“膝”望如初

孫鳳龍

一、什么是膝骨關(guān)節(jié)炎？

膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)主要由股骨和脛骨及髕骨組成，在脛骨與股骨之間有光滑的關(guān)節(jié)軟骨及半月板，起到運(yùn)動(dòng)緩沖作用，并且關(guān)節(jié)腔內(nèi)含有潤(rùn)滑液，這些結(jié)構(gòu)可降低關(guān)節(jié)間的磨損。由于經(jīng)年累月的磨損，關(guān)節(jié)逐漸老化引起的退行性變，形成骨贅，又稱“骨刺”。骨贅是引起中、老年膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。此外，創(chuàng)傷、肥胖、先天性畸形以及劇烈運(yùn)動(dòng)，都會(huì)加重加速膝關(guān)節(jié)軟骨的退變，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形（形成內(nèi)翻和外翻畸形，內(nèi)翻畸形即為“O”型腿，外翻畸形即為“X”型腿）。

二、如何治療膝骨關(guān)節(jié)炎？

在膝關(guān)節(jié)炎的早期可選擇保守治療，比如，改善膳食結(jié)構(gòu)，控制或減輕體重，與此同時(shí)進(jìn)行一定的腿部肌肉的鍛煉。這些舉措可有效降低關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。疼痛癥狀明顯時(shí)還可以選擇物理療法，如紅外線、脈沖短波、磁療及蠟療等可緩解疼痛，改善局部血運(yùn)。當(dāng)疾病進(jìn)展，癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，則應(yīng)借助藥物輔助治療，包括外用敷貼、關(guān)節(jié)腔注射、軟骨保護(hù)劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物以及中醫(yī)藥等。藥物治療需要在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎使用，需要長(zhǎng)期服用時(shí)應(yīng)定期復(fù)查。若上述治療方式效果欠佳，關(guān)節(jié)疼痛及變形進(jìn)一步逐步加重，則可考慮通過外科手術(shù)治療。

三、手術(shù)必須行全膝關(guān)節(jié)置換嗎？

治療膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式主要包括：關(guān)節(jié)鏡探查清理、保膝手術(shù)（脛骨截骨矯形、單髁表面置換）以及全膝置換術(shù)。在以往的傳統(tǒng)治療理念中，如果保守治療效果欠佳，便認(rèn)為只能通過置換關(guān)節(jié)了。事實(shí)上，并不是所有膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，都需要將整個(gè)膝關(guān)節(jié)都換掉的。換膝雖可有效改善癥狀，但因其風(fēng)險(xiǎn)高、組織創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)較慢，造成相當(dāng)比例的患者術(shù)后效果不佳。總之，關(guān)節(jié)還是自己的好，能保則盡量保。那么對(duì)于部分中晚期關(guān)節(jié)炎患者，可選擇采用一種比全膝置換創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)更快更好的手術(shù)治療方式。即保膝手術(shù)治療。

四、保膝手術(shù)治療有哪些？

脛骨高位截骨術(shù)（HTO），即通過對(duì)脛骨進(jìn)行截骨矯正下肢力線，從而改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，適用于合并內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。此手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口短，患者術(shù)后第1天可以下地，疼痛輕，恢復(fù)快速，可有效延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，最大程度保留了膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能，最終延緩甚至避免了行全膝置換手術(shù)。

人體的膝關(guān)節(jié)有三個(gè)間室：前側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)間室。在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，大約有近30%的患者，膝關(guān)節(jié)的疼痛和退變主要局限于膝關(guān)節(jié)的一側(cè)間室，尤以內(nèi)側(cè)間室多見。因此，對(duì)于此類患者，單髁置換術(shù)是最佳選擇。膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)（UKA），即只置換膝關(guān)節(jié)病損嚴(yán)重部位，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)軟骨表面行表面置換，尚未出現(xiàn)病變相對(duì)完好的關(guān)節(jié)軟骨得到保留。由于該手術(shù)技術(shù)不需要切除膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶和軟組織，因而最大限度的保留了患者自身的本體感覺及關(guān)節(jié)正常功能。另外，需要植入膝關(guān)節(jié)內(nèi)的異物少，異物反應(yīng)輕。

五、HTO手術(shù)是如何做的？

目前，臨床上截骨方式主要有兩種：內(nèi)側(cè)開放楔形截骨與外側(cè)閉合楔截骨。其中，以內(nèi)側(cè)開放楔截骨為主，即在膝關(guān)節(jié)下方行小切口，于脛骨近端內(nèi)側(cè)打開一條骨縫，逐漸撐開，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室（沒有明顯退變的一側(cè)），并使用鋼板螺釘固定牢靠即可。

六、哪類患者適合保膝手術(shù)？

一般來說，脛骨高位截骨術(shù)主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、相對(duì)年輕（<65歲）、伴有關(guān)節(jié)內(nèi)畸形關(guān)節(jié)炎患者，或者年齡較輕（<40歲）、站立或短距離行走即疼痛的關(guān)節(jié)畸形患者。單髁置換術(shù)適應(yīng)于疼痛在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)部位，而外側(cè)疼痛不明顯的中、晚期關(guān)節(jié)炎患者，影像學(xué)檢查顯示一側(cè)間室退變、軟骨面明顯損傷，通過保守治療效果不好，這類患者常常伴有“O”型腿畸形。但并不是所有膝骨性關(guān)節(jié)炎患者都可應(yīng)用保膝手術(shù)來解決問題的，這需要骨科醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。

七、保膝手術(shù)安全嗎？

膝關(guān)節(jié)保膝手術(shù)應(yīng)用于臨床，至今已有30余年的歷史。隨著假體材料的進(jìn)步、設(shè)計(jì)的改進(jìn)以及醫(yī)生水平的提升，已具有確切和良好的臨床治療效果。近幾年來，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展在國(guó)內(nèi)突飛猛進(jìn)，是一種比較成熟的手術(shù)方式。在充分的術(shù)前評(píng)估、完善的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)以及針對(duì)性的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，一般來說手術(shù)是非常安全的，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率很低。

當(dāng)然，手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但隨著目前醫(yī)療手術(shù)技術(shù)的革新，新材料內(nèi)固定的使用，以及選擇合適的患者，以上風(fēng)險(xiǎn)已很少出現(xiàn)。因此，保膝手術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)骨性的方式之一，對(duì)于合適的患者具有確切的療效及較少的并發(fā)癥，已受到越來越多骨科醫(yī)師及患者的青睞。