內(nèi)鏡隧道手術(shù)治療賁門失弛緩癥及彌漫性食管痙攣患者的臨床效果▲

杜 瑜 楊瑞琦 黃華欽 蘇 夏 潘 桂

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，欽州市 535000，電子郵箱：duy4210@126.com)

食管運動障礙性疾病(esophageal motility disorders，EMD)是指病因不明的食管運動障礙，包括賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃夾綜合征等，其中以賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣最為常見[1]。賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣均屬于原發(fā)性食管動力障礙性疾病，主要由食管蠕動減弱、失調(diào)，或者食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障礙引起，臨床多表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食欲減退等[2-3]。目前，EMD的發(fā)病機制尚不完全明確，臨床多采用口服藥物、內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、注射肉頭菌等方法進行治療，以期松弛LES、解除吞咽困難，但以上療法均存在復發(fā)率較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大等局限性[4-5]。內(nèi)鏡隧道手術(shù)(tunnel endoscopic surgery，TES)是近年來興起的一種新型內(nèi)鏡治療方法，通過建立黏膜下隧道，進行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，具有有效率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，受到學者們的廣泛關(guān)注[6]。有學者采用TES治療賁門失弛緩癥患者取得了良好的效果[7]，但TES在其他EMD(如彌漫性食管痙攣)中應用的研究報告甚少或隨訪時間較短，其療效尚不明確。本研究探討TES治療賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣患者的臨床效果，為TES的臨床應用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年9月我院收治的66例賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣患者作為研究對象，男性34例，女性32例，年齡22～63(41.78±7.42)歲。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、食管照影、測壓和內(nèi)鏡檢查確診為賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣[8]；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級[9]；具有TES治療的指征。排除標準：繼發(fā)性賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣患者；存在惡性腫瘤、高血壓、高血糖者；存在嚴重食管炎、食管狹窄或潰瘍者；存在既往內(nèi)鏡或外科手術(shù)史者；合并明顯肝腎功能不全，心、腦血管疾病者；無法耐受手術(shù)治療者；隨訪資料不完整者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組33例，其中觀察組男性16例，女性17例，年齡22～61(41.33±7.21)歲，病程1～10(5.21±1.43)年，疾病類型：賁門失弛緩癥25例，彌漫性食管痙攣8例。對照組男性18例，女性15例，年齡22～63(42.23±7.86)歲，病程1～10年(5.37±1.45)年，疾病類型：賁門失弛緩癥26例，彌漫性食管痙攣7例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化、胃鏡探查等。(1)觀察組患者采用TES行食管賁門括約肌切開術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前行胃鏡(日本奧林巴斯公司，型號：GIF-Q260J)檢查，確保食管排空，根據(jù)患者情況可采用抗生素溶液清洗患者食管，以預防感染。采用丙泊酚復合芬太尼進行氣管插管全身麻醉，取平臥位或左側(cè)臥位。手術(shù)步驟如下：賁門失弛緩癥患者在食管-胃結(jié)合部上10～15 cm處取隧道開口，彌漫性食管痙攣患者在最高食管收縮環(huán)上5 cm處取隧道開口；向食管黏膜下注射250 mL生理鹽水、1 mg腎上腺素和適量美藍的混合液，縱向切開黏膜層，于胃鏡前端套上透明帽，將內(nèi)鏡置入至食管黏膜下層，用黏膜切開刀分離黏膜層與固有肌層，建立黏膜下隧道至狹窄部下2～3 cm處，在胃鏡下于距隧道開口2 cm處，沿隧道縱向切開環(huán)形肌，吸盡隧道和食管腔內(nèi)的氣體或液體，觀察隧道內(nèi)的出血情況，必要時可進行電凝止血，撤出內(nèi)鏡，縱向夾閉隧道開口。術(shù)后禁食禁飲24 h，密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)給予營養(yǎng)支持、護胃、抗感染等治療。(2)對照組患者采用胃鏡下球囊擴張術(shù)治療，術(shù)前3 h行胃鏡檢查，排空食管。術(shù)前15 min肌注安定和丁溴東莨菪堿各10 mg。手術(shù)步驟如下：胃鏡下沿導絲置入直徑3.0 cm左右的擴張球囊，賁門失弛緩癥患者放置在賁門狹窄處，彌漫性食管痙攣患者放置在食管收縮環(huán)處，向氣囊內(nèi)注氣60 mL左右擴張球囊，據(jù)患者耐受情況維持擴張2～3 min，以擴張狹窄的食管或賁門，然后放氣，間隔約5 min后，再重復操作2～3次。術(shù)后禁食24 h，不禁飲，常規(guī)給予營養(yǎng)支持、護胃、抗感染等治療。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)一般情況：包括患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用。(2)臨床癥狀：分別于術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年、2年，采用賁門失弛緩癥癥狀量表評分(Eckardt評分)評估患者的臨床癥狀，包括體重下降、吞咽困難、胸骨后痛和反流4個項目，分值0～12分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。(3)食管直徑和壓力：分別于術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年、2年，采用多層螺旋CT檢測患者的食管最大直徑，采用XDJ-S8型消化道動力檢測儀(凱利光電科技公司)檢測患者LES的靜息壓和松弛壓。(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔、感染、皮下氣腫、氣胸、氣腹等。(5)預后：所有患者均門診隨訪2年。比較兩組患者的手術(shù)成功率、復發(fā)情況和胃食管反流的發(fā)生率。手術(shù)成功判斷標準[10]：術(shù)后Eckardt評分≤3分。復發(fā)：術(shù)后6個月以上，Eckardt評分≥4分者，且經(jīng)鋇餐造影及胃鏡檢查確認復發(fā)。胃食管反流診斷標準[11]：臨床表現(xiàn)為反流和胃灼熱典型癥狀，且經(jīng)檢查顯示食管黏膜病變。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用均長于或高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后Eckardt評分的比較 兩組患者的Eckardt評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=51.230，P組間<0.001)，其中術(shù)后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的Eckardt評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=419.562，P時間<0.001)，均呈先降低后升高的趨勢；分組與時間有交互效應(F交互=5.226，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Eckardt評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓的比較 兩組患者的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=32.061，P組間<0.001；F組間=48.496，P組間<0.001；F組間=154.308，P組間<0.001)，其中術(shù)后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均低于對照組(均P<0.05)；兩組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均有隨時間變化的趨勢(F時間=73.245，P時間<0.001；F時間=394.851，P時間<0.001；F時間=266.213，P時間<0.001)，均呈先降低后升高的趨勢；分組與時間有交互效應(F交互=3.667，P交互=0.006；F交互=4.076，P交互=0.003；F交互=18.443，P交互<0.001)。見圖1、表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓的比較(x±s)

組別nLES靜息壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年觀察組3338.46±5.8520.21±3.7114.33±2.2613.62±2.0514.55±3.11對照組3338.74±5.9323.22±3.80?16.46±2.38?18.27±3.54?19.74±4.87?

組別nLES松弛壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年觀察組3314.24±2.617.53±1.465.82±1.024.02±0.874.63±1.22對照組3314.55±2.709.01±1.57?7.22±1.21?8.34±1.75?8.82±1.87?

圖1 EMD患者手術(shù)前后食管擴張情況

2.4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血及穿孔，觀察組患者術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)中出血、氣胸、氣腹、術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者預后指標的比較 觀察組患者手術(shù)成功率和胃食管反流發(fā)生率高于對照組，術(shù)后復發(fā)率低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后指標的比較[n(%)]

3 討 論

賁門失弛緩癥主要由LES功能障礙引起，彌漫性食管痙攣主要由食管收縮運動失調(diào)引起，兩者均屬于原發(fā)性EMD，發(fā)病機制較為相似，且均可引起吞咽困難、胸痛等癥狀[12]。胃鏡下球囊擴張術(shù)是治療賁門失弛緩癥的常用術(shù)式之一，通過球囊擴張所產(chǎn)生的壓力使LES纖維斷裂，從而松弛LES，緩解臨床癥狀，具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)點[4]。TES是一種新興的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，通過建立食管黏膜下隧道，經(jīng)自然腔道切開LES，從而緩解食管壓力，手術(shù)成功率高，且創(chuàng)傷較小，適用于多種類型EMD患者(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣及球囊擴張術(shù)手術(shù)失敗者等)的治療[13-14]?；诖?，本研究比較TES和球囊擴張術(shù)治療原發(fā)性EMD患者的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后費用均長于或高于對照組(均P<0.05)，提示TES手術(shù)對患者身體情況和經(jīng)濟要求較高，臨床上需根據(jù)患者的臨床特點和經(jīng)濟情況，選取合適的手術(shù)方式。

Eckardt評分是目前國際上通用的評估EMD患者療效和手術(shù)成功率的指標[15]。蒲文鳳等[16]研究顯示，相比于球囊擴張術(shù)治療，TES下食管賁門括約肌切開術(shù)治療可以更有效地緩解EMD患者的臨床癥狀，提高臨床治療的有效率。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的Eckardt評分均呈先降低后升高的趨勢，且在術(shù)后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)。這提示TES下行LES切開術(shù)治療可以更有效地緩解賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的臨床癥狀。食管最大直徑和壓力是反應LES功能的主要指標，也是評估賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣疾病病情進展和預后的關(guān)鍵[17]，趙威等[18]研究表明，相比于球囊擴張術(shù)治療，TES下食管賁門括約肌切開術(shù)治療可以更有效地改善食管直徑和壓力，改善LES功能。本研究中，兩組術(shù)后的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均呈先降低后升高的趨勢，且在術(shù)后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均低于對照組(均P<0.05)，與趙威等[18]研究結(jié)果相似。這提示TES治療可以更有效地改善賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的LES功能，控制病情進展，改善預后。因此，對于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者，在條件允許時，可優(yōu)先選擇TES治療，以提高治療有效率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血及穿孔，但觀察組術(shù)中有9例患者出現(xiàn)氣體類并發(fā)癥，且其皮下氣腫的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，但均可經(jīng)術(shù)中針刺放氣或術(shù)后自行吸收或胸腔閉式引流緩解。而兩組患者術(shù)中出血、氣胸、氣腹、術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示TES和球囊擴張術(shù)均可用于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的臨床治療，具有較好的安全性。既往研究顯示，皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血等是TES術(shù)中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與TES術(shù)中注入二氧化碳有關(guān)，一般癥狀較輕，無須處理可自愈，癥狀明顯者可行穿刺放氣、胸腔閉式引流等處理[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者手術(shù)成功率和胃食管反流發(fā)生率高于對照組，術(shù)后復發(fā)率低于對照組(均P<0.05)。胃食管反流是TES術(shù)后常見并發(fā)癥之一，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動力藥治療后可以緩解[21]。王東等[22]研究表明，球囊擴張術(shù)是利用機械擴張原理，強行擴張賁門失弛緩癥患者食管下段LES，使其失去張力，不能從根本上解決LES的梗阻，治療后的復發(fā)率較高。因此，臨床上有必要綜合評估患者的病情進展、經(jīng)濟情況，在有條件時優(yōu)先選擇TES治療，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復發(fā)率。

綜上所述，與球囊擴張術(shù)相比，TES治療賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣可以更好地降低患者LES壓力，緩解臨床癥狀，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復發(fā)率，但其住院費用較高，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，需綜合評估患者自身情況，選擇相應的手術(shù)方式。本研究不足之處在于樣本數(shù)量相對較少，可能會導致結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，后期將擴大樣本量進一步研究探索。