中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證患者的效果探討

鄭曉東，馮燕，韓磊

1.聊城市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌病科，山東聊城 252000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，山東聊城 252000；3.聊城市東昌府人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 252000

糖尿病周圍神經(jīng)病變作為臨床上一類發(fā)病率較高的合并癥，具有著較高的致殘率，據(jù)調(diào)查資料顯示，該病的發(fā)病率為50%～80%，且隨著病程的延長(zhǎng)，發(fā)病率也隨之升高，對(duì)患者的病情本身及預(yù)后康復(fù)均造成了較大的影響。不過(guò)當(dāng)前關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，通常認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展與胰島素缺乏或者高血糖所導(dǎo)致的神經(jīng)缺血、多元醇通路活動(dòng)升高相關(guān)[1-2]。在當(dāng)前的臨床工作中所采取的西醫(yī)治療手段效果一般。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，更多的治療方法應(yīng)用到了糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療工作中，包括中醫(yī)內(nèi)服、外敷、針灸、理療等，均獲得了一定的效果。方便選取聊城市中醫(yī)醫(yī)院自2020年4月—2021年4月收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證患者120例，就中藥內(nèi)服外治綜合療法在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)方便選取該院收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證患者120例分組，對(duì)照組中男35例，女25例；平均年齡（48.23±4.36）歲；平均病程（5.54±1.32）年。觀察組中男34例，女26例；平均年齡（48.25±4.05）歲；平均病程（5.54±1.20）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)為20200213）。

1.2 方法

兩組患者結(jié)合個(gè)體情況的不同實(shí)施基礎(chǔ)的飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖治療方案。

1.2.1 對(duì)照組 僅給予中藥內(nèi)服治療，給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，藥方組成：黃芪60 g，葛根、茯苓、生地各15 g，紅花、桂枝、葛根、桃仁、牛膝、地龍、水蛭及五味子各10 g，水煎煮，1劑/d，400 mL/次，分為早晚2次口服治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸、針灸療法治療。中藥熏蒸藥方：黃芪、川芎、紅花、透骨草、桂枝及雞血藤各30 g，艾葉20 g，用水煎煮至400 mL，隨后將藥物放置在熏蒸艙當(dāng)中，熏蒸時(shí)間為20～30 min之間，待熏蒸治療后進(jìn)行沖洗，1次/d。針灸療法：雙側(cè)陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、曲池、太溪、豐隆、三陰交，對(duì)全部穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒之后，選擇0.35 mm×40 mm一次性華佗牌無(wú)菌針灸針刺，施以提插法，反復(fù)將針提起插入，得氣后每個(gè)穴位留針30 min，留針期間，每隔5～10 min捻瀉1次，治療1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)血糖值＞11.1 mmol/L；足部感覺(jué)明顯減退或者消失，電生理檢查結(jié)果異常，腓腸肌神經(jīng)傳到速度異常。中醫(yī)符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[4]中氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)：多飲、多尿、煩渴、小便有泡沫或有甜味、進(jìn)食量高于正常人、體質(zhì)量明顯降低；主證表現(xiàn)為手足麻木、入夜痛甚、肢末時(shí)痛等，次證表現(xiàn)為腰膝酸軟、神疲倦怠、自汗畏風(fēng)、舌淡紫、蒼白薄、脈沉澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；生命體征平穩(wěn)者；全部患者簽字同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤性疾病者；屬于1型糖尿病、妊娠糖尿病者；存在酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷患者、乳酸性酸中毒者。

1.6 觀察指標(biāo)

①將癥狀基本或完全消失，證候積分減少≥90%評(píng)為痊愈；將癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%評(píng)為顯效；將癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%評(píng)為有效；將癥狀無(wú)改善甚至加重，證候積分減少＜30%評(píng)為無(wú)效；計(jì)算總有效率[5-6]。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②按照中醫(yī)證候積分對(duì)患者的主要癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的項(xiàng)目包括四肢疼痛、四肢發(fā)涼、感覺(jué)減退、肢軟麻木、肌肉萎縮，每個(gè)項(xiàng)目的主要癥狀積分分別是輕2分、中4分、重6分，次要癥狀的積分分別是輕1分、中2分、重3分，得分越高說(shuō)明癥狀越重[7]。

③采用Toronto評(píng)分根據(jù)神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺(jué)試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的項(xiàng)目評(píng)為1分，無(wú)癥狀評(píng)為0分，共6分；對(duì)神經(jīng)反射進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，消失評(píng)為2分，減退評(píng)為1分；對(duì)感覺(jué)試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)，異常為1分，正常為0分，共5分，滿分為19分，得分越高，說(shuō)明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[8-9]。

④采用肌電圖測(cè)量感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分及Toronto評(píng)分對(duì)比

觀察組治療后與對(duì)照組治療后相比，中醫(yī)證候積分及Toronto評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分及Toronto評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分及Toronto評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05

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2.3 兩組患者正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比

兩組治療前正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后與對(duì)照組治療后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比[（±s），m/s]

表3 兩組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比[（±s），m/s]

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05

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3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變本身作為一類發(fā)病率較高的糖尿病并發(fā)癥，具有反復(fù)發(fā)作及久治不愈的特點(diǎn)，對(duì)患者的預(yù)后及生活健康均造成了較大的影響，但目前關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。西醫(yī)臨床上多選擇在控制血糖的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[10]、止痛及改善微循環(huán)等治療，但部分患者的預(yù)后較為一般[11]。中醫(yī)將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸納到了“血痹”“肌痹”“麻木”等范疇，認(rèn)為老年人全身血脈衰弱，五臟六腑之氣衰并行，痰濁內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，對(duì)血行的正常流通帶來(lái)不良影響，表現(xiàn)為血行不暢及脈絡(luò)瘀阻，最終誘發(fā)下肢麻木疼痛。故老年糖尿病周圍神經(jīng)病變初期主要將氣虛血瘀、痰瘀痹阻作為主要病機(jī)，屬于氣虛為本、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證[12]。因此，需要采取益氣治其本、活血化瘀治其標(biāo)的方案應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療過(guò)程中。

中藥內(nèi)服外治綜合療法作為一種新型的中醫(yī)療法，主要包括中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、針灸療法3個(gè)部分。其中內(nèi)服藥物補(bǔ)陽(yáng)還五湯最早為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，在既往的臨床工作中多用于腦血管意外后遺癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[12]。中醫(yī)認(rèn)為該病存在“腿膝枯細(xì)，竹節(jié)酸疼”的表現(xiàn)，認(rèn)為是“氣血無(wú)法灌注四末”所致，經(jīng)過(guò)辨證分型發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證的發(fā)生發(fā)展多與“虛”“瘀”密切相關(guān)，在治療時(shí)需要以益氣活血為主要原則。因此，該次研究中將補(bǔ)陽(yáng)還五湯用于糖尿病周圍神經(jīng)病變用藥，該藥方中的黃芪具有較強(qiáng)的補(bǔ)充脾胃元?dú)?，促進(jìn)氣血運(yùn)行，祛瘀通絡(luò)的功效；當(dāng)歸具有活血養(yǎng)血，化瘀的功效；赤芍、川芎、紅花及桃仁具有活血祛瘀的功效；地龍具有通經(jīng)活絡(luò)的功效，諸藥聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)虛而不傷正，可發(fā)揮較強(qiáng)的改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)神經(jīng)及神經(jīng)傳導(dǎo)的效果[13]。

中藥熏蒸作為中藥外治療法的一個(gè)重要分支，又被稱之為中藥蒸煮療法、熱霧療法等，在治療各類肢體感覺(jué)及功能障礙上均可取得一定的效果。在既往的研究中，有研究針對(duì)三黃石榴湯熏蒸對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者手部感覺(jué)功能的影響進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸不僅有效改善了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，總有效率也明顯高于常規(guī)西藥治療[14]。由于人體的腿部、足部具有諸多的經(jīng)絡(luò)及重要的穴位，不僅包括了足部重要的反射區(qū)，同時(shí)也包括了足三陰、足三陽(yáng)共6大條經(jīng)絡(luò)及60多個(gè)穴位，例如包括足三里、足三交、承山及照海等重要穴位。鑒于糖尿病周圍神經(jīng)病變多以肢體疼痛及感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)，且癥狀多以下肢遠(yuǎn)端開始。通過(guò)給予中藥熏蒸治療，利用中藥方劑實(shí)施經(jīng)絡(luò)熏足，通過(guò)熱力、藥力，對(duì)足下的穴位進(jìn)行有效的刺激，以此打通經(jīng)絡(luò)，活化氣血，最終達(dá)到排濕、排瘀及排毒的效果，與崔杰等[16]既往報(bào)道基本一致，通過(guò)給予中藥熏蒸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可獲得更好的臨床療效。

針刺療法同樣作為一種常用的外治療法，具有操作方便、療效突出、經(jīng)濟(jì)安全、無(wú)明顯不良反應(yīng)等臨床優(yōu)勢(shì)，在近年來(lái)的報(bào)道中也不斷增多。既往研究中，有報(bào)道針對(duì)桃紅四物湯化裁配合針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)加用針刺治療后，臨床總有效率明顯提升，且易于被患者接受[17]。在該次研究中所選擇的針刺穴位包括了雙側(cè)陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、曲池、太溪、豐隆、三陰交，多為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)之腧穴，其中足三里穴，是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，通過(guò)針刺治療可發(fā)揮補(bǔ)中益氣、防病保健的功效，而三陰交是作為脾經(jīng)上的穴位，針刺可疏通肝脾腎三條經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮舒筋活絡(luò)的功效。配合針刺合谷穴、曲池穴及陽(yáng)陵穴可通過(guò)與中臟腑之間的直接聯(lián)系，產(chǎn)生直接調(diào)整臟腑功能盛衰的作用，發(fā)揮較強(qiáng)的補(bǔ)益脾腎、通利氣血及舒筋通絡(luò)的功效，證實(shí)了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針刺療法可有效地改善相關(guān)癥狀及體征。

在該次研究中，該院就中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證患者的效果，結(jié)合該次結(jié)果顯示，實(shí)施中藥內(nèi)服外治綜合療法治療的觀察組與對(duì)照組相比臨床總有效率較高為95.00%，中醫(yī)證候積分較低且Toronto評(píng)分也較低分別為 （6.98±1.75）分、（1.72±0.45）分，與李國(guó)菁等[17]在2019年的研究報(bào)道基本一致，在其研究中，實(shí)施了中藥內(nèi)服聯(lián)合熏蒸治療的觀察組獲得了更好的總有效率，高達(dá)91.1%，且治療后中醫(yī)證候積分為（11.82±2.07）分。同時(shí)實(shí)施了中藥內(nèi)服外治綜合療法治療的觀察組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較高，其中觀察組治療后正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速分別為（53.87±4.25）、（48.77±4.31）、（55.20±2.34）、（52.31±3.01）m/s，與顧紅巖等[18]在2019年的研究報(bào)道一致，該報(bào)告中，患者經(jīng)過(guò)治療后的多倫多評(píng)分也明顯降低，治療組的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MNCV、SNCV分別為（48.63±4.85）分、（42.37±5.23）分、（46.48±5.32）分、（43.85±5.24）分，證實(shí)了中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證時(shí)可取得較好的效果，與上述研究報(bào)道相符?？偨Y(jié)其優(yōu)勢(shì)主要為以下幾點(diǎn)：①中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證相比于單獨(dú)方法治療能夠從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變起到防治作用，更好地促進(jìn)改善臨床癥狀。②治療方法更加的全面，具有更高的實(shí)用及推廣價(jià)值。③安全性較高，治療期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，且花費(fèi)較低，患者依從性較好，易于被接受認(rèn)可[19]。

綜上所述，中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證可有效改善患者的臨床癥狀及體征，調(diào)節(jié)并改善正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，從而更好的對(duì)中藥內(nèi)服外治綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證的臨床優(yōu)勢(shì)性進(jìn)修探討。