、體外震動(dòng)排痰、霧化吸入、抗感染等。

1.4.2 常規(guī)灌洗組：采用常規(guī)防治措施加支氣管灌洗。符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)后，用37 ℃生理鹽水行支氣管灌洗，一周3次，達(dá)到肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)后終止。

1.4.3 早期灌洗組：采用常規(guī)防治措施加早期連續(xù)支氣管灌洗。入院48 h內(nèi)無肺部感染征象時(shí)即開始用37 ℃的生理鹽水行支氣管灌洗，1次/d，若未發(fā)生肺部感染則連續(xù)灌洗7 d終止，若發(fā)生肺部感染則灌洗至肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)后終止。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺部感染的發(fā)生及控制情況：(1)肺部感染的發(fā)生率：按肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部感染的病人與病人總?cè)藬?shù)之比。(2)肺部感染發(fā)生時(shí)間：定義病人入組當(dāng)天為第1天，以經(jīng)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部感染的時(shí)間作為肺部感染發(fā)生時(shí)間。(3)肺部感染嚴(yán)重程度：使用臨床肺部感染評(píng)分量表(clinical pulmonary infection score，CPIS)，即CPIS法[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括體溫、WBC、氣道分泌物的量、氣體交換指數(shù)、肺部影像、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，每項(xiàng)0～2分，最高12分，分?jǐn)?shù)越高肺部感染越嚴(yán)重。分別在第1、3、7天對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。(4)肺部感染控制時(shí)間：肺部感染發(fā)生開始至達(dá)到肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)的天數(shù)。(5)抗菌素使用強(qiáng)度：采用肺部感染期間抗菌素的平均限定日劑量(defined daily dose，DDD)值表示。平均DDD值=肺部感染期間使用抗菌素的累計(jì)DDD值/感染控制時(shí)間(d)

1.5.2 肺通氣功能：分別于第1、3、7天早晨7點(diǎn)采集動(dòng)脈血，經(jīng)血?dú)夥治鰞x動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3組病人的PaCO2、PaO2。

1.5.3 炎癥反應(yīng)程度：(1)CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)：于第1、3、7天早晨7點(diǎn)采集靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析設(shè)備測(cè)定。CRP能較好地反映機(jī)體急性炎癥反應(yīng)的程度，敏感性高[11]，PCT對(duì)細(xì)菌感染具有極高的敏感性和特異性[12]，均能敏感地反映炎癥反應(yīng)的程度及變化。(2)TNF-α和IL-6：第3天早晨7點(diǎn)采集靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒購自于美國RB(Rapidbio)公司。IL-6是促進(jìn)氣道炎癥的關(guān)鍵，能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的增殖[13]，TNF-α能促進(jìn)炎性細(xì)胞遷移、黏附、浸潤(rùn)[14]，均能很好地反映炎癥反應(yīng)程度。(3)細(xì)菌計(jì)數(shù)：第3天早晨7點(diǎn)取氣道分泌物(>5 mL),4 h內(nèi)行細(xì)菌計(jì)數(shù)檢測(cè)[15]。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染的發(fā)生及控制情況 早期灌洗組病人肺部感染發(fā)生在入院(5.17±0.86)d，非早期灌洗組發(fā)生在入院(3.12±1.76)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期灌洗組第1、3、7 天的CPIS值均低于常規(guī)灌洗組和未灌洗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)灌洗組的CPIS值在第7天才低于未灌洗組(P<0.05)。見表1。

3組平均DDD值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未灌洗組控制肺部感染所需時(shí)間最長(zhǎng)，常規(guī)灌洗組次之，早期灌洗組所需時(shí)間最短，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組間肺部感染嚴(yán)重程度、變化趨勢(shì)及控制難度比較

2.2 3組肺通氣功能比較 早期灌洗組PaCO2、PaO2在第1、3、7天均保持在正常水平，且顯著優(yōu)于未灌洗組(P<0.05)，常規(guī)灌洗組的PaCO2、PaO2至第3天才開始優(yōu)于未灌洗組(P<0.05)。見表2。

表2 3組間PaO2、PaCO2變化趨勢(shì)比較

2.3 3組間炎癥反應(yīng)程度比較 早期灌洗組病人CRP、PCT在第1、3、7天均低于常規(guī)灌洗組和未灌洗組(P<0.05)；常規(guī)灌洗組的CRP、PCT在第3～7天才逐漸低于未灌洗組(P<0.05)。早期灌洗組病人IL-6、TNF-α濃度最低，常規(guī)灌洗組居中，未灌洗組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各炎癥反應(yīng)指標(biāo)的變化及比較

2.4 分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)比較 早期灌洗組、常規(guī)灌洗組、未灌洗組分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)分別為(1.43±0.76)×105cfu/mL、(7.98±1.55)×105cfu/mL、(13.41±3.99)×105cfu/mL，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究顯示，在老年病人昏迷早期即開始每日行支氣管灌洗對(duì)其肺部氣道進(jìn)行清潔、維護(hù)，與非早期灌洗組相比，早期灌洗組推遲了感染的發(fā)生。當(dāng)肺部感染發(fā)生后，相比于常規(guī)灌洗組和未灌洗組，行早期連續(xù)支氣管灌洗的病人CPIS評(píng)分、抗菌素使用強(qiáng)度、感染控制時(shí)間、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)均保持在較低水平，并且通氣功能基本正常。

肺部感染是老年昏迷病人常見的并發(fā)癥，其主要與機(jī)體免疫力低下、氣道防御減弱和細(xì)菌定植有關(guān)[7]，并且嚴(yán)重影響著病人的預(yù)后。在老年昏迷病人中，肺部感染產(chǎn)生的氣道分泌物阻塞氣道，導(dǎo)致通氣障礙，機(jī)體供氧量減少；而感染還使得炎性介質(zhì)分泌增多，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)又加重肺損傷，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，加重病情。肺部感染的老年昏迷病人生存率僅為無肺部感染病人的1/4[16]。因此，改善通氣功能、減輕炎癥反應(yīng)、縮短感染病程成為老年昏迷病人肺部感染治療的重要途徑。

纖維支氣管鏡能直視病灶，通過灌洗吸引清除分泌物、痰栓等，疏通并保持氣道清潔，進(jìn)而改善通氣。本研究結(jié)果顯示，行早期連續(xù)支氣管灌洗的病人在肺部感染期間通氣功能(PaO2、PaCO2)基本維持在正常水平，而常規(guī)灌洗組的PaO2、PaCO2直至感染后第3天才趨于正常。因此，早期連續(xù)支氣管灌洗在維護(hù)氣道通暢、保障老年昏迷病人肺部感染后的肺通氣功能上具有顯著優(yōu)勢(shì)。

支氣管灌洗還能灌洗出部分細(xì)菌、毒素、炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)。本研究中，早期灌洗組于入組后第1、3、7天的CPIS評(píng)分、抗菌素使用強(qiáng)度、感染控制時(shí)間均顯著低于常規(guī)灌洗組和未灌洗組(P<0.05)。說明早期連續(xù)支氣管灌洗降低了老年昏迷病人肺部感染的嚴(yán)重程度和感染控制的難度。通過早期連續(xù)的灌洗，早期灌洗組的CRP、PCT、分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)、IL-6、TNF-α均低于常規(guī)灌洗組和未灌洗組。反觀常規(guī)灌洗組，在感染的第1、3天與未灌洗組的CPIS評(píng)分、CRP、PCT對(duì)比無明顯差異，至第7天其CPIS評(píng)分、CRP、PCT才優(yōu)于未灌洗組。由此可知，常規(guī)的支氣管灌洗對(duì)治療老年昏迷病人肺部感染有效，但顯效較緩。早期連續(xù)支氣管灌洗的治療效果顯著優(yōu)于普通的灌洗，其作用可能與抑制炎癥反應(yīng)程度和降低細(xì)菌數(shù)量有關(guān)。

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，在老年昏迷病人中行支氣管早期灌洗的其他獲益和注意事項(xiàng)有：(1)操作前對(duì)病人肺部情況進(jìn)行綜合分析，選取灌洗重點(diǎn)；(2)充分麻醉氣道黏膜，避免刺激反應(yīng)；(3)灌洗操作溫和、熟練，縮短操作時(shí)間，以37℃生理鹽水灌洗；(4)操作過程密切注意呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度的變化，適時(shí)中斷操作，防止出現(xiàn)灌洗的并發(fā)癥；(5)通過觀察氣道黏膜有無破潰、是否干燥等，反推始動(dòng)因素并盡早處理，有利于指導(dǎo)臨床做好肺部管理。本研究的灌洗操作中，未出現(xiàn)重大事故，掌握注意事項(xiàng)并熟練操作，對(duì)老年昏迷病人及早行支氣管灌洗是安全的。