小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療高血壓合并心衰患者的效果評(píng)價(jià)

王明磊，汪琳，劉穩(wěn)，彭聰

[漯河市中心醫(yī)院(漯河市第一人民醫(yī)院) 心內(nèi)6科，河南 漯河 462000]

高血壓為老年群體多發(fā)病、常見病。目前，我國(guó)約22.8% 的成年群體患有高血壓，且逐漸增長(zhǎng)。相關(guān)研究表明，高血壓引發(fā)慢性心力衰竭的發(fā)病率可達(dá)60%，且多數(shù)患者并發(fā)左心室重構(gòu)[1]。因此，改善心功能、平穩(wěn)降壓、逆轉(zhuǎn)左心室重塑為改善老年高血壓合并心衰患者預(yù)后的關(guān)鍵。培哚普利為長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，能有效降壓，延緩心室重構(gòu)，但機(jī)理單一，單用效果欠佳[2]。美托洛爾能改善心肌耗氧量，利于心肌功能恢復(fù)，但單用抑制心肌收縮力，影響血流動(dòng)力學(xué)[3]?；诖?，本研究分析小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河市中心醫(yī)院2017年10月至2019年10月收治的高血壓合并心衰患者80 例，患者均＞60 歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及研究組，各40 例。對(duì)照組女18 例，男22 例；年齡61 ～75 歲，平均(68.54±3.04)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA) 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)11 例。研究組女16 例，男24 例；年齡62 ～78 歲，平均年齡(69.61±3.24) 歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)11 例。兩組性別、NYHA 心功能分級(jí)、年齡均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：血壓持續(xù)或3 次以上非同日血壓測(cè)量為收縮壓(SBP) ≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP) ≥ 90 mmHg；符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡＞60 歲；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；患者及家屬知情本研究，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓者；明顯心動(dòng)過(guò)緩者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；支氣管痙攣性疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；心肌梗死者；Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.3 方法

患者均臥床休息，低鹽、低脂飲食，并給予利尿劑、洋地黃等常規(guī)治療。

對(duì)照組采用培哚普利治療。培哚普利叔丁胺片( 上藥東英( 江蘇) 藥業(yè)有限公司，2 mg/ 片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093504)，口服，初始劑量2 mg，1 次/d，無(wú)不適逐漸增加劑量，最大劑量4 mg，1 次/d。

研究組采用小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療。培哚普利治療方法同對(duì)照組，酒石酸美托洛爾緩釋片( 阿斯利康制藥有限公司，25 mg/ 片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033190)，口服，6.25 mg/ 次，2 次/d。

兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組療效。顯著改善：SBP 下降≥10 mmHg 并降至正常范圍，DBP 下降幅度≥10 mmHg 并降至正常范圍，或DBP 下降≥20 mmHg，心衰癥狀緩解，心功能改善Ⅱ級(jí)或恢復(fù)至Ⅰ級(jí)；有效：DBP 下降＜10 mmHg，但降至正常范圍，或下降10 ～19 mmHg，但未降至正常范圍，或SBP 下降≥30 mmHg，心衰癥狀改善，心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?( 顯著改善例數(shù)＋有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

對(duì)比兩組治療前后血壓(DBP、SBP) 水平。

對(duì)比兩組治療前后心功能[ 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)] 水平，使用超聲心動(dòng)圖儀( 飛利浦IE33) 檢測(cè)。

對(duì)比兩組治療前后血管活性物質(zhì)[內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)]水平。取患者空腹靜脈血2 mL，抗凝，離心分離血漿，以放射免疫法檢測(cè)ET-1，硝酸還原法測(cè)定NO。

對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%) 表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

對(duì)照組顯著改善15 例，有效16 例，無(wú)效9 例；研究組顯著改善20 例，有效18 例，無(wú)效2 例。研究組總有效率為95.00%(38/40)，顯著高于對(duì)照組的77.50%(31/40)，差異顯著(χ2=5.165，P＜0.05)。

2.2 血壓、心功能

治療后，研究組SBP、DBP、LVEDD水平顯著低于對(duì)照組，LVEF 水平顯著高于對(duì)照組，差異均顯著(P＜0.05)。見表1。

2.3 血管活性物質(zhì)

治療后，研究組ET-1 水平顯著低于對(duì)照組，NO 水平顯著高于對(duì)照組，差異均顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組血壓、心功能比較(± s)

表1 兩組血壓、心功能比較(± s)

DBP/mmHg LVEF/% 組別 例數(shù)SBP/mmHg LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 160.24±12.47 122.14±8.96 100.94±9.21 78.67±7.32 36.57±4.32 52.17±5.62 63.24±8.12 46.21±4.03對(duì)照組 40 164.37±13.09 130.24±9.07 98.77±8.67 83.21±6.98 35.19±3.98 45.29±4.87 61.09±7.54 52.15±6.35 t 1.445 4.018 1.085 2.839 1.486 5.851 1.227 4.995 P 0.153 ＜0.001 0.281 0.006 0.141 ＜0.001 0.224 ＜0.001

表2 兩組血管活性物質(zhì)比較(± s)

表2 兩組血管活性物質(zhì)比較(± s)

ET-1/(ng·L-1) NO/(μmol·L-組別 例數(shù)1)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 85.24±8.26 65.39±6.47 61.12±7.21 88.47±6.34對(duì)照組 40 88.37±9.54 74.37±7.12 63.57±6.69 77.17±6.37 t 1.569 5.903 1.575 7.952 P 0.121 ＜0.001 0.119 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組出現(xiàn)咳嗽2 例，惡心1 例；研究組出現(xiàn)咳嗽2 例，惡心2 例，頭痛1 例，但均未影響療程。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%(3/40)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.139，P=0.709)。

3 討 論

高血壓合并心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，腎素－血管緊張素(RAS) 系統(tǒng)主要活性物質(zhì)血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ) 可刺激血管平滑肌細(xì)胞收縮，增加醛固酮分泌，導(dǎo)致血壓升高，并參與高血壓左室肥厚、血管重塑發(fā)展[5]。此外，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長(zhǎng)期激活促進(jìn)心肌重塑，加重心功能惡化，而心功能惡化又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌，造成惡性循環(huán)[6-7]。因此，抑制交感神經(jīng)激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 為治療關(guān)鍵所在。

培哚普利口服后會(huì)導(dǎo)致血漿腎素活性升高，血管緊張素減少，血管阻力、外周血管擴(kuò)張降低，從而產(chǎn)生有益血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。培哚普利還可減輕心臟負(fù)荷，改善心臟收縮功能，緩解心力衰竭，但單獨(dú)應(yīng)用仍可持續(xù)產(chǎn)生Ang Ⅱ[8-9]。美托洛爾是一種β 受體阻斷藥，能減少兒茶酚胺、去甲腎上素、腎素的分泌，達(dá)到降壓效果；還可提高心肌細(xì)胞β 受體敏感性，有助于改善左心室舒張功能[10-11]，但老年患者肝、腎功能較低，易造成藥物蓄積，同時(shí)減少血容量、抑制交感神經(jīng)敏感，因此本研究采用小劑量美托洛爾進(jìn)行治療。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，研究組總有效率(95.00%) 顯著高于對(duì)照組(77.50%)；研究組SBP、DBP、LVEDD 顯著低于對(duì)照組，LVEF 水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，可見小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者，能有效控制血壓水平，改善心功能，療效顯著。分析原因?yàn)椋号噙崞绽勺钄嘌芫o張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，美托洛爾阻斷β 受體，從不同作用機(jī)制發(fā)揮降壓、防治心力衰竭效果，多種方式影響交感神經(jīng)功能，全方位降壓打斷反饋性調(diào)節(jié)，且美托洛爾可抵消培哚普利導(dǎo)致的Ang Ⅱ產(chǎn)生等作用，兩藥聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，互相彌補(bǔ)短缺，故能增強(qiáng)治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)，血管活性物質(zhì)與高血壓合并心力衰竭病情程度密切相關(guān)[12-13]。ET-1 為縮血管物質(zhì)，血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，致ET-1 大量釋放，同時(shí)ET-1 還可參與心肌肥厚、心肌缺血再灌注損傷過(guò)程；舒血管物質(zhì)NO為血壓調(diào)節(jié)因子，且隨心功能分級(jí)上升，其水平逐漸降低[14-15]。本研究中，研究組治療后ET-1 水平顯著低于對(duì)照組，NO 水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療能調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，控制血壓水平，改善心功能重要機(jī)制，但兩藥通過(guò)何種機(jī)制調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)水平仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上，小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者，能通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，強(qiáng)化降壓效果，改善心功能，具有良好的臨床療效，且安全性高。