SP結(jié)合OSCE在中醫(yī)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

韓海濤，安永康，張串串，張琳菡，郭海霞，張雙喜*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)外科教研室，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸科，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)外科教學(xué)具有實踐性強(qiáng)的特點，傳統(tǒng)教學(xué)模式往往以講述為主，講師講授疾病的概念、特點、病因病機(jī)、診斷、辨證論治及預(yù)防等知識，無法將中醫(yī)外科臨床技能有效地貫穿到教學(xué)中[1]。此外，隨著高等醫(yī)學(xué)院校的不斷擴(kuò)招和病人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，臨床實習(xí)資源短缺問題越來越明顯，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)方法和模式迫在眉睫[2]。為了增加醫(yī)學(xué)生的實習(xí)機(jī)會，提高其臨床診療能力，在教學(xué)中逐漸探索，將標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP) 納入研究，通過模擬逼真的臨床環(huán)境，加強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練[3]。具體實施情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨床實習(xí)至本院的2013 級中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生48 名隨機(jī)分為兩組，每組24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為全日制學(xué)生；②均積極參加實習(xí)工作；③知曉本文研究且愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染疾病者；②難以積極配合本文研究者。SP 教學(xué)為研究組，共24 例，男生10 例，女生14 例，年齡(22.3±0.5) 歲；非SP教學(xué)為對照組，共24 例，男生11 例，女生13 例，年齡(22.6±0.4)歲，兩組學(xué)生在基線資料比較無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

研究組(SP 教學(xué))：24 名實習(xí)生配備SP( 由帶教老師或護(hù)士扮演)，主要進(jìn)行問診、體格檢查等臨床技能訓(xùn)練；對照組( 非SP 教學(xué))：24 名實習(xí)生進(jìn)行傳統(tǒng)的帶教查房，多媒體課件授課等，無SP 參與教學(xué)。

組織中醫(yī)外科學(xué)教研室具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的教師編寫腳本，經(jīng)全體中外教師討論，最終確定4 個培訓(xùn)病種，其分別是：混合痔、鎖肛痔、肛周膿腫、蛇串瘡。選擇熱愛SP 工作，有耐心和責(zé)任感，并具有一定表演才能及隨機(jī)應(yīng)變能力的帶教老師或護(hù)士作為SP，保證了SP 來源的穩(wěn)定性及可靠性。培訓(xùn)過程中，SP 需要在30 分鐘內(nèi)詳細(xì)的回答出實習(xí)生提出的問題并接受體檢。如需進(jìn)行肛門直腸的指診及影像學(xué)等檢查，則利用幻燈片提供相關(guān)資料( 可提供檢查圖像，但無診斷報告) 。受試學(xué)生需根據(jù)所提供的資料進(jìn)行分析，完成病種的整個診療過程。

SP 教學(xué)措施：上課期間講解案例情景內(nèi)容，關(guān)鍵環(huán)節(jié)處置流程，根據(jù)案例需要進(jìn)行角色分配，按照案例進(jìn)行場景再現(xiàn)。學(xué)生分別進(jìn)行緊急處理、護(hù)理操作、護(hù)患溝通，輪流進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換。在進(jìn)行討論期間，根據(jù)討論需要，對模擬的患者進(jìn)行詢問與相關(guān)操作，獲得病例難以提供的信息。在整個模擬期間，帶教需要保證案例的科學(xué)合理性。對情景實踐視頻進(jìn)行回放，指導(dǎo)新入職的護(hù)士進(jìn)行自評、組內(nèi)自評，尋找實踐中出現(xiàn)的不足，并提出具體的改進(jìn)措施。

OSCE 考核方法：實習(xí)結(jié)束出科考核時，兩組同時進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(OSCE)。根據(jù)中醫(yī)外科學(xué)學(xué)科特點及考核要求，設(shè)考站5 個，其中病史采集1 站，?？企w格檢查1 站，相關(guān)檢驗分析1 站，影像學(xué)分析1 站，臨床技能操作1 站。每考站有1 名主考帶教教師，SP 參與問診及體格檢查的考核，每個考站盡量相鄰，以便按時換站及確?？荚噧?nèi)容保密；每站考試時間約為5 分鐘，主考教師根據(jù)考核表細(xì)則要求進(jìn)行評分，每站考核評分均為20 分，總分100 分。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組學(xué)生入科前后的考核成績進(jìn)行統(tǒng)計，包括專業(yè)知識、人際溝通、整理病歷、緊急處理，單項目滿分均為100 分，得分越高成績越好[4]。

通過問卷調(diào)查，讓學(xué)生對課堂的滿意情況進(jìn)行打分，分為教學(xué)效率、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)成果，單項目滿分為25 分，得分越高，臨床滿意度越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)資料±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣t檢驗，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考核結(jié)果評價

研究組病史采集和?？企w格檢查考核方面，成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而在檢驗分析、影像學(xué)分析及臨床技能操作方面，兩者的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)前后考核情況

兩組學(xué)生入科前的各項考核成績比較，無顯著差異，P＞0.05，經(jīng)過入科學(xué)習(xí)后研究組學(xué)生成績均高于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表2。

表1 兩組各項臨床考核成績的比較(N=24，± s)單位：分

表1 兩組各項臨床考核成績的比較(N=24，± s)單位：分

注：與對照組比較，①P ＜0.05。

目 研究組 對照組集 18.31±2.11① 14.26±2.89考核項病史采?？企w格檢查 17.22±1.64① 11.43±1.43檢驗分析 16.13±2.12 15.89±2.45影像學(xué)分析 16.64±1.22 16.76±1.19臨床技能操作 15.41±1.33 15.67±1.17

表2 入科前后兩組學(xué)生考核的成績比較(N=24，± s)單位：分

表2 入科前后兩組學(xué)生考核的成績比較(N=24，± s)單位：分

組別 專業(yè)知識 人際溝通 整理病歷 緊急處理入科前 出科時 入科前 出科時 入科前 出科時 入科前 出科時對照組 59.45±6.12 69.43±6.35 59.34±6.23 67.54±6.54 59.43±6.21 66.33±7.21 57.67±6.32 65.12±6.54研究組 59.23±6.52 86.32±5.54 59.54±6.21 87.34±5.23 59.45±6.54 86.43±6.65 57.54±6.43 84.54±5.23 t 0.121 -9.819 -0.111 -11.583 -0.011 -10.039 0.071 -11.361 P 0.905 0.000 0.912 0.000 0.991 0.000 0.944 0.000

2.3 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)期間滿意度評分比較

經(jīng)過學(xué)習(xí)后，研究組學(xué)習(xí)期間滿意度高于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表3。

表3 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)期間滿意度評分比較(N=24，± s)單位：分

表3 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)期間滿意度評分比較(N=24，± s)單位：分

別 教學(xué)效率 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)成果 教學(xué)方法組對照組 16.34±2.32 16.54±2.12 17.45±2.45 17.12±2.32研究組 20.34±2.11 21.34±2.43 21.23±2.54 21.15±2.11 t-6.249 -9.292 -5.247 -6.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

中醫(yī)臨床帶教有一定的特殊之處，中醫(yī)基礎(chǔ)理論較為抽象，難以理解，思維有異于西醫(yī)學(xué)的思維，學(xué)生在掌握上存在一定的困難，導(dǎo)致臨床帶教出現(xiàn)一定難度，需要不斷提高教學(xué)技巧[6]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(OSCE) 是一種對臨床醫(yī)學(xué)生、低年醫(yī)生進(jìn)行臨床能力考核的一種方法。通過采用多站式考核方式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬病人、多媒體等手段，公正、客觀地評價受試者的臨床技能[7]。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人已經(jīng)在護(hù)理等多個醫(yī)學(xué)教學(xué)中開始實施，也取得了一定的效果，需要進(jìn)一步實踐。

在我國SP 主要應(yīng)用在兩個方面：臨床教學(xué)與考核及OSCE 中，將SP 應(yīng)用于臨床教學(xué)及考核具有多方面的優(yōu)點[8]：①克服了缺乏典型病例的問題，SP 可根據(jù)需要使用，教學(xué)有效性顯著增加。②SP 參與考核也可以客觀的評判受試者的臨床技能，每個受試者都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。③對于醫(yī)學(xué)教育過程中涉及到的道德倫理方面的問題可以進(jìn)行有效規(guī)避。④可以使考察方法更加接近于臨床實際情況，使學(xué)生更專注于臨床能力的學(xué)習(xí)掌握，有助于學(xué)生臨床能力的提高[9]。⑤可以在一定程度上緩解教學(xué)資源緊張的問題。

本研究結(jié)果證明：通過SP 結(jié)合OSCE 的教學(xué)方法，不但可以更加客觀評估學(xué)生的臨床能力，對其中醫(yī)外科臨床病史采集等相關(guān)技能的提高也有很好的實效性[10]。雖然應(yīng)用SP 可使臨床考核更加公平、公正，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力，但SP 畢竟沒有真實病人的體征，所能表演的病種比較有限；SP 扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的；盡管目前SP在我國一些高校醫(yī)學(xué)教育中得到普及，很多高校都招募的有專職SP 供臨床教學(xué)使用，但SP 的職業(yè)化必須要具備統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和必要的法律法規(guī)保障，如何使其更加規(guī)范化、有效化，還需要政府、各大醫(yī)學(xué)院校給予一定的人力、財力的投入，這些都是現(xiàn)今發(fā)展進(jìn)程中亟待解決的重要問題[11]。而本文結(jié)果中，經(jīng)過入科學(xué)習(xí)后研究組學(xué)生成績均高于對照組，學(xué)習(xí)期間滿意度高于對照組；SP 可準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床情景制作，主要是進(jìn)行部分表現(xiàn)，對護(hù)理教學(xué)具有重要意義，在教學(xué)期間不僅能夠活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)習(xí)期間的積極性。

綜上所述，對于中醫(yī)外科教學(xué)期間，可采取SP 結(jié)合OSCE，可提升學(xué)習(xí)期間滿意度，并提升教學(xué)效果，值得應(yīng)用。