先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床病理學(xué)特征分析

陳 干 黃 慧 樊金星 楊文萍 陶 強(qiáng)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是兒童期最常見的顱外實(shí)體腫瘤[1]，是一種異源性腫瘤，疾病譜從沒有任何藥物干預(yù)的自發(fā)性消退到轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和患者生存率極低的耐藥腫瘤，這與發(fā)病年齡和遺傳學(xué)異常等有關(guān)[2-3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于先天性NB的報(bào)道較少，本文歸納總結(jié)7例先天性NB的臨床病理學(xué)特征并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)先天性NB的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 材料

收集江西省兒童醫(yī)院病理科2010年1月至2019年4月存檔的7例先天性NB，由兩位高年資病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年發(fā)表的《外周神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤病理診斷共識(shí)》[4]。通過查閱病例或電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2020年10月2日。

1.2 方法

將蠟塊組織做成組織芯片，連續(xù)切片進(jìn)行免疫組化染色。所用抗體ZEB1購(gòu)自Abcan公司，E-cadherin、N-cadherin、ALK、CD99和CK購(gòu)自基因科技(上海)股份有限公司。具體操作步驟按試劑說明書進(jìn)行。N-MYC基因購(gòu)自廣州安必平科技有限公司，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征(表1)

7例患兒中男童2例，女童5例；就診原因?yàn)楫a(chǎn)前發(fā)現(xiàn)包塊(2例)或生后在家發(fā)現(xiàn)包塊(3例)，或因左眼瞼下垂(1例)、窒息后吐沫(1例)、納差嗜睡(1例)。手術(shù)/穿刺時(shí)年齡為26～142天，平均年齡52天；送檢標(biāo)本部位為：腹膜后和腎上腺各2例、縱膈、頸部和右大腿各1例；臨床分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期1例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例、ⅣS期1例(CT示右腎上腺區(qū)見密度尚均勻，邊界尚清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化的軟組織腫塊影，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見彌漫大小不等稍低密度結(jié)節(jié)影)。例3出生后因左眼瞼下垂及咳嗽就診而發(fā)現(xiàn)后縱隔占位性病變。

2.2 病理形態(tài)分類及國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理分類(Shimada系統(tǒng))(表1)

7例NB為小圓細(xì)胞呈彌漫、片狀或巢團(tuán)狀分布，細(xì)胞核小而深染，核分裂象可見，胞質(zhì)稀少，瘤細(xì)胞間可見神經(jīng)纖維絲。部分病例可見Homer-wright假菊形團(tuán)、出血壞死和鈣化。根據(jù)形態(tài)學(xué)分為分化差型NB(6例)、非特指型(1例，粗針穿刺標(biāo)本)；6例分化差型NB中預(yù)后良好型(FH型)5例和預(yù)后差型(UH型)1例。

2.3 免疫表型和熒光原位雜交(表1)

表1 先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床病理學(xué)特征

7例NB中ZEB1、E-cadherin、N-cadherin、ALK、CD99、CK和cyclinD1的陽性率分別為83.3%(5/6)、33.3%(2/6)、50%(3/6)、57.1%(4/7)、0(0/7)、0(0/6)和100%(5/5彌漫+)。N-MYC基因擴(kuò)增陰性率為100%(7/7)。

2.4 隨訪結(jié)果

7例NB中隨訪到5例，失訪2例(例5、6)，隨訪時(shí)間為15～94個(gè)月。5例隨訪患者中的單純手術(shù)3例(例1、4、7)均無瘤生存，例7發(fā)生腫瘤自發(fā)性消退；術(shù)后化療2例，隨訪時(shí)間分別為15個(gè)月和40個(gè)月無瘤生存。至隨訪截止日未發(fā)現(xiàn)第二腫瘤發(fā)生。

3 討論

先天性NB多在產(chǎn)前或產(chǎn)后30天內(nèi)診斷，可因出現(xiàn)新生兒疾病癥狀被發(fā)現(xiàn)，或生后發(fā)現(xiàn)體表包塊或無任何癥狀，僅健康體檢發(fā)現(xiàn)包塊。NB是最常見的新生兒惡性實(shí)體腫瘤，約占新生兒腫瘤的30%～50%[5]。這些腫瘤傾向于具有自發(fā)性消退和低的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，部分腫瘤可以觀察和等待是否需要手術(shù)或放化療[5-6]。

先天性NB的診斷和臨床分期至關(guān)重要，其決定是否觀察還是需要化療。根據(jù)部位不同，先天性NB需要與腎上腺血腫、囊腫、先天性腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺腺瘤、膈下隔離肺、泌尿系統(tǒng)重復(fù)畸形、腎母細(xì)胞瘤、先天性中胚葉腎瘤、腸系膜囊腫和腸重復(fù)畸形等進(jìn)行鑒別[7]。手術(shù)切除或粗針穿刺病理檢查有助于診斷，體表包塊細(xì)針穿刺也可診斷或提示為NB[8]。本組病例組織學(xué)形態(tài)均為分化差型，相對(duì)容易診斷，如為未分化型，則需要其他小圓細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別，如尤文肉瘤、淋巴瘤等。根據(jù)年齡、部位和免疫表型有助于診斷。值得注意的是，在先天性NB中，尿VMA/HVA僅半數(shù)患兒有輕微升高，不能作為確診的依據(jù)；NSE、LDH半數(shù)以上正常，無診斷意義[7]。鑒于先天性NB需要和以上疾病進(jìn)行鑒別，因此需要經(jīng)病理確診后再行骨髓穿刺和骨掃描等檢查進(jìn)行臨床分期。

NB的預(yù)后與患者年齡、臨床分期、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度、N-MYC 基因擴(kuò)增、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白和腫瘤原發(fā)部位等有關(guān)[9]。在文獻(xiàn)報(bào)道的134例新生兒NB中[6]，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期分別為48、15和25例，播散性疾病占腫瘤的34.3%，其中Ⅳ期1例和ⅣS期45例。134例患者的5年總生存率為88.3%，88例局限性患者中有5例死亡，其中3例死于并發(fā)癥，5年總生存率為94.3%。ⅣS期患者死亡率24.4%(11/45)，其中有癥狀者死亡率較無癥狀者高(7/18 vs 4/27)。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，Ⅰ期和Ⅱ期患兒?jiǎn)渭兪中g(shù)治療者3年無事件生存率為100%，。本組單純手術(shù)3例及化療后的2例患者無瘤生存，組織學(xué)類型中FH和UH分別為4例和1例，無N-MYC基因擴(kuò)增。

N-MYC是一種主要的轉(zhuǎn)錄因子，參與細(xì)胞的增殖和凋亡。因此，成熟階段交感腎上腺前體中N-MYC的持續(xù)表達(dá)可能導(dǎo)致凋亡信號(hào)的阻斷和持續(xù)的增殖，最終導(dǎo)致NB的發(fā)生并與預(yù)后不良有關(guān)[2]。NB中N-MYC基因擴(kuò)增和增多的發(fā)生率均在20%以上[11]，但在新生兒或先天性NB中，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，N-MYC基因擴(kuò)增和增多的發(fā)生率低于10%[6]，這也是新生兒或先天性NB預(yù)后比較好的原因之一。除了N-MYC基因外，ALK基因異常和ALK蛋白的陽性表達(dá)對(duì)預(yù)后有一定的影響[11-12]，有文獻(xiàn)報(bào)道，ALK陽性主要與Ⅲ期患者預(yù)后不良有關(guān)[13]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在先天性NB中，ALK蛋白的表達(dá)可能與預(yù)后無關(guān)，有待積累更多病例進(jìn)行驗(yàn)證。

上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)是惡性腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要機(jī)制，90%以上惡性上皮性腫瘤的轉(zhuǎn)移，如乳腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、前列腺癌、肝癌、胰腺癌，都有EMT的參與[14]。目前這一機(jī)制與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的關(guān)系研究較少[15-16]。EMT過程復(fù)雜，其過程有眾多相關(guān)信號(hào)分子參與，其中E-鈣黏附蛋白(E-cadherin)的表達(dá)下降，N-鈣黏附蛋白(N-cadherin)表達(dá)上調(diào)，其中E-cadherin表達(dá)的下降是EMT發(fā)生的標(biāo)志因素[17]。本實(shí)驗(yàn)中有4例E-cadherin陰性病例，包括自發(fā)性消退腫瘤(例7)。因此，NB中EMT發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系及機(jī)制有待積累更多病例進(jìn)一步研究。