41例應(yīng)用利妥昔單抗治療難治性腎病的臨床護(hù)理

周春揚(yáng) 吳薇薇 項(xiàng)波 沈子妍 潘晶雪

【摘要】 目的：探討分析利妥昔應(yīng)用于治療難治性腎病綜合征患者中的具體護(hù)理方法。方法： 納入41例2019年7月至2021年1月期間于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科住院的難治性腎病綜合征患者?；颊呷朐汉蠼邮芾孜魡慰怪委熂熬C合化護(hù)理。護(hù)理完成后，對(duì)所有患者的腎功能指標(biāo)與治療前進(jìn)行對(duì)比，并評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果：護(hù)理措施實(shí)施后，所有患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均較入院有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：難治性腎病綜合征患者使用利妥昔單抗治療時(shí)，若配合有效的護(hù)理，可提高患者的治療質(zhì)量，改善患者病情。

【關(guān)鍵詞】綜合化護(hù)理;難治性腎病綜合征;利妥昔單抗

難治性腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome， RNS）是臨床較常見(jiàn)的臨床病癥，約有三分之一的原發(fā)性腎病綜合征可能表現(xiàn)為RNS，即腎病綜合征治療過(guò)程中經(jīng)過(guò)常規(guī)激素、細(xì)胞毒藥物治療后，出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴、抵抗或在治療有效后又頻繁復(fù)發(fā)。因?yàn)橹委熜Ч芳选⒉〕踢w延，RNS的治療是目前臨床上較為棘手的腎臟病難題之一。利妥昔單抗方案是近年來(lái)提出的針對(duì)RNS的新型治療方式，但治療過(guò)程中易出現(xiàn)皮膚蕁麻疹、喉頭水腫等輸注不良反應(yīng)，需要根據(jù)患者的病情作出有效護(hù)理配合。本研究納入41例2019年7月至2021年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科住院的難治性腎病綜合征患者，探討分析在利妥昔治療難治性腎病綜合征患者時(shí)的具體護(hù)理方法，分析其臨床可應(yīng)用價(jià)值，匯報(bào)分析如下。

1研究對(duì)象

納入 2019年7月至2021年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科住院使用利妥昔單抗治療的難治性腎病綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意，且承諾不會(huì)中途退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心腦血管疾病;（2）精神異常。本研究中利妥昔單抗治療方案為：兩次治療，時(shí)間間隔14天左右。收集患者利妥昔治療前后24小時(shí)尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐數(shù)據(jù)。護(hù)理完成后，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2護(hù)理

2.1用藥護(hù)理

2.1.1藥物保存

利妥昔單抗最佳使用方法為現(xiàn)配現(xiàn)用。未使用的利妥昔單抗應(yīng)保存在2-8℃的環(huán)境中，已配置好但未能及時(shí)使用的利妥昔單抗同樣保存在2-8℃的環(huán)境中，并在24h內(nèi)使用完畢。

2.1.2用物準(zhǔn)備

在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員需要從多個(gè)角度開(kāi)展護(hù)理管理工作。首先，在抽取藥液時(shí)需要注意：（1）嚴(yán)格遵循無(wú)菌的操作原則;（2）注射器中不能含有空氣，針頭伸入液面以下，嚴(yán)格避免泡沫的產(chǎn)生;（3）盡量將藥液完全抽取，保障患者在接受治療過(guò)程中的治療劑量。其次，在向輸液袋內(nèi)推注藥物時(shí)，也需要將注射器的針頭插入液面以下，緩緩將藥液推入瓶中，并輕輕搖晃液體，避免在搖晃過(guò)程中出現(xiàn)泡沫。治療開(kāi)始前，做好氧氣和吸引器等設(shè)備的準(zhǔn)備。連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2.1.3預(yù)處理

利妥昔單抗輸注前半小時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物異丙嗪25 mg肌注或西替利嗪10mg口服，甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜滴。

2.1.4方法

無(wú)菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無(wú)菌無(wú)致熱源的靜脈輸注給藥使用的0.9%生理鹽水輸液袋中，搖勻，根據(jù)醫(yī)囑稀釋至濃度為 1mg/ml。為避免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)而停藥，需在第一瓶藥物滴注結(jié)束后，如患者無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)，再配下一瓶，現(xiàn)配現(xiàn)用。

采用靜脈微量輸液泵、精密輸液器及外周靜脈留置針，對(duì)患者進(jìn)行緩慢均勻的液體輸注。若患者為第一次接受利妥昔治療，則靜脈微量輸液泵初始滴速需設(shè)為18m1/h，發(fā)生過(guò)敏時(shí)可遵醫(yī)囑與抗過(guò)敏藥物雙通道同時(shí)緩慢滴入，期間觀察生命體征及過(guò)敏癥狀有無(wú)改善，若改善則滴速可每半小時(shí)增加50ml/h，直至最大滴速400ml/h。利妥昔治療第二次開(kāi)始，初始滴速可設(shè)為50m/h，每半小時(shí)增加100/h，直至最大滴速400ml/h。

2.1.5用藥觀察

在患者接受利妥昔治療時(shí)，護(hù)理人員需要重視患者的靜脈通路護(hù)理。采用生理鹽水對(duì)輸液管路進(jìn)行預(yù)沖洗，并在治療過(guò)程中需要采用正確的脈沖式封管技術(shù)，以保障靜脈通路通暢，避免出現(xiàn)堵管。必要時(shí)可以采用彈性繃帶對(duì)輸液管路進(jìn)行妥善固定，避免患者在輸液過(guò)程中由于肢體活動(dòng)而出現(xiàn)輸液不暢或者滲出血管的情況。

藥物不良反應(yīng)主要發(fā)生在患者首次使用藥物的30分鐘至2小時(shí)以內(nèi)。在為患者輸注利妥昔期間，醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)護(hù)患者的臨床表現(xiàn)及血壓、心率變化。在接受治療時(shí)的第1小時(shí)，護(hù)理人員需要每隔15分鐘對(duì)其生命體征進(jìn)行一次測(cè)量，1小時(shí)后每隔30分鐘對(duì)患者進(jìn)行一次測(cè)量，直至患者用藥完畢。

2.2不良反應(yīng)護(hù)理

2.2.1超敏反應(yīng)護(hù)理

超敏反應(yīng)表現(xiàn)為用藥開(kāi)始20-30分鐘后，出現(xiàn)全身或四肢皮膚蕁麻疹，即風(fēng)團(tuán)樣斑丘疹，壓之不褪色。應(yīng)予暫停治療，另一側(cè)靜脈通路遵醫(yī)囑推注地塞米松5mg，期間專人看護(hù)，密切關(guān)注患者生命體征及不適主訴。待患者癥狀緩解、蕁麻疹消退后，將利妥昔單抗以50ml/h繼續(xù)滴入。半小時(shí)后若患者無(wú)不適，將輸液速度調(diào)至100ml/h，后每半小時(shí)增加50ml/h，直到最大滴速200ml/h。

2.2.2其他不良反應(yīng)

利妥昔治療中其它不良反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及頭暈等癥狀。如果患者在輸注過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難或者口唇青紫的狀況，則需要停止輸液并立即給予患者抗過(guò)敏和吸氧處理，待癥狀緩解后，方可根據(jù)患者的病情行進(jìn)一步治療。醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理時(shí)，需要進(jìn)行個(gè)體化綜合性的分析，針對(duì)不同患者，優(yōu)化護(hù)理方案，保障患者治療的安全性。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析并匯總觀察主體的研究數(shù)據(jù)，并利用SPSS22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。護(hù)理滿意度以[例（%）]描述，行卡方檢驗(yàn);年齡信息以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P值低于0.05時(shí)，說(shuō)明存在較高的檢驗(yàn)價(jià)值。

4結(jié)果

本研究共納入41例患者，男性25例，年齡區(qū)間值為35-68歲，年齡均值為41.4±5.6歲。所有患者經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，臨床癥狀均明顯緩解。

6例患者在首次用藥中發(fā)生輸液反應(yīng)。經(jīng)護(hù)理后，患者從超敏反應(yīng)發(fā)生至癥狀緩解約半小時(shí)，均順利完成治療。另有1例患者首次用藥中出現(xiàn)輕度喉頭水腫，1例出現(xiàn)胃部疼痛，給予暫停輸液1h，患者主訴癥狀緩解后，從起始速度開(kāi)始后繼續(xù)完成治療。

在本次研究護(hù)理完成后，所有患者的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均有所改善，相較于治療前差異顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5討論

在以往的30年中，普遍認(rèn)為腎病的發(fā)病機(jī)制與患者存在的T細(xì)胞免疫異常有較為密切的關(guān)聯(lián)，而在近年研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞在腎病的發(fā)病中也起到了一定的影響。利妥昔單抗屬于生物制劑，可抑制體內(nèi)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體、清除B細(xì)胞，避免抗原抗體復(fù)合物在腎臟沉積，減輕其他免疫細(xì)胞，可應(yīng)用于患者的初始治療中，治療有一定療效。這種藥物的耐受性和腎毒性較低，并且療效和安全性相較于其他藥物來(lái)說(shuō)明顯更高。在對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際治療時(shí)，選擇利妥昔作為用藥方式，有助于改善患者的機(jī)體功能，對(duì)于患者的病情恢復(fù)來(lái)說(shuō)極為重要。

在應(yīng)用利妥昔治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員所選擇的具體用藥方式和用藥劑量需要根據(jù)患者的病情做出相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)應(yīng)將綜合化的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于其中，從用藥劑量和個(gè)體管理的角度開(kāi)展護(hù)理工作，能夠使患者的治療質(zhì)量得到提升。綜合化的護(hù)理所關(guān)注的不僅僅是患者的機(jī)體功能，更重要的是保障患者在接受利妥昔治療時(shí)的安全性，對(duì)于優(yōu)化患者的病情治療效果以及消除患者的不良反應(yīng)來(lái)說(shuō)極為重要。值得注意的是，在應(yīng)用利妥昔對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇合理有效的綜合性護(hù)理，對(duì)于護(hù)理人員的要求較高，護(hù)理人員需要精準(zhǔn)地對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷，并按要求開(kāi)展患者的用藥治療以及護(hù)理，故而護(hù)理人員需要對(duì)自身的護(hù)理狀況進(jìn)行優(yōu)化，充分展現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)能力，使患者的治療效果得到提升，保障患者的護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，在對(duì)難治性腎病綜合征患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，將利妥昔應(yīng)用于患者的治療中，能夠有助于改善患者腎功能，同時(shí)再配合有效的綜合護(hù)理，能夠大大提高患者的治療質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

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作者簡(jiǎn)介：周春揚(yáng)，1991.02，女，漢族，籍貫：江蘇啟東，本科，職稱：護(hù)師，研究方向：腎病科護(hù)理