探討早期康復(fù)護理對重癥顱腦損傷患者的康復(fù)影響

陳美榕，張曦

福建省立醫(yī)院護理部，福建福州 350001

重癥顱腦損傷患者病情普遍復(fù)雜，疾病具有較高的發(fā)生率、致殘率及病死率，常并發(fā)機體損傷及其他并發(fā)癥，加大患者痛苦，治療工作難度上升[1]。雖然積極的治療干預(yù)能夠改善患者顱腦功能，但是容易影響其神經(jīng)功能或遺留后遺癥，對其后期功能恢復(fù)造成嚴重影響[2-3]。重癥顱腦損傷常規(guī)護理中，采取功能鍛煉是在相關(guān)治療完成后進行，若時機選擇不恰當，則康復(fù)鍛煉效果不理想。因此，治療的同時需要盡早展開康復(fù)護理，以提高患者四肢肌力，促進神經(jīng)功能恢復(fù)的同時提高生活自理能力[4-5]。鑒于此，該次研究重點分析2018年6月—2020年1月該院收治的60例重癥顱腦損傷患者的早期康復(fù)護理模式干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的60例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，前瞻性隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組30例。納入標準：①臨床表現(xiàn)，頭顱CT、MRI、GCS評分≤8分符合重型顱腦損傷診斷；②患者及其親屬知情同意該次研究并簽署知情同意文件。排除標準：①惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②心肝腎等器官嚴重性功能異常者；③精神智力異常，溝通交流障礙，基礎(chǔ)資料不全，研究中途死亡或退出者。對照組中男19例，女11例；年齡50～79歲，平均（65.43±1.40）歲。研究組中男20例，女10例；年齡50～80歲，平均（65.35±1.50）歲。兩組患者資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理?；颊呷朐汉螅t(yī)護人員要密切監(jiān)測其生命體征變化情況，建立靜脈通道，遵照醫(yī)囑要求為其使用相關(guān)藥物，做好防墜床護理、降溫干預(yù)等。

研究組常規(guī)護理內(nèi)容同對照組一致，早期康復(fù)護理如下。

（1）早期環(huán)境干預(yù)：醫(yī)護人員要為患者提供安靜舒適且干凈的治療環(huán)境，病房每天定時通風換氣，按時消毒殺菌，合理調(diào)控室內(nèi)溫度與濕度。

（2）早期亞低溫干預(yù)：針對高熱患者，指導(dǎo)其使用安眠藥物，在其睡眠狀態(tài)中進行亞低溫干預(yù)，溫度初始調(diào)控在36～37℃,每小時下調(diào)1℃，調(diào)控水溫在15～20℃，每小時下調(diào)5℃，2～4 h內(nèi)體溫維持在33～34℃,保持水溫4～10℃。根據(jù)患者實際情況對藥物使用速率進行調(diào)整，正常情況為10 mL/h。嚴密監(jiān)測患者顱內(nèi)壓力、生命體征等情況，提前做好體溫評估與控制準備工作。

（3）早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)：①建立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小組，成員包括主治醫(yī)師與責任護士，根據(jù)患者實際情況為其制訂適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，使用NRS評分、RASS評分對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況進行評價，根據(jù)評估結(jié)果，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵入速度進行合理調(diào)整，保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果均在設(shè)定的數(shù)值范圍內(nèi)。②每天上午7∶00-8∶00，小組停止患者藥物泵入，患者若清醒，則展開相應(yīng)的心理干預(yù)，詳細向患者講解其當前疾病情況等，協(xié)助患者進行放松鍛煉，以緩解其焦躁不安情緒；完成上述干預(yù)操作后，根據(jù)患者評分情況、精神意識等，合理調(diào)整泵入藥物的使用劑量，嚴密監(jiān)測患者呼吸狀況、生命體征變化情況；患者機體逐步恢復(fù)后，展開相應(yīng)的靶向性健康教育，進一步提高其疾病認知度與依從性，使其能夠主動配合后續(xù)護理工作開展。

（4）早期康復(fù)干預(yù)：①腦水腫階段?；颊呷籼幱诨杳誀顟B(tài)，要幫其維持肢體、關(guān)節(jié)功能，并做好相應(yīng)保護。協(xié)助患者維持正常睡眠姿勢，將其肩關(guān)節(jié)擺放出“敬禮”姿勢，屈伸肘關(guān)節(jié)到90°，屈伸腕關(guān)節(jié)在30～40°，伸直髖關(guān)節(jié)避免發(fā)生外旋，踝關(guān)節(jié)后伸至90°。醫(yī)護人員要為患者進行被動的關(guān)節(jié)運動。②病情穩(wěn)定階段。該階段內(nèi)，主動訓(xùn)練主要為床上運動，使患者能夠獨立自主翻身、可以獨自在床上坐起、使用便器等。叮囑患者使用健康側(cè)手臂帶動患側(cè)進行運動，指導(dǎo)其雙手交叉，患側(cè)手拇指放于健側(cè)上，通過健側(cè)帶動患側(cè)做內(nèi)收、外展、不同方向拉伸動作，運動時間10 min/次以為宜。練習(xí)翻身時，主要進行橋式運動，患者取平臥體位，屈曲雙膝后由其親屬扶住膝關(guān)節(jié)，要求患者將臀部抬高，同時指導(dǎo)其正確使用便器。叮囑患者翻身時選擇側(cè)臥體位，其身體要使用健康側(cè)前臂來支撐，使雙腳能夠延伸到床沿位置，下肢采取側(cè)臥體位，告知患者親屬在壓患者骨盆時動作要輕，幫助患者逐步練習(xí)坐立姿勢。③疾病恢復(fù)階段。該階段中，醫(yī)護人員要幫助患者實現(xiàn)獨立站立、行走、轉(zhuǎn)移床椅等操作，并輔助以日常生活能力訓(xùn)練，進行上肢訓(xùn)練，例如提、拿、抓取物品等，而后向下肢訓(xùn)練過渡，如簡單站立、行走、上下樓梯等。根據(jù)患者疾病實際情況，從被動運動鍛煉向主動運動鍛煉逐步過渡，但注意好運動時間及強度，以便使其機體運動功能等得到逐步恢復(fù)。

（5）心理康復(fù)干預(yù)：重癥顱腦損傷患者生活自理能力普遍較差，該階段內(nèi)，患者心理上會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，對治療及預(yù)后質(zhì)量會造成嚴重影響。因此醫(yī)護人員要對患者進行心理干預(yù)，主動同患者進行溝通，認真耐心向患者講解重癥顱腦疾病相關(guān)知識、治療方法、治療情況及相關(guān)需要注意的事項等內(nèi)容，提高患者認知度，并幫其建立治療信心，從而有效提高依從性。醫(yī)護人員還要結(jié)合患者實際情況為其制訂科學(xué)合理的心理疏導(dǎo)方案，幫其平復(fù)情緒波動，從而使其能夠主動參與治療與護理工作。

1.3 觀察指標

①對比患者肌力情況。護理后通過肌力分級法對患者肌力情況展開評價對比。肌力分級Ⅰ級、Ⅱ級代表肌力恢復(fù)效果不理想，日常生活會受到相關(guān)限制；肌力Ⅲ級及以上代表肌力恢復(fù)情況理想，可以獨立自主生活。

②借助數(shù)字評估分量表 (numerical rating scale NRS)在護理前與護理第7天、護理第14天對兩組患者疼痛情況進行評價，該量表以0～10分評價，10分為疼痛劇烈，0分為無疼痛感覺。1～3分疼痛輕度，4～7分疼痛中度，8～10分疼痛劇烈。鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）評分：昏迷，對聲音及身體刺激無反應(yīng)為-5分；重度鎮(zhèn)靜，對身體刺激有反應(yīng)為-4分；中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應(yīng)為-3分；輕度鎮(zhèn)靜，清醒時間≤10 s為-2分；昏昏欲睡，未完全清醒，可保持清醒時間＞10 s為-1分；清醒平靜為0分；不安焦慮，身體輕微移動為1分；躁動焦慮，劇烈移動，無法配合呼吸機為2分；躁動，試著將呼吸管、靜脈點滴或胃管拔出為3分；有暴力行為為4分。

③對比患者神經(jīng)功能與生活自理能力。護理前后，借助GCS量表、Barthel指數(shù)對患者神經(jīng)功能缺損情況、生活自理能力展開評價。GCS量表評分3～15分，評分越低代表神經(jīng)功能缺損越嚴重；Barthel指數(shù)評分0～100分，評分越高代表生活自理能力越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌力情況對比

護理后，研究組上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級及以上數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肌力情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對比

兩組患者護理前NRS、RASS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后研究組NRS評分、RASS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對比[（±s），分]

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對比[（±s），分]

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2.3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力對比

兩組患者護理前GCS評分、Barthel指數(shù)評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后研究組GCS評分、Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力對比[（±s），分]

表3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力對比[（±s），分]

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3 討論

重癥顱腦損傷在臨床上屬于一種常見的外傷性重癥疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率[6-7]。相關(guān)研究顯示，重癥顱腦損傷患者在接受手術(shù)治療后約有7成患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，其中肢體偏癱最為常見[8]。肢體偏癱會嚴重影響患者生活質(zhì)量，患者生活自理能力被剝奪，會對其康復(fù)效益造成間接影響[9-10]。有研究提出，治療的同時盡早展開科學(xué)系統(tǒng)的護理干預(yù)，能夠有效促進患者康復(fù)[11-13]。

相關(guān)研究提示，過往常規(guī)護理，是在患者完成治療后進行顱腦功能鍛煉，選擇鍛煉的時機較晚，而且該階段中患者已經(jīng)出現(xiàn)偏癱癥狀，如果想進行糾正或者改善難度倍增[14-16]。所以盡早展開康復(fù)護理干預(yù)極為重要[17-18]。早期康復(fù)護理模式是康復(fù)醫(yī)學(xué)模式中關(guān)于神經(jīng)重組方面干預(yù)理念的具體體現(xiàn)，早期科學(xué)全面的為重癥顱腦損傷患者提供靶向性康復(fù)護理干預(yù)，能夠有效改善其神經(jīng)缺損情況[19]。改善血液循環(huán)的同時，能夠促使神經(jīng)側(cè)肢的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)軸突等達成更加緊密銜接，從而保證對側(cè)大腦半球代償功能，特別是在治療后30 d內(nèi)開展早期康復(fù)護理，能夠及時有效的預(yù)防功能障礙等發(fā)生發(fā)展。

該次研究數(shù)據(jù)顯示，護理后，研究組上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級及以上例數(shù)高于對照組（P＜0.05），分析認為早期康復(fù)護理干預(yù)，通過早期心理干預(yù)、調(diào)整姿勢、被動運動鍛煉、主動運動鍛煉等措施干預(yù)，達到循序漸進康復(fù)鍛煉的目的，是提高患者康復(fù)效果的關(guān)鍵。亞低溫干預(yù)對高熱患者的顱腦組織具有一定的保護作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，能夠改善神經(jīng)功能缺損癥狀，安全有效，應(yīng)用廣泛。趙明[20]在研究中證實，經(jīng)過康復(fù)護理之后，A組患者上肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有9例和15例，下肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有8例和16例；B組患者上肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有1例和23例，下肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有2例和22例，B組患者的肌力改善情況優(yōu)于A組（P＜0.05）。針對重癥顱腦損傷患者開展早期康復(fù)護理能改善患者肌力情況,從而提高患者生存質(zhì)量，與該次研究結(jié)果一致。

該次研究數(shù)據(jù)顯示，患者護理前NRS、RASS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后研究組NRS評分、RASS評分低于對照組（P＜0.05），分析發(fā)現(xiàn)，成立由主治醫(yī)師與責任護士組成的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小組，將小組作為護理工作開展的主導(dǎo)力量，根據(jù)患者實際情況，為其制訂適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理方案與目標，根據(jù)NRS評分、RASS評分結(jié)果合理調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物泵入速度，達到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時還能有效保證患者用藥安全性，避免不良事件的發(fā)生，例如發(fā)生不可逆性神經(jīng)損傷，利于促進患者恢復(fù)；設(shè)定干預(yù)目標，而后設(shè)置相關(guān)干預(yù)參數(shù)，如此能夠有效減少藥物蓄積鎮(zhèn)靜過度情況發(fā)生，減輕疼痛的同時，保證鎮(zhèn)靜效果[21]。

該次研究數(shù)據(jù)顯示，患者護理前GCS評分、Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后研究組GCS評分、Barthel指數(shù)評分高于對照組（P＜0.05），研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)護理中，及時調(diào)整患者姿勢，較早的幫助患者進行被動運動鍛煉，提高其機體耐受性，為后續(xù)康復(fù)運動鍛煉打下良好基礎(chǔ)；康復(fù)干預(yù)環(huán)節(jié)，分3個階段進行，為患者每個階段提供不同的靶向性干預(yù)措施，從被動運動鍛煉向主動運動鍛煉過渡，患者適應(yīng)性強，能夠主動進行運動鍛煉，增強肢體肌力，為生活自理能力的恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。心理康復(fù)干預(yù)，能夠幫助患者緩解負性情緒對康復(fù)護理工作帶來的影響，提高依從性，使其以最佳身心狀態(tài)配合后續(xù)康復(fù)護理工作的開展。蔣燕萍等[22]經(jīng)過研究證實，早期康復(fù)護理干預(yù)組治療后認知功能評分（29.6±2.8）分明顯高于常規(guī)治療組（23.9±2.5）分（P＜0.05），得出結(jié)論腦卒中患者實施早期康復(fù)護理干預(yù)，患者神經(jīng)缺損癥狀得到較好改善，生活自理能力明顯提高，與該次研究結(jié)果一致。應(yīng)用早期康復(fù)護理干預(yù)，能夠有效提高四肢肌力，改善神經(jīng)功能缺損情況，提高生活自理能力。但該次研究選擇患者例數(shù)相對較小，未能展開更加深入的分析，尚有一定不足之處，其他學(xué)者在后續(xù)研究中可深入探討。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者接受早期康復(fù)護理，在有效緩解疼痛的同時改善鎮(zhèn)靜效果，可有效提升其上下肢肌力與生活自理能力，改善神經(jīng)缺損癥狀，該模式具有積極推廣意義。