經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的應(yīng)用價(jià)值

姚剛

(新野縣衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校附屬醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473500)

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見的骨科疾病，典型表現(xiàn)為機(jī)體腰腿部出現(xiàn)慢性疼痛，多數(shù)患者采用保守治療便可獲得較好效果，而保守治療效果不佳患者，可行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)具有切口大、術(shù)中出血多及術(shù)后疼痛嚴(yán)重等不足，并且在手術(shù)操作期間，還需將腰背部軟組織、肌肉大量剝離，從而使患者在手術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。有報(bào)道[2]指出，采用以Quadrant 微創(chuàng)通道技術(shù)等為代表的可擴(kuò)張通道技術(shù)，及以經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)技術(shù)為典型代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH，可獲得理想效果。但究竟選擇何種術(shù)式更為確切，臨床尚未明判。為明確上述兩種技術(shù)的治療效能，本文圍繞來本院就診的LDH 患者，分別采用這兩種技術(shù)治療并對(duì)比其療效與價(jià)值，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年1月至2018年12月診治的80 例LDH 患者，依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分成A 組和B 組，各40 例。A 組男25 例，女15 例，年齡2 ～55 歲，平均(42.6±7.3) 歲，病程6 ～24 個(gè)月，平均(15.9±3.1)個(gè)月。B 組男24 例、女16 例，年齡25 ～54 歲，平均年齡(42.3±7.2)歲，病程6 ～23月，平均病程(15.3±2.8)個(gè)月。上述資料兩組資料比較，無顯著差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT、MRI 等檢查確診，均為單節(jié)段，突出節(jié)段均符合其體征、癥狀；②患者有下肢根性痛、腰痛等癥狀；③患者非手術(shù)時(shí)間＞3 個(gè)月，效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎骨折經(jīng)歷，或者是腰椎部手術(shù)史患者；②存在腰椎不穩(wěn)、滑脫癥狀，須行椎間融合手術(shù)患者；③腫瘤、腰椎結(jié)核等病理性改變及擬手術(shù)切口處皮膚存在破潰、感染等情況患者。

1.2 方法

A 組采用PTED 技術(shù)來治療，方法：行俯臥位，借助C 臂機(jī)定位病變節(jié)段，選擇側(cè)后方入路。給予局部麻醉后，于C 臂機(jī)透視作用下，經(jīng)皮穿刺針刺入，且將經(jīng)椎間孔置入到椎間盤內(nèi)。沿導(dǎo)針作0.8 cm 切口，將擴(kuò)張管逐級(jí)置入，且建標(biāo)準(zhǔn)的工作套管。用C 臂機(jī)對(duì)工作套管位置滿意與否進(jìn)行確認(rèn)，若滿意，便可與椎間孔鏡成像系統(tǒng)相連接，用髓核鉗摘除已變性髓核組織，并實(shí)施硬膜囊減壓操作，再次探查神經(jīng)根減壓情況，若證實(shí)減壓充分，便反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，并縫合切口，完成手術(shù)。

B 組采用Quadrant 微創(chuàng)通道技術(shù)：取標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，于C 臂機(jī)透視輔助下，對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行定位，然后將椎間隙作為中心，行旁正中縱切口(2.5 cm)，將皮膚、皮下組織、筋膜逐層切開，并對(duì)骶棘肌進(jìn)行鈍性分離，分別將Quadrant 通道所對(duì)應(yīng)的各級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管置入，建標(biāo)準(zhǔn)工作通道，且與冷光源相連接。將手術(shù)節(jié)段的椎板間隙予以暴露后，用槍鉗咬除椎板，且咬除一些黃韌帶，進(jìn)行開窗處理；適當(dāng)敞開側(cè)隱窩，充分暴露硬膜囊、神經(jīng)根，并牽開神經(jīng)根，摘除已突出的髓核。最后松解對(duì)神經(jīng)根并探查神經(jīng)根管通暢情況，若理想，便可沖洗術(shù)野，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；在術(shù)前以及術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，用視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry 功能障礙(ODI) 指數(shù)及日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛(JOA)[3]評(píng)定。在術(shù)后第12 個(gè)月時(shí)，評(píng)定MacNab 療效[4]。其中，若癥狀均已消失，生活、工作已恢復(fù)正常，即優(yōu)；若癥狀有明顯改善，不影響正常生活與工作，僅有輕微的活動(dòng)受限，即良；若癥狀有一定減輕，但仍影響生活與工作，一些活動(dòng)受限，即可；若治療后沒有改善，或加重，即差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS0 17.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

A 組住院時(shí)間短于B 組(P＜0.05)，切口長度小于B 組(P＜0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(N=40，± s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(N=40，± s)

住院時(shí)間/d 切口長度/mm 手術(shù)時(shí)間/min 組別A 組 5.33±1.52 0.86±0.20 64.15±8.76 B 組 10.03±3.62 2.24±0.43 62.78±10.53 t 7.08 15.19 0.55 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組ODI 指數(shù)及VAS、JOA 評(píng)分對(duì)比

與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)兩組的VAS、ODI 指數(shù)均顯著降低，而JOA 顯著增加(P＜0.05)；但A 組較之B 組，更為明顯(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者ODI 指數(shù)及VAS、JOA 評(píng)分對(duì)比(± s)

表2 兩組患者ODI 指數(shù)及VAS、JOA 評(píng)分對(duì)比(± s)

注：與術(shù)前相比，①P ＜0.05；與B 組相比，②P ＜0.05。

JOA 組別 VAS ODI 指數(shù)術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月A 組 6.20±1.56 2.15±1.07①② 16.12±5.34 22.86±4.64①② 55.78±13.69 18.76±3.51①②B 組 6.24±1.35 2.64±1.32① 15.72±4.67 20.26±4.17① 54.63±12.29 18.39±5.42①

2.3 兩組術(shù)后12 個(gè)月時(shí)MacNab 療效比較

術(shù)后12 個(gè)月時(shí)兩組MacNab 療效比較無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)MacNab療效比較[n(%)]

3 討 論

近年來，微創(chuàng)手術(shù)在治療LDH 中得到越來越廣泛的應(yīng)用，而PTED、Quadrant 微創(chuàng)通道等技術(shù)為其典型代表，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，療效相近，而且切口更小，恢復(fù)速度更快[5]。本文分別采用這兩種技術(shù)來進(jìn)行治療。

針對(duì)Quadrant 微創(chuàng)通道技術(shù)而言，其基礎(chǔ)為椎間盤鏡系統(tǒng)( 法國樞法模公司)，典型特點(diǎn)為：①僅需做一小切口(2.5 cm) 便能借助套管逐級(jí)擴(kuò)張，以此來完成工作通道的構(gòu)建，減輕對(duì)椎旁肌肉造成的廣泛剝離；②較之椎間孔鏡技術(shù)，Quadrant 能夠在直視下展開各項(xiàng)操作，防止鏡下手眼分離，因而可大幅降低操作難度，且其中的許多操作相似于早期開放式手術(shù)，可直接、快速操作[6]。PTED 技術(shù)，其采取后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，因能夠避開后路手術(shù)，可以減輕對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、黃韌帶造成損傷，對(duì)減少術(shù)后瘢痕形成有重要促進(jìn)作用[7]。另外，即使術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，再次手術(shù)的難度也小于Quadrant。椎間孔鏡系統(tǒng)借助高效且先進(jìn)的設(shè)備，加大了神經(jīng)根與穿刺針之間的距離，因而可減少對(duì)神經(jīng)根損傷[8]。

結(jié)果得知，兩組術(shù)后JOA 評(píng)分均增加，VAS、ODI指數(shù)均降低，A 組術(shù)后VAS 評(píng)分低于B 組，表明此技術(shù)在減輕患者術(shù)后腰痛方面有更好效果；另外，A 組切口更小，住院時(shí)間更短。表明此術(shù)式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)顯著效果。原因可能為Quadrant 系統(tǒng)在構(gòu)建通道時(shí)，需將擴(kuò)張器葉片盡量撐開，如果幅度過大，時(shí)間過長，會(huì)造成皮膚及皮下組織等的過度牽拉受壓，對(duì)術(shù)后腰痛減輕會(huì)造成不利影響[9]。經(jīng)MacNab 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定得知，兩技術(shù)的優(yōu)良率比較無顯著差異。

綜上所述， 對(duì)于LDH 患者選用PTED 技術(shù)和Quadrant 微創(chuàng)通道技術(shù)均能得到顯著效果，但PTED 創(chuàng)傷更小，術(shù)后更易恢復(fù)，微創(chuàng)性更好，更具有實(shí)用價(jià)值。