大劑量成分輸血方案在危急重癥患者搶救中的應(yīng)用效果▲

陳德興 李義平

(1 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院輸血科，重慶市 401420，電子郵箱：clyphx@163.com；2 重慶萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶市 400800)

輸血治療是危急重癥患者不可或缺的救治手段之一，可提高此類(lèi)患者的血容量、攜氧能力以及糾正凝血功能障礙，從而提高臨床搶救的成功率[1]。研究表明，部分危急重癥患者由于輸注的凝血因子、血小板等血液成分不合理而造成血液稀釋?zhuān)菀滓鹉δ苷系K[2]，導(dǎo)致患者圍術(shù)期持續(xù)出血和(或)再次大量輸血，從而增加酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率，致使患者的死亡率增加[3]。因此，需構(gòu)建科學(xué)、合理、有效、安全的大劑量預(yù)設(shè)輸血模式，為急危重癥患者的輸血治療提供可靠的保障。隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，成分輸血已成為全血輸血的有效替代方式，而成分輸血中血漿、紅細(xì)胞及血小板的比例仍然是臨床醫(yī)師關(guān)注及研究的重點(diǎn)[4]。鑒于此，本研究觀察大劑量成分輸血方案在危急重癥患者搶救中的應(yīng)用效果，旨在為此類(lèi)患者的救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年8月至2017年8月重慶綦江區(qū)人民醫(yī)院救治的200例危急重癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即失血量超過(guò)血容量20.0%～30.0%、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平<1.5 g/L及血紅蛋白<70 g/L，需進(jìn)行大劑量輸血的患者 ；(2)所有患者或家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署《輸血治療同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并先天性凝血功能障礙患者；(2)合并嚴(yán)重心肝腎等功能障礙患者；(3)合并其他惡性腫瘤疾病患者；(4) 合并嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾病，臨床治療依從性差者；(5)臨床資料不全患者。按輸血方案將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組100例。兩組患者的年齡、性別、體表面積、血型分布等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均按照輸血標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程[5]對(duì)血庫(kù)、血型進(jìn)行確定，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。觀察組患者采用特定比例的大劑量成分輸血方案，即紅細(xì)胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1 U的成分輸血方案，其中失血量超過(guò)80%者，輸注血小板1.5～2 U/10 kg，同時(shí)給予血漿冷沉淀5～10 U輸注，其他輸血成分不變；對(duì)照組患者采用單純大劑量全血輸血方案。兩組患者均用18 G靜脈留置針及14 F雙腔中心靜脈留置管建立靜脈通道進(jìn)行快速輸血，各種血液成分相加的最高輸血速度為26～77 mL/min，平均最高輸血速度為43 mL/min，中心靜脈壓維持最低限度為12 cmH2O[6]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者輸血前和輸血24 h后的凝血功能指標(biāo)[部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、FIB水平和凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)]以及血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)參數(shù)[凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝固角(α)、凝血最大振幅(maximum amplitude，MA)]。 采用CT 2000全自動(dòng)血凝儀(日本SEKISUI公司)檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，采用TEG5000(美國(guó)Haemoscope公司)檢測(cè)TEG相關(guān)參數(shù)。(2)比較兩組患者的術(shù)中出血量(術(shù)中出血量為吸引器吸引液總量減去沖洗液量)、術(shù)中輸血總量、術(shù)后各成分輸血量[5]、輸血臨床療效、住院期間輸血不良反應(yīng)、住院時(shí)間。輸血臨床療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，即分別表示為輸血后24 h內(nèi)患者血常規(guī)和凝血功能恢復(fù)正常、部分改善、未改善[7]。輸血不良反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 (x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者輸血治療前后凝血功能指標(biāo)的比較 兩組患者輸血前的APTT、PT、FIB水平及TT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；輸血結(jié)束24 h后，兩組患者的APTT、PT及 TT均較輸血前延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平較輸血前降低，而觀察組APTT、PT及TT均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者輸血治療前后凝血功能指標(biāo)的比較(x±s)

組別nFIB(g/L)治療前治療后t值P值TT(s)治療前治療后t值P值觀察組1003.32±0.592.07±0.5515.487<0.00118.32±1.5319.29±2.033.816<0.001對(duì)照組1003.31±0.761.62±0.4119.570<0.00117.99±1.7122.70±3.2112.850<0.001 t值0.1036.5591.4388.978P值0.917<0.0010.152<0.001

2.2 兩組患者輸血治療前后TEG指標(biāo)的比較 兩組患者輸血前的TEG指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；輸血結(jié)束24 h后，兩組患者的R值、K值均高于輸血前，α值、MA值均低于輸血前，而觀察組R值、K值均低于對(duì)照組，α值、MA值均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者輸血治療前后TEG指標(biāo)的比較(x±s)

組別nα值(°)治療前治療后t值P值MA值(mm)治療前治療后t值P值觀察組10044.81±5.3142.83±4.712.7890.00544.46±5.1242.41±4.133.1120.022對(duì)照組10045.01±4.9140.16±3.128.337<0.00145.57±5.1939.91±3.718.871<0.001 t值0.2762.8741.5222.314P值0.7820.0040.1290.021

2.3 兩組患者術(shù)中出血量、各成分輸血量及術(shù)后輸血總量的比較 兩組患者術(shù)中出血量和輸血總量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組術(shù)后異體懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中出血量、各成分輸血量及術(shù)后異體血輸血量的比較(x±s)

2.4 兩組患者輸血臨床療效、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率及住院時(shí)間的比較 觀察組輸血臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率和住院時(shí)間均低于或短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者輸血療效、不良反應(yīng)情況及住院時(shí)間的比較

3 討 論

隨著高處墜落、交通事故等所致的危急重癥患者數(shù)量越來(lái)越多，臨床上采用輸血治療創(chuàng)傷后大量失血患者的情況也逐漸增多[8]。常導(dǎo)致危急重癥患者所需血液制品種類(lèi)欠缺及劑量不足等問(wèn)題，造成患者輸液不及時(shí)，嚴(yán)重影響救治效果[9-10]。既往研究認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者丟失的是全血，采用全血輸注治療對(duì)維持患者機(jī)體滲透壓與正常凝血功能有重要作用[11]。但是臨床醫(yī)生僅依據(jù)出血量來(lái)輸注含不定量的紅細(xì)胞、凝血因子及血小板的全血，容易導(dǎo)致患者凝血功能異常、繼發(fā)大量出血等嚴(yán)重輸血性不良反應(yīng)[12]。近年來(lái)有研究表明，成分輸血治療可提高血液制品各成分的利用度，可維持患者凝血功能穩(wěn)定并改善預(yù)后，目前已成為臨床中全血輸注的最佳代替方式[13]。有研究證實(shí)，大劑量成分輸血治療方案以紅細(xì)胞、血漿、血小板的比例為3 ∶2 ∶1最為科學(xué)、有效，然而其效果仍需要進(jìn)一步的研究支持[14]。本研究觀察組患者采用紅細(xì)胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1U的成分輸血方案，結(jié)果顯示，輸血治療結(jié)束24 h后，觀察組APTT、PT、TT、R值、K值均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平、α值、MA值均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明特定比例的成分輸血治療可以明顯改善危急重癥患者的凝血功能。張紅等[15]認(rèn)為，大劑量輸血后患者血液稀釋?zhuān)蜃訙p少，容易造成凝血功能異常，而成分輸血中的冷凍血漿中含有凝血因子的比例較高，攜氧能力強(qiáng)，可顯著地改善患者的凝血功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量和輸血總量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組術(shù)后異體懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示成分輸血患者血液功能恢復(fù)更快，與Khan等[11]的研究結(jié)果類(lèi)似。研究表明，特定比例的成分血液輸入可迅速、及時(shí)地提高患者血液攜氧能力和改善凝血功能[17]。因4℃保存的全血中不穩(wěn)定的凝血因子容易衰減以及血小板功能的逐步喪失，輸注全血容易造成機(jī)體凝血功能紊亂，常常需要繼續(xù)輸入大量的懸浮紅細(xì)胞、 冷凍血漿及單采血小板來(lái)改善患者的凝血功能，造成一定程度上的輸血浪費(fèi)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且輸血不良反應(yīng)發(fā)生率和住院時(shí)間均低于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示成分輸血可有效維持危急重癥患者凝血功能的穩(wěn)定，減少輸血不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，從而減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于需要大劑量輸血治療的危急重癥患者，采用特定比例的成分輸血(紅細(xì)胞3 U、新鮮冰凍血漿400 mL、新鮮/冰凍AB型血小板1 U)療效優(yōu)于全血輸血，可改善患者的凝血功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床上推廣運(yùn)用。本研究的不足之處在于樣本量較少，存在一定局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量展開(kāi)研究。