基于“三維五法”的新冠肺炎疫情后中醫(yī)熱病教學(xué)改革思考

李 凱 王 獻 楊 帆 劉英蓮 謝毅強

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199）

自新型冠狀病毒肺炎（后文簡稱為新冠肺炎）疫情以來，中醫(yī)藥憑借其對癥、對因的治療優(yōu)勢：早期介入，以穩(wěn)控局面；重癥輔助，以提高療效；后期促康復(fù)，以減少后遺癥，最終在與西醫(yī)的協(xié)同下，共同促進了我國抗疫局面好轉(zhuǎn)[1]。鐘南山等西醫(yī)救治團隊[2]認為“中國防疫特別是在中醫(yī)戰(zhàn)‘疫’方面有獨到的經(jīng)驗”。在后新冠肺炎疫情時代背景下，對中醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)和需求。教育部、國家中醫(yī)藥管理局等多部門多次聯(lián)合發(fā)文指出，要“完善中醫(yī)藥學(xué)科體系，強化中醫(yī)基礎(chǔ)類、經(jīng)典類、疫病防治類學(xué)科建設(shè)”“提高中醫(yī)學(xué)類專業(yè)經(jīng)典課程比重，將中醫(yī)藥經(jīng)典融入中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程”“增設(shè)中醫(yī)疫病課程”“支持建設(shè)一批中醫(yī)基礎(chǔ)類、經(jīng)典類、疫病防治類高水平學(xué)科”[3-4]。

此次新冠肺炎疫情屬于中醫(yī)疫病范疇，疫病是中醫(yī)熱病領(lǐng)域的重要分支之一，是熱病中具有強烈傳熱性的疾病。疫病的概念強調(diào)了傳染性的特征，而熱病的概念更為廣泛，強調(diào)了疾病的特性。2019 年中醫(yī)藥管理局公布中醫(yī)治療優(yōu)勢病種共95個，其中急性病證、肺炎、熱淋等屬于中醫(yī)熱病范疇，共占比28.4%[5]。對中醫(yī)熱病的教學(xué)改革思考，能夠提高中醫(yī)藥人才對現(xiàn)今后疫情時代的服務(wù)效度，同時對提高中醫(yī)藥文化自信具有重要意義。團隊前期研究發(fā)現(xiàn)[6]現(xiàn)今國內(nèi)中醫(yī)熱病教學(xué)尚未體系化。在經(jīng)典及臨床教學(xué)方面，有關(guān)熱病的講解分散在四大經(jīng)典及“內(nèi)、外、婦、兒”的部分篇章，缺乏主體課程依托，未形成以熱病為主體的教學(xué)體系?；诖藞F隊首創(chuàng)“三維五法”為指導(dǎo)思想，將其應(yīng)用于中醫(yī)熱病教學(xué)改革，并且進行了部分教學(xué)實踐，現(xiàn)將具體內(nèi)容介紹如下：

一、“三維五法”的概述

“三維”是指課程思政、中醫(yī)熱病教學(xué)內(nèi)容改革及多學(xué)科融合三個方面的改革，其旨在以課程思政改革為引領(lǐng)，以中醫(yī)熱病教學(xué)內(nèi)容改革為主體，以多學(xué)科融合為拓展，三維一體，構(gòu)成了中醫(yī)熱病教學(xué)改革的框架?！拔宸ā笔侵冈谥嗅t(yī)熱病教學(xué)內(nèi)容改革這一主體維度中五個具體的教改工作切入點：①明確主要依托課程；②配套課程體系建設(shè)；③教材建設(shè)；④科研教學(xué)活動改革；⑤臨床教學(xué)活動改革。“三維五法”主要通過“三維”明確中醫(yī)熱病教學(xué)改革實踐的方向，通過“五法”豐富中醫(yī)熱病教學(xué)改革內(nèi)涵，最終在“三維五法”的引領(lǐng)下通過中醫(yī)熱病教學(xué)改革實踐以切實提高中醫(yī)熱病教學(xué)的質(zhì)量（見圖1）。

圖1 “三維五法”中醫(yī)熱病教學(xué)改革模式

二、基于“三維五法”的中醫(yī)熱病教學(xué)改革的具體內(nèi)容

1.以課程思政改革為第一維度，培養(yǎng)熱愛中醫(yī)、有責(zé)任擔(dān)當(dāng)、有自信的人才

課程思政是中醫(yī)熱病教學(xué)改革的引領(lǐng)，通過課程思政的內(nèi)容，達到引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)生熱愛專業(yè)、在面對類似新冠肺炎疫情等重大突發(fā)衛(wèi)生事件時具有責(zé)任擔(dān)當(dāng)、對中醫(yī)治療熱病具有信心的目的。其主要可以通過以下途徑實現(xiàn)：①通過古今中醫(yī)藥治療熱病的成功案例培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生對專業(yè)的熱愛；②通過名師名醫(yī)的榜樣作用培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識；③通過中醫(yī)藥防治熱病的數(shù)據(jù)培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生文化自信。

以中醫(yī)熱病教學(xué)中疫病為例，在課程思政維度上：首先介紹古今中醫(yī)藥治療疫病成效，如《中國疫病史鑒》中記載至明清至少發(fā)生大瘟疫流行321 次，但是中國未出現(xiàn)如歐洲黑死病、大流感等數(shù)以千萬人罹難的情況，并分析新冠肺炎疫情期間國內(nèi)外疫情流行趨勢差異的原因等，通過現(xiàn)實案例培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生對專業(yè)的熱愛、興趣；其次介紹古今疫情中吳又可、張伯禮等中醫(yī)藥抗疫模范故事，并通過現(xiàn)代傳媒手段推送《大明劫》《人間世》《兩地書》等優(yōu)秀抗疫傳媒作品，以培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識；最終通過中醫(yī)藥疫情防控數(shù)據(jù)，如新冠肺炎疫情有效防控后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[7]中醫(yī)藥對于新冠肺炎的參與率達99.28%，有效率為90%，其中對病人發(fā)熱、乏力、咳喘的緩解率高達90%以上，通過客觀數(shù)據(jù)強化中醫(yī)學(xué)生的文化自信。

2.以中醫(yī)熱病教學(xué)內(nèi)容改革為第二維度，通過“五法”提高中醫(yī)熱病教學(xué)質(zhì)量

（1）第一法：明確中醫(yī)熱病教學(xué)的主要依托課程

中醫(yī)熱病教學(xué)的主要依托課程當(dāng)為現(xiàn)行中醫(yī)本科教育中的四大經(jīng)典課程，將四大經(jīng)典課程作為主要依托課程的原因為四大經(jīng)典的課程內(nèi)容較多地涉及熱病并且構(gòu)建了中醫(yī)辨治熱病的理論體系。中醫(yī)熱病理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》時期：熱病病名最早見于《素問》，《素問·熱論》《素問·刺熱》《素問·評熱病論》《靈樞·熱病》等都是對熱病辨治的專篇，《素問·至真要大論》中著名的“病機十九條”中有九條都是火熱相關(guān)的病機；根據(jù)《傷寒論序》的記載“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，可見《傷寒論》一書是古人防治熱病的醫(yī)療實踐經(jīng)驗總結(jié)，《傷寒論》以六經(jīng)辨治熱病，創(chuàng)外感熱病辨證論治的先河；《金匱要略》雖為內(nèi)傷雜病為主，但仍有痙病、濕病、暍病、陰陽毒、百合病、肺癰、黃疸等發(fā)熱性疾病的專篇論述。明清時期，溫病學(xué)派的醫(yī)家對疫病進行了深入的探討，其中溫疫、戾氣、溫毒等屬于具有強烈傳染性和流行性的一類溫病，新冠肺炎疫情的辨治屬于這一范疇。溫病學(xué)家在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了以三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證為主的完整的中醫(yī)熱病辨治體系。明確了上述四門經(jīng)典課程在中醫(yī)熱病教學(xué)中的主體地位后，在教學(xué)實踐中圍繞熱病的部分當(dāng)進行針對性地改進：①突出熱病主題：對于四門課程中有關(guān)熱病的診斷、治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸、辨治特點等都應(yīng)進行重點講解，同時強化《傷寒學(xué)》《金匱要略》《溫病學(xué)》中所體現(xiàn)的六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等經(jīng)典辨證方法在熱病辨治過程中的應(yīng)用；②加強課程間熱病內(nèi)容教學(xué)的聯(lián)系：四門課程都涉及熱病的部分，可通過四門課程集體備課的形式，明確各門課程的重點，區(qū)別各門課程的講授側(cè)重。

（2）第二法：中醫(yī)熱病的配套課程體系建設(shè)

除了主體依托課程外，可借鑒現(xiàn)有高校中醫(yī)熱病教學(xué)實踐開設(shè)相應(yīng)熱病選修課程如《瘟疫學(xué)》[8]，或以《中醫(yī)外感熱病經(jīng)典方藥》《萬氏熱病學(xué)》《外感熱病發(fā)微》等現(xiàn)有優(yōu)秀專著開設(shè)“中醫(yī)熱病專著選讀”課程，通過進一步制定教學(xué)大綱、考核要求等初步滿足中醫(yī)熱病教學(xué)的課程需求。另外通過對中醫(yī)熱病配套選修課程建設(shè)，促進中醫(yī)熱病教學(xué)課程全面化、體系化，如海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院開設(shè)了《中醫(yī)熱病醫(yī)案選讀》，部分滿足了中醫(yī)熱病教學(xué)配套課程需求，強化了中醫(yī)學(xué)生熱病辨證論治思維、能力等，以夯實提高熱病課程教學(xué)結(jié)果。

（3）第三法：基于中醫(yī)熱病教學(xué)的教材建設(shè)

首先應(yīng)著手編纂中醫(yī)熱病的相關(guān)系列教材如《中醫(yī)熱病導(dǎo)論》《中醫(yī)熱病各家學(xué)說》《中醫(yī)熱病學(xué)》等，該系列教材應(yīng)緊扣中醫(yī)學(xué)主體課程的內(nèi)容，從中醫(yī)基礎(chǔ)、經(jīng)典、?？?、針灸推拿等方面，在中醫(yī)熱病教學(xué)教材中展示中醫(yī)熱病的辨治特色及優(yōu)勢（見表1）。其次要編纂相應(yīng)的配套教材，如《中醫(yī)熱病醫(yī)案選讀》《中醫(yī)熱病教學(xué)PBL、CBL 大綱》《中國熱病臨證指導(dǎo)》等滿足中醫(yī)熱病教學(xué)過程中的醫(yī)案、實踐指導(dǎo)需求，促進中醫(yī)熱病教學(xué)全面化、體系化。

表1 中醫(yī)熱病教學(xué)教材在不同方面特點體現(xiàn)

（4）第四法：基于中醫(yī)熱病的科研教學(xué)活動改革

一是開展相應(yīng)的理論研究，如挖掘中醫(yī)辨治常見熱病及其并發(fā)癥理論源流、古今醫(yī)家辨治常見熱病及其并發(fā)癥的辨證特點、中醫(yī)藥辨治方法在常見熱病及其并發(fā)癥的分析等；二是臨床循證研究，改變傳統(tǒng)僅以治愈率體現(xiàn)中醫(yī)熱病療效局面，通過中藥靶點預(yù)測、作用通路機制、作用點等方面研究，補充中醫(yī)藥治療熱病的實踐數(shù)據(jù)來源，拓寬中醫(yī)熱病辨治臨床循證證據(jù)；三是中醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)研究，通過定期開展中醫(yī)藥熱病專題講座、中醫(yī)熱病領(lǐng)域成果推送介紹等，加強中醫(yī)學(xué)生對常見熱病及其并發(fā)癥的興趣，并以大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動為主要載體由中醫(yī)學(xué)專業(yè)老師指導(dǎo)學(xué)生申報相關(guān)熱病課題，通過科研教學(xué)實踐培養(yǎng)中醫(yī)熱病人才。

（5）第五法：基于中醫(yī)熱病教學(xué)的臨床教學(xué)活動改革

現(xiàn)今中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科及中醫(yī)?？频榷荚O(shè)有相應(yīng)的情景模擬考試、臨床見習(xí)安排，對激發(fā)學(xué)生學(xué)科學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生對學(xué)科理論、實踐技能的掌握具有重要作用[9]-[10]。目前在中醫(yī)熱病教學(xué)過程中，多數(shù)中醫(yī)院校尚未開展相應(yīng)熱病臨床教學(xué)活動；部分開設(shè)高校存在課時少無法滿足學(xué)生熱病臨床教學(xué)需求等問題，如成都中醫(yī)藥大學(xué)金匱要略教研室在授課所在學(xué)期安排了一次臨床見習(xí)課，海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院在《溫病學(xué)》的教學(xué)過程中設(shè)計了 “溫?zé)犷惣皾駸犷悳夭∨R床運用指導(dǎo)”這一從臨床角度出發(fā)的課程，但是兩門課程安排總計6 學(xué)時，存在教師課程安排緊湊、學(xué)生接受效度有限等問題。目前中醫(yī)熱病臨床教學(xué)活動缺乏，教師教學(xué)安排和學(xué)生接受度之間的矛盾突出，基于此急需明確教學(xué)大綱、完善教學(xué)安排，以加強熱病的臨床教學(xué)活動建設(shè)，滿足教師、學(xué)生需求。

3.以熱病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及交叉學(xué)科的多學(xué)科融合為第三維度，全面提升崗位勝任力

本維度旨在通過多學(xué)科融合，使中醫(yī)學(xué)生明確常見熱病及其并發(fā)癥的現(xiàn)代診斷，掌握常見熱病及其并發(fā)癥流行病學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的特點，通過中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)、西醫(yī)診斷學(xué)等了解常見熱病及其并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提升中醫(yī)學(xué)生崗位勝任力及實踐能力?！皪徫粍偃瘟Α笔墙逃?、國家中醫(yī)藥管理局等六部門在《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中對中醫(yī)人才培養(yǎng)改革的要求[11]。具體在中醫(yī)熱病教學(xué)中指通過多學(xué)科融合的教學(xué)方式，使學(xué)生在能運用中醫(yī)、西醫(yī)的手段開展臨床熱病救治工作，能夠基于循證醫(yī)學(xué)的方法設(shè)計臨床科研路徑、獲取并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠基于公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)進行防疫抗疫的社會科普宣講等。

以新冠肺炎中咳痰這一癥狀為例，對多學(xué)科融合提高崗位勝任力做進一步的說明。重視咳痰這一癥狀是因為痰既是新冠肺炎疾病過程中的病理產(chǎn)物，也是加重肺臟炎癥，引起病情加重的致病因子，在臨床上隨著痰液的消除往往能夠緩解咳嗽的癥狀、緩解炎癥反應(yīng)，促進病變肺臟病灶局部的吸收和修復(fù)。國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[12]較之前的版本在呼吸支持的治療下專門增加氣道管理這一小節(jié)內(nèi)容，以針對痰的問題進行治療“加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復(fù)。”該部分內(nèi)容對中醫(yī)學(xué)學(xué)生提出的崗位勝任力要求是從西醫(yī)角度，要熟知采用呼吸支持療法的指征，有應(yīng)對急重癥的能力，并且了解呼吸支持治療中的具體細節(jié)以促進痰液的排出。從中醫(yī)角度，要了解中醫(yī)治痰的優(yōu)勢在于多維論治，集祛生痰之因，肅貯痰之器，辟祛痰之路及杜生痰之源等多維治法于一體[13]，掌握中醫(yī)治痰的方法。從循證醫(yī)學(xué)角度，要能采用對照性研究及回顧性研究的方法涉及研究路徑，以評價中醫(yī)通過有效的化痰治療對新冠肺炎整個病程的影響，進一步說明中醫(yī)對癥治療的優(yōu)勢具體所在。

綜上所述，基于“三維五法”的中醫(yī)熱病教學(xué)實踐從課程思政、中醫(yī)熱病教學(xué)內(nèi)容改革、多學(xué)科融合三個維度出發(fā)建構(gòu)了中醫(yī)熱病教學(xué)改革的框架，同時以明確主要依托課程、配套課程體系建設(shè)、教材建設(shè)、科研教學(xué)活動、臨床教學(xué)活動這“五法”來豐富其實踐內(nèi)涵。能夠突出中醫(yī)熱病的理論、診斷及辨治特色，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)熱病型專業(yè)人才，部分對中醫(yī)熱病教學(xué)課程及其體系完善，目前關(guān)于“三維五法”的中醫(yī)熱病教學(xué)改革已經(jīng)在海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院2017、2018 級卓越醫(yī)師（中醫(yī)）班級中展開，其具體實施結(jié)果將另文報道。