關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)治療半月板旁型囊腫的臨床療效

薛浩 郭江 鄒龍飛 鄭舒凌 張建華 黃鄧華 呂輝 譚美云

膝關(guān)節(jié)半月板囊腫是關(guān)節(jié)滑液異常蓄積于半月板內(nèi)或半月板包膜下形成的囊性病變，通常與半月板撕裂有關(guān)，根據(jù)半月板囊腫的發(fā)生位置可分為半月板旁囊腫、半月板內(nèi)囊腫、滑膜囊腫，其中以半月板旁囊腫最為多見(jiàn)［1］。傳統(tǒng)治療半月板囊腫的方法為開(kāi)放切除損傷的半月板及囊腫或針吸出囊液［2?3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)和關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)等已應(yīng)用于治療半月板囊腫［1］。

目前，關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)已成為普遍的手術(shù)方式［4］，通過(guò)消除半月板撕裂中的閥門(mén)機(jī)制減壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)的囊腫，可安全有效地緩解病人癥狀［5?7］。但是，半月板囊腫治療不當(dāng)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)報(bào)道在單純行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)后，囊腫再次復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)［8］。根據(jù)目前的治療指南，迄今為止尚未推薦任何手術(shù)方式治療有癥狀的半月板囊腫病人［9?10］。

2013 年9 月至2018 年12 月，本院收治49 例有癥狀的半月板旁型囊腫病人，分別采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)或單純關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)治療，本文通過(guò)回顧性比較采用上述兩種手術(shù)方式治療病人的臨床療效及復(fù)發(fā)情況，探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)治療半月板旁型囊腫的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人以膝關(guān)節(jié)疼痛、不適、交鎖等為主要癥狀；②在膝關(guān)節(jié)表面能夠觸摸或看得到腫塊；③經(jīng)體格檢查和MRI 確診為半月板旁型囊腫；④采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)或關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取保守治療或其他治療方法；②半月板內(nèi)囊腫和滑膜囊腫；③失訪和臨床資料不完整者。

二、一般資料

49 例納入本研究。其中，男32 例，女17 例；年齡為（38.6±10.9）歲（17～54歲）。病人均以膝關(guān)節(jié)癥狀為主訴，其中23 例可在膝關(guān)節(jié)周?chē)鷴屑澳[物，31 例有膝關(guān)節(jié)外傷史。術(shù)前均常規(guī)體格檢查并行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查明確診斷。本組病人囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)34例（69.4%）、體部區(qū)11例（22.4%）、后角區(qū)4 例（8.2%）。外側(cè)半月板囊腫37 例（75.5%），內(nèi)側(cè)半月板囊腫12例（24.5%）。

27 例行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)者納入觀察組，其中男19 例，女8 例，年齡為（37.4±8.1）歲；囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)19例，體部區(qū)6例，后角區(qū)2例。外側(cè)半月板囊腫20例，內(nèi)側(cè)半月板囊腫7例。

22例行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)者納入對(duì)照組，其中男13例，女9例，年齡為（39.3±6.7）歲。囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū)15 例，體部區(qū)5 例，后角區(qū)2 例。外側(cè)半月板囊腫17例，內(nèi)側(cè)半月板囊腫5例。

本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得了病人的知情同意。

三、手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)生主刀完成，兩組病人均接受常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。病人取平臥位，采用腰麻或硬膜外麻醉。常規(guī)采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，依次探查關(guān)節(jié)各間室，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織，探查是否存在其他損傷，確定半月板囊腫的位置、大小和形態(tài)。關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)囊腫多呈半透明狀半月形隆起（圖1 a），刨刀清理半月板表面可見(jiàn)黃色或淡紅色黏液流出。在找到半月板裂隙和囊腫的通道后，經(jīng)半月板裂隙置入刨刀或小刮匙于囊內(nèi)擴(kuò)大通道，清除囊腫內(nèi)囊液減壓。合并半月板損傷時(shí)，白區(qū)損傷采用刨刀或籃鉗等切除部分半月板，等離子刀修整半月板創(chuàng)面。紅區(qū)損傷根據(jù)囊腫的位置采用不同的縫合方法，前角損傷時(shí)采用“out?side?in”的縫合方法，對(duì)于體部損傷采用“in?side?out”的縫合方法，囊腫位于后角時(shí)采用“all?inside”的方法進(jìn)行半月板的縫合。

觀察組在關(guān)節(jié)外以囊腫為中心作縱行切口（圖1 b、c），外側(cè)注意避免損傷腓總神經(jīng)，切開(kāi)深筋膜，予以逐層剝離囊腫根蒂粘連組織，將殘余囊壁完整切除。此時(shí)半月板與關(guān)節(jié)囊會(huì)有缺損，若半月板無(wú)損傷或半月板后角部位出現(xiàn)缺損，將關(guān)節(jié)囊作“V”型切開(kāi)填補(bǔ)缺損，再用不可吸收縫線縫合；若半月板前角或體部部位出現(xiàn)缺損，采用“out?side?in”縫合法，在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下充分灌注沖洗抽吸，放置引流管，彈力繃帶加壓包扎至膝上。

四、術(shù)后處理

局部冰敷，彈力繃帶加壓包扎，48 h內(nèi)拔出引流管。膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，避免負(fù)重。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后1 周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，4～6周后膝關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)。

圖1 手術(shù)相關(guān)圖片 a：關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)半月板囊腫合并半月板撕裂；b：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)入路示意圖；c：關(guān)節(jié)外暴露囊腫

五、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分系統(tǒng)［11］評(píng)估兩組病人手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能，評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、腫脹、跛行、交鎖、穩(wěn)定性等方面，總分為100 分。應(yīng)用Glasgow 等［12］的評(píng)定法評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)；良：未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)，伴有輕微疼痛；一般：囊腫復(fù)發(fā)，伴有輕微疼痛；差：不論囊腫是否復(fù)發(fā)，伴有顯著疼痛。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，Lysholm 評(píng)分的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；Glasgow 評(píng)定結(jié)果等計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

49 例均獲得隨訪，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

觀察組隨訪（26.7±13.4）個(gè)月（6～54個(gè)月），術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Lysholm 評(píng)分分別為（61.4±7.6）分、（93.6±3.3）分；Glasgow評(píng)定結(jié)果：優(yōu)25例，良2例，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，詳見(jiàn)圖2。對(duì)照組隨訪（28.7±15.2）個(gè)月（3～60 個(gè)月），術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Lysholm 評(píng)分分別為（60.6±8.0）分、（88.6±4.3）分；Glasgow 評(píng)定結(jié)果：優(yōu)14例，良6例，一般2例，囊腫復(fù)發(fā)2例。觀察組的Lysholm 評(píng)分明顯高于與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.739，P＜0.001）。觀察組的Glasgow評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.024，P=0.024）。

討論

圖2 病人，男，50歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛1年多，加重2月余”入院，行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù) a：術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI見(jiàn)左膝外側(cè)半月板囊腫；b：術(shù)后3個(gè)月MRI見(jiàn)左膝外側(cè)半月板囊腫已被切除；c：術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)左膝外側(cè)半月板囊腫復(fù)發(fā)

膝關(guān)節(jié)半月板囊腫在臨床上的發(fā)病率并不高，但近年來(lái)隨著體育運(yùn)動(dòng)的增加以及膝關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，半月板囊腫的發(fā)現(xiàn)率有所上升［2］。半月板囊腫的病因尚未完全清楚，目前廣泛接受的理論是：半月板囊腫起源于半月板表面的撕裂［8］，其發(fā)生主要與黏液樣變性有關(guān)，可導(dǎo)致半月板物質(zhì)的分層，關(guān)節(jié)液通過(guò)鄰近半月板撕裂處滲出，形成一種單向瓣膜機(jī)制，從而導(dǎo)致囊腫產(chǎn)生［8，12?13］。其中，外側(cè)半月板囊腫的發(fā)生率約為內(nèi)側(cè)半月板囊腫的3～10 倍［13?15］；內(nèi)側(cè)半月板囊腫大多發(fā)生在半月板的后角和體部之間，外側(cè)半月板囊腫通常形成于半月板的前角和體部之間［9］。

對(duì)于半月板囊腫的治療，通常認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的半月板囊腫與半月板撕裂高度關(guān)聯(lián)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。對(duì)于半月板囊腫的處理原則應(yīng)是盡最大程度打開(kāi)通道與關(guān)節(jié)腔相通，徹底清除囊壁［1］。傳統(tǒng)治療方法為半月板部分或全部切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，雖能徹底清除囊腫，但也切除了較多正常半月板組織，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成影響，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率［16］。開(kāi)放性半月板囊腫切除術(shù)無(wú)法根治病因，復(fù)發(fā)率很高，目前廣泛接受并采用在關(guān)節(jié)鏡下處理半月板損傷的同時(shí)治療半月板囊腫［5］。關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)僅切開(kāi)引流囊腫，并未根除囊壁，術(shù)后易再次形成。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓術(shù)通過(guò)破壞囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的單向瓣膜機(jī)制，清除囊腫內(nèi)囊液減壓，從而根本上消除囊腫；同時(shí)根據(jù)半月板損傷的部位及類型進(jìn)行半月板修整成形或縫合器縫合，術(shù)后可獲得較好的療效［13］。然而，單純行關(guān)節(jié)鏡囊內(nèi)減壓術(shù)需切除部分半月板以暴露囊腫與膝關(guān)節(jié)之間的通道，可能會(huì)犧牲部分健康的半月板組織，尤其是對(duì)于外周半月板撕裂［3，16］；同時(shí)該術(shù)式也不適用于大于5 cm的囊腫或多房囊腫，由于鏡下視野的局限性，難以完整清除囊壁，因此增加囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［16?17］。其復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①囊腫體積較大，未能徹底清理囊腫壁；②合并較大的半月板撕裂，不能完全打開(kāi)閥門(mén)機(jī)制和清除半月板及其囊腫中的連接通道；③半月板囊腫具有多葉狀結(jié)構(gòu)和不規(guī)則形狀，未能完全破壞［8］。在此類情況下，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能有效避免囊腫的復(fù)發(fā)，不受鏡下視野的限制，探查徹底而避免遺漏，完整切除囊壁及多房囊腫內(nèi)的纖維隔，并能夠有效避免周?chē)?、神?jīng)及韌帶的損傷。

行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①仔細(xì)探查并切除囊腫內(nèi)的多房與分隔組織；②完整切除囊壁組織會(huì)導(dǎo)致半月板與關(guān)節(jié)囊形成缺損，應(yīng)縫合其缺損，增加半月板血供；③半月板囊腫合并的半月板損傷多為陳舊性損傷，縫合前需用刨刀使半月板新鮮化，有利于其愈合［1］。

本研究中，觀察組的Lysholm 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，Glasgow 評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；觀察組無(wú)病人囊腫復(fù)發(fā)，對(duì)照組有2例病人囊腫復(fù)發(fā)。提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)能夠有效切除半月板旁型囊腫，改善病人膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其原因歸結(jié)于以下幾點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡下修整或縫合半月板，保留了健康的半月板，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；②開(kāi)放切除囊腫，完整切除囊壁，探查徹底，避免囊腫復(fù)發(fā)；③直視下切除囊腫，避免血管、神經(jīng)及韌帶的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；④關(guān)節(jié)外切除囊腫后，將半月板與關(guān)節(jié)囊缺損處縫合，增加了半月板血供，促進(jìn)半月板愈合［16］。對(duì)照組復(fù)發(fā)的2 例病人，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI 測(cè)得的囊腫大小分別為3.7 cm×3.1 cm×2.9 cm和2.8 cm×2.4 cm×1.9 cm，囊腫均較大且為多房囊腫，這種情況下關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)并不是最合適的治療方法［6，8，16］。相反，觀察組5 例多房大囊腫均未復(fù)發(fā)，提示關(guān)節(jié)鏡內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能有效解決此難題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)更能改善病人膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。半月板旁型囊腫的復(fù)發(fā)可能與囊腫的體積較大、多房囊腫、合并較大半月板撕裂有關(guān)。相對(duì)于單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)在此類情況下更有優(yōu)勢(shì)，可降低囊腫復(fù)發(fā)率，提高膝關(guān)節(jié)功能。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。