新型管理模式在膀胱灌注化療病人中的應(yīng)用

李俊玲，高俊平

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

膀胱癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球平均每年約有40萬(wàn)例新發(fā)病例，此外，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高且惡性程度增高[1-2]。目前，淺表性膀胱癌治療金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱腫瘤電切除術(shù)加膀胱灌注化療。在整個(gè)治療過(guò)程中，病人會(huì)經(jīng)歷心理應(yīng)激創(chuàng)傷、反復(fù)插尿管、灌注后并發(fā)癥、沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等負(fù)面打擊，使病人治療依從性下降[3-5]。有研究表明，通過(guò)有效的管理可以減少病人的不良體驗(yàn)和負(fù)面結(jié)局的發(fā)生率[6]。因此，探索適合膀胱癌病人的管理模式尤為重要?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)針對(duì)膀胱癌病人管理的研究主要局限在膀胱灌注流程[7]、隨訪環(huán)節(jié)[3]的單一方面，全程管理的探究少見(jiàn)。我院自2017年9月起對(duì)膀胱癌病人實(shí)施全新的管理模式，現(xiàn)將成果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月—2017年8月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科診斷為膀胱癌并接受手術(shù)和膀胱灌注化療的80例病人作為對(duì)照組，選取2017年9月—2018年9月在該院進(jìn)行相同診療的80例病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①理解力及表達(dá)能力正常；②年齡<80歲；③本市區(qū)及其周圍居住病人；④自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病者或意識(shí)不清者。兩組病人性別、年齡、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。我院設(shè)有泌尿外科4個(gè)病區(qū)，在2016年8月前實(shí)行傳統(tǒng)的膀胱癌病人管理模式，即病人入院后被分配至主管醫(yī)生所管病房接受治療，之后由主管醫(yī)生根據(jù)病人住院期間的檢查結(jié)果，同時(shí)結(jié)合家屬意見(jiàn)確定手術(shù)方式及時(shí)間，圍術(shù)期由護(hù)士進(jìn)行常規(guī)健康教育。術(shù)后即刻灌注與門診維持灌注均由護(hù)士執(zhí)行。維持灌注期間由病人家屬自行到門診預(yù)約灌注，門診護(hù)士使用紙、筆記錄預(yù)約信息，并定期電話隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 成立膀胱癌單病種病房

病人確診膀胱癌后，收治于膀胱癌單病種病房。每個(gè)病房設(shè)有3張床位，人員配備7名，包括主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、值班醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士1名，倒班護(hù)士1名，形成了以主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心的責(zé)任制小組。病人在門診期間完成相關(guān)檢查，在入院1 d或2 d內(nèi)完成手術(shù)。

1.2.2 醫(yī)護(hù)一體化管理模式

1.2.2.1 病人圍術(shù)期管理

醫(yī)護(hù)人員定期接受膀胱癌知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。病人住院期間，由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同完成查房和床旁交接。醫(yī)護(hù)人員共同討論有關(guān)病人的診療和護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施效果預(yù)測(cè)并分析存在的風(fēng)險(xiǎn)因素等。膀胱腫瘤切除術(shù)前，醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知病人手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)和手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦小等優(yōu)勢(shì)，以緩解病人緊張和焦慮心情。術(shù)后及時(shí)告知病人手術(shù)結(jié)果和術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.2.2 術(shù)后即刻灌注

術(shù)后24 h內(nèi)由手術(shù)醫(yī)生和灌注室護(hù)士協(xié)助給予病人膀胱灌注。灌注前護(hù)士詳細(xì)告知病人操作中的配合要點(diǎn)，并給予其放松療法和心理護(hù)理。醫(yī)生向病人講述膀胱灌注的必要性及與其他化療形式相比膀胱灌注局部化療的優(yōu)勢(shì)。灌注時(shí)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)中對(duì)病人尿道條件的掌握，選擇適合病人的導(dǎo)尿管型號(hào)及藥物，如遇特殊情況，護(hù)士詳細(xì)記錄病人灌藥過(guò)程，為之后的維持灌注提供參考。

1.2.2.3 維持灌注

維持灌注在門診由2名接受過(guò)系統(tǒng)化膀胱灌注培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士嚴(yán)格按照我國(guó)膀胱內(nèi)灌注治療操作流程和專家共識(shí)所制定的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程進(jìn)行灌注，該流程明確規(guī)定了膀胱灌注的各個(gè)環(huán)節(jié)要求(包括灌注前病人準(zhǔn)備、護(hù)士準(zhǔn)備、灌注過(guò)程中的操作要點(diǎn)、病人配合要點(diǎn)以及灌注后病人的注意事項(xiàng)等)。護(hù)士密切觀察病人灌注中的反應(yīng)并及時(shí)記錄灌注后不良反應(yīng)，若病人發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，醫(yī)生根據(jù)護(hù)士反饋意見(jiàn)并結(jié)合病人主訴采取針對(duì)性的治療調(diào)整措施，如考慮更換藥物或暫停灌藥等。此外，在灌注過(guò)程中為減輕病人拔管疼痛和防止藥物在尿道中滲透，拔尿管時(shí)護(hù)士將病人陰莖提起并伸直，使之與腹壁成60°,有效避免了過(guò)度牽拉陰莖所致的尿道變細(xì)。藥物排出前半小時(shí)囑病人飲水，加速尿液的形成，以減少化療藥物在膀胱內(nèi)的殘留量。病人從住院到門診的銜接見(jiàn)圖1。

圖1 病人由住院部到門診的銜接過(guò)程流程圖

1.2.3 充分依托信息化技術(shù)

我院自行開(kāi)發(fā) “派專家”APP，病人無(wú)須下載，關(guān)注公眾號(hào)即可獲取所需信息。在病人端，設(shè)有預(yù)約服務(wù)、咨詢服務(wù)及記錄每日心情3項(xiàng)服務(wù)功能，可實(shí)現(xiàn)病人與醫(yī)生多種形式(語(yǔ)言、文字、圖片等)的線上溝通。同時(shí)APP可根據(jù)護(hù)士的工作安排來(lái)限定每日的灌注例數(shù)，并智能安排病人灌注順序。主管醫(yī)師和灌注室護(hù)士可以通過(guò)賬號(hào)在APP上登錄，在醫(yī)生(護(hù)士)端，可詳細(xì)展現(xiàn)病人的咨詢問(wèn)題和灌注預(yù)約信息。此外，護(hù)士應(yīng)用該軟件記錄病人的基本信息、疾病相關(guān)信息、灌注后不良反應(yīng)發(fā)生情況等，形成病人的管理檔案。病人在第1次維持灌注前由責(zé)任護(hù)士幫助病人使用公眾號(hào)預(yù)約，并教會(huì)病人或家屬如何使用，之后每次灌注前由病人自主預(yù)約，護(hù)士接收預(yù)信息后，通過(guò)該平臺(tái)告知病人預(yù)約成功，并提醒其按時(shí)灌注。

1.2.4 多樣化的隨訪方式

病人出院后、灌注期間和灌注結(jié)束后，分別由責(zé)任護(hù)士和灌注室護(hù)士定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪。我科在電話隨訪的基礎(chǔ)上新增微信視頻、家庭隨訪以及團(tuán)體活動(dòng)等多種隨訪形式，以滿足不同病人的需求。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病人住院時(shí)間

從科室出院病人登記信息表中獲取對(duì)照組和試驗(yàn)組病人的住院時(shí)間。

1.3.2 護(hù)理滿意度

病人維持灌注療程結(jié)束后由研究者向病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，該調(diào)查表包括醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、操作熟練程度、預(yù)約流程評(píng)價(jià)和自評(píng)疾病掌握度4個(gè)項(xiàng)目。每項(xiàng)0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表病人滿意度越高。

1.3.3 病人依從性

通過(guò)病人是否定時(shí)灌注和藥物保留時(shí)間是否符合藥物要求時(shí)間來(lái)判斷病人依從性，2項(xiàng)指標(biāo)均合格者即為依從性高，有1項(xiàng)不符合要求即依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人住院時(shí)間比較 單位：d

2.2 護(hù)理滿意度(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位：分

2.3 依從性(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人依從性比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 新型管理模式提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，提升了病人滿意度

本研究中膀胱癌病人的全程管理模式取得了良好的臨床效果。與傳統(tǒng)隨機(jī)分配病房的模式相比，單病種病房使醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的掌握更加精深，有助于為病人提供更加合理的治療和護(hù)理措施。該模式也便于病人集中管理，醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行針對(duì)全病房病人的健康指導(dǎo)，節(jié)約了宣教時(shí)間，同時(shí)，檢查項(xiàng)目的提前完成縮短了病人的住院時(shí)間(P<0.05)，提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率。此外，同病種病房方便病友之間的信息交流和溝通，借鑒彼此成功經(jīng)驗(yàn)，提高治療信心。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展了醫(yī)護(hù)合作模式的探索[8]。其中,醫(yī)護(hù)一體化是在醫(yī)生與護(hù)士相互尊重、平等、自主的基礎(chǔ)上建立的一種醫(yī)護(hù)工作模式[9]。有研究表明，良好的醫(yī)護(hù)合作能提高醫(yī)護(hù)溝通效率，更真實(shí)、全面地獲取病人的健康信息，有利于做出恰當(dāng)?shù)呐R床決策，提高醫(yī)護(hù)工作效率，進(jìn)而提升病人滿意度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。本研究中醫(yī)護(hù)一體化貫穿于病人醫(yī)治的各個(gè)環(huán)節(jié)，從入院、圍術(shù)期、術(shù)后即刻灌注到維持灌注期間醫(yī)護(hù)人員密切配合，切實(shí)解決了病人不同時(shí)期的健康需求，減輕病人痛苦，使其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度增加，提高病人滿意度和治療依從性，實(shí)現(xiàn)了重要的臨床價(jià)值。多樣化的隨訪方式滿足了不同群體的健康需求，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人疾病的全程指導(dǎo)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 緊跟科技潮流，實(shí)現(xiàn)“智能”健康

智能手機(jī)的廣泛使用使得醫(yī)療領(lǐng)域APP的應(yīng)用隨之增加。通過(guò)APP可以為病人提供量身定制的健康管理和行為干預(yù)方式，滿足不同病人的健康需求[11]。“派專家”APP的使用避免了不必要的當(dāng)面預(yù)約，實(shí)現(xiàn)門診與病房的無(wú)縫銜接，節(jié)約了病人的時(shí)間，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)患之間的線上溝通，通過(guò)及時(shí)解答病人疑惑，提高其治療依從性。此外，通過(guò)APP記錄病人的疾病相關(guān)信息可以避免紙質(zhì)記錄信息的丟失，有利于病人信息的保存和調(diào)取，為之后的科研、教學(xué)提供珍貴的資料。不足之處在于該APP的應(yīng)用功能相對(duì)較少，日后將逐步更新、完善。

4 小結(jié)

目前，我國(guó)針對(duì)膀胱癌行膀胱灌注化療病人的規(guī)范化管理尚存在缺陷，如住院部門診銜接不緊密、未嚴(yán)格按照流程操作、隨訪不到位等[12]。本研究嘗試彌補(bǔ)這些不足，實(shí)現(xiàn)了病人的全程管理，使得管理更加連續(xù)、高效和便捷，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)膀胱癌病人的管理提供了參考。