骨髓穿刺部位對(duì)診斷淋巴瘤骨髓侵犯的影響并2例報(bào)告

劉秋蓮 劉海蕓 張水生

近年來(lái)，淋巴瘤一直位列我國(guó)癌癥發(fā)病與死亡的前10位，準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生淋巴瘤細(xì)胞骨髓侵犯是臨床進(jìn)行準(zhǔn)確分期并及時(shí)調(diào)整治療方案的重要依據(jù)[1]。不同病理類(lèi)型淋巴瘤發(fā)生骨髓侵犯差異較大[2]多有報(bào)道，但骨髓穿刺部位不同對(duì)淋巴瘤骨髓侵犯的影響在國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)將我院收治的2例淋巴瘤骨髓侵犯報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討骨髓骨穿不同部位對(duì)淋巴瘤骨髓侵犯診斷的影響。

1 病例資料

例1，男性患者，51歲。左下肢疼痛2月余，當(dāng)?shù)匮礛RI提示T12、L5椎體及L5椎體棘突異常信號(hào)影，骨轉(zhuǎn)移待排。于2019年7月26日至我院就診。查體：全身皮膚黏膜鞏膜無(wú)蒼白、黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)胸骨壓痛，未捫及肝脾，左側(cè)大腿輕中度疼痛，腰椎叩擊痛陽(yáng)性，患病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，體重下降2 Kg。輔助檢查：血常規(guī)WBC 10.19×109/L，Hb 132 g/L，PLT 306×109/L。生化ALP 156 IU/L，ADA 26.7 U/L，LDH 676 IU/L，GR 120.3 U/L，BUN 9.31 mmol/L。凝血APTT 24.9 s，F(xiàn)iB-C 4.94 g/L，D-Dimer 1.18 mg/L。腫瘤指標(biāo)正常。胸部CT未見(jiàn)異常。SPE/CT示右側(cè)第4、5、6前肋，第12胸椎放射性濃聚灶，第5腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性分布不均勻及稍高放射性增高區(qū)，性質(zhì)待定，骨轉(zhuǎn)移待除外。PET/CT提示淋巴瘤可能。第1次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見(jiàn)一類(lèi)分類(lèi)不明細(xì)胞，占70%。該類(lèi)細(xì)胞大小不一，少數(shù)個(gè)體巨大，多數(shù)個(gè)體中等，外形圓形或類(lèi)圓形，核型以圓形為主，少數(shù)可見(jiàn)凹陷或不規(guī)則，偶見(jiàn)雙核，核染色質(zhì)粗糙，多數(shù)核仁明顯，1～4個(gè)，胞質(zhì)量少至豐富，染淡藍(lán)色或深藍(lán)色，胞質(zhì)中無(wú)顆粒(附圖1A箭頭所指)。該類(lèi)細(xì)胞POX染色呈陰性。骨髓診斷：淋巴瘤細(xì)胞白血病待排。第2次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(左側(cè)髂后上棘穿刺)：接近大致正常骨髓象(附圖1B)。免疫分型：未檢測(cè)到淋巴細(xì)胞比例增高及異常淋巴細(xì)胞群。第3次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見(jiàn)形態(tài)同第1次骨髓的分類(lèi)不明細(xì)胞占51%(附圖1C箭頭所指)。免疫分型：檢測(cè)到異常成熟B淋巴細(xì)胞(CD20強(qiáng)陽(yáng)性，CD19、FCM-7、CD200、IgM 、CD22、HLA-DR、kappa陽(yáng)性，CD38、CD23弱陽(yáng)性，CD24少部分陽(yáng)性，CD10、CD13、CD103、CD11c、CD25、lambda、CD5、CD8、CD7、CD3、CD4、CD117、CD34等陰性)占有核細(xì)胞計(jì)數(shù)的23.5%，符合CD5(-)CD10(-)成熟B細(xì)胞淋巴瘤?；颊呶葱辛馨徒Y(jié)活檢，最終診斷惡性淋巴瘤，自動(dòng)出院。

例2，男性患者，51歲?；颊?月前因上背部疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，先后至不同三甲醫(yī)院就診，查血常規(guī)示：WBC 7.7×109/L，RBC 2.96×1012/L，Hb 83 g/L，PLT 430×109/L，CRP 267.7 mg/L，胸部CT示：左肺少許炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液。予頭孢地尼抗感染及胸腺肽腸溶片加強(qiáng)免疫治療。為求進(jìn)一步診治于2020年5月18日入住我院。查體：全身皮膚黏膜鞏膜無(wú)黃染，有蒼白、無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、紫紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨有壓痛，未捫及肝脾，患病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.2×109/L，Hb 60 g/L，PLT 278×109/L。生化TP 55.7 g/L，ALB 21.5 g/L，IBIL 3.2 μmol/L，AST 45 IU/L，GGT 80 IU/L，ALP 156 IU/L，CHE 4279 IU/L，TG 2.38 mmol/L，HDL 0.53 mmol/L，LDL 3.66 mmol/L，UA 450 μmol/L，β2-MG 6.94 mg/L，GLU 10.3 mmol/L，HbAlc 8.3%，LDH 1143 IU/L，K+3.4 mmol/L，P 1.41 mmol/L。凝血FiB-C 5.20 g/L，D-Dimer 3.37 mg/L，F(xiàn)DP 23.96 mg/L，ATⅢ、PT、APTT正常。尿常規(guī)+尿沉渣、大便常規(guī)正常。腫瘤指標(biāo)NSE 64.74 ng/ml，SF>2000 ng/ml，CA125 43.95 U/mL。PCT 0.32 ng/ml，CRP 222 mg/L。VitB12：2155.8 pg/ml，葉酸正常。免疫球蛋白 IgM 0.38 g/L，K-輕鏈 4.56 g/L。BK、JC、EB、GC病毒均陰性。彩超示全身多處淺表淋巴結(jié)稍大，可見(jiàn)：二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流，肝囊腫、肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，雙腎腫大、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，前列腺鈣化，脾、胰、膀胱、甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。胸部CT示兩肺感染并雙側(cè)胸腔積液，兩肺下葉節(jié)段性膨脹不全；主動(dòng)脈瓣及冠脈鈣化；肝內(nèi)鈣化灶。顱腦MRI示腦內(nèi)少量缺血灶；輕度腦萎縮，大枕大池；副鼻竇炎，鼻中隔偏曲，右側(cè)中耳炎。PET/CT示軀干骨、骨盆及部分四肢骨、顱骨彌漫性代謝明顯增高；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝增高；胰腺體部稍低密度影，代謝增高；雙腎體積增大，彌漫性代謝增高；大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛密度稍高，代謝輕度增高，右心房壁局限性代謝增高，考慮淋巴瘤并骨髓、肝臟、胰腺、腎臟、甲狀腺、腹膜、右心房壁浸潤(rùn)可能性大，請(qǐng)結(jié)合骨髓病理。第1次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見(jiàn)大量分類(lèi)不明細(xì)胞，占66.25%，該類(lèi)細(xì)胞大小不一，外形圓形或類(lèi)圓形，核型圓形或橢圓形，偶見(jiàn)花瓣?duì)詈耍巳旧|(zhì)多數(shù)細(xì)顆粒狀，少數(shù)顆粒狀，核仁較清晰，1～3個(gè)，無(wú)色或暗藍(lán)色，胞質(zhì)量少至中等，染成藍(lán)色或淡藍(lán)色，極少數(shù)胞質(zhì)中可見(jiàn)少許紫紅色顆粒(附圖1D箭頭所指)。該類(lèi)細(xì)胞POX染色呈陰性。骨髓診斷：淋巴瘤細(xì)胞白血病待排。患者骨髓干抽，未行免疫分型檢查。骨髓病理(HE染色)：幼稚細(xì)胞增生，彌散或灶性分布。骨髓病理(HE+Gomori)：異常B淋巴細(xì)胞增生，考慮B細(xì)胞淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)可能(不排除大B細(xì)胞淋巴瘤)。第2次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(胸骨穿刺)：可檢見(jiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞占4.5%(附圖1E箭頭所指)。免疫分型：原始區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞1%，分布散在。第3次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(左側(cè)髂后上棘穿刺)：可檢見(jiàn)60.25%的分類(lèi)不明細(xì)胞，形態(tài)同第1次骨髓中的異常細(xì)胞(附圖1F箭頭所指)。免疫分型：異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞的2%，主要表達(dá)HLA-DR、CD19、CD20、CD22、CD38、CD58、FMC-7、sKappa。提示：可見(jiàn)異常B淋巴細(xì)胞?；颊咦罱K診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤并行化療。

注：A為(病例1)第1次骨髓 10×100倍；B為(病例1) 第2次骨髓 10×100倍；C為(病例1) 第3次骨髓 10×100倍；D為(病例2)第1次骨髓 10×100倍；E為(病例2) 第2次骨髓 10×100倍；F為(病例2) 第3次骨髓 10×100倍。

2 討論

淋巴瘤是一種起源于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，惡性程度高，具有極高的誤診漏診率。早期診斷及分期對(duì)治療方案選擇及預(yù)后判斷具有重大意義[3]。骨髓是淋巴瘤常見(jiàn)的淋巴結(jié)外受累部位，確診時(shí)已有骨髓侵犯的患者，Ann Arbor分期即為Ⅳ期，多數(shù)患者腫瘤負(fù)荷較高且伴有明顯的淋巴結(jié)外侵犯，預(yù)后不良[4]。骨髓涂片檢查可直接觀察細(xì)胞形態(tài)特征，對(duì)于淋巴瘤骨髓侵犯的快速診斷及療效判斷具有極大價(jià)值。淋巴瘤侵犯骨髓時(shí)，可以骨髓中原始+幼稚淋巴細(xì)胞≥5%為標(biāo)準(zhǔn)，將侵犯程度分為淋巴瘤侵犯骨髓癥狀與淋巴瘤細(xì)胞白血病[5-6]。

由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯骨髓呈跳躍性播散的特點(diǎn)及合并骨髓纖維化時(shí)導(dǎo)致干抽[7]，骨髓陽(yáng)性檢出率受骨髓穿刺部位影響較大。第1例病例中，第1、3次骨髄標(biāo)本可見(jiàn)高比例淋巴瘤細(xì)胞，第2次骨髓象正常；第2例病例中，第1、3次骨髓亦檢出高比例淋巴瘤細(xì)胞，第2次骨穿淋巴瘤細(xì)胞僅占4.5%。上述差異均表明，淋巴瘤侵犯骨髓具有灶性浸潤(rùn)的特點(diǎn)，易受取材部位的影響。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可能假陰性，易漏診。因此，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查陰性，不能排除淋巴瘤細(xì)胞發(fā)生骨髓浸潤(rùn)。臨床工作中，應(yīng)多部位穿刺提高骨髓侵犯陽(yáng)性率，并結(jié)合病理活檢、免疫分型、遺傳學(xué)及PET/CT檢查。多項(xiàng)目聯(lián)合檢查在判斷患者骨髓侵犯方面可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷準(zhǔn)確率[8]。