保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在重癥病人護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

田雙芬，方學(xué)文，金麗芬

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 650500；2.云南第一人民醫(yī)院

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，重癥病人死亡率逐年下降，病人對(duì)醫(yī)學(xué)的期望也越來(lái)越高，想要回歸社會(huì)的愿望也日益強(qiáng)烈。美國(guó)《健康人民2020》的總體目標(biāo)中指出，要努力提升人生各階段的生活質(zhì)量，促進(jìn)健康發(fā)展和健康行為[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房是治療、搶救和護(hù)理危重癥病人的重要場(chǎng)所，擁有最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療手段[2]。為了增強(qiáng)重癥病人的生存質(zhì)量，提高重癥病人戰(zhàn)勝疾病的自信及自理能力，使其最終回歸家庭和社會(huì)。本研究基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧，主要針對(duì)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theory，PMT)的內(nèi)涵及其在重癥病人護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員對(duì)重癥病人制定以及實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的概念與內(nèi)涵

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是由Roger等[3-4]于1975年在健康信念理論(health belief model，HBM)基礎(chǔ)上建立，并于1983年修訂完善。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論最初的產(chǎn)生是由于恐懼，人類的恐懼訴求啟動(dòng)了大腦的認(rèn)知評(píng)估過(guò)程[3]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論根據(jù)行為完成的模式分成信息源、認(rèn)知中介過(guò)程和應(yīng)對(duì)模式3部分。其中保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的核心是認(rèn)知中介過(guò)程，共有2個(gè)評(píng)估部分，即應(yīng)對(duì)評(píng)估與威脅評(píng)估，其中應(yīng)對(duì)評(píng)估由3個(gè)要素構(gòu)成，即反應(yīng)效能(response efficacy)、自我效能(self-efficacy)和反應(yīng)代價(jià)(response costs)；威脅評(píng)估由4部分內(nèi)容組成，即嚴(yán)重性(severity)、易感性(vulnerability)、內(nèi)部回報(bào)(intrinsic rewards)以及外部回報(bào)(extrinsic rewards)。完整的認(rèn)知中介過(guò)程是由信息源開(kāi)啟，信息源由個(gè)人與環(huán)境2個(gè)因素組成。保護(hù)動(dòng)機(jī)的終點(diǎn)是應(yīng)對(duì)模式，具體指適應(yīng)不良性反應(yīng)(一直保持有害健康的方式)與適應(yīng)性反應(yīng)(改變有損健康的方式)。認(rèn)知中介過(guò)程包含7個(gè)部分對(duì)威脅評(píng)估與應(yīng)對(duì)評(píng)估進(jìn)行更詳細(xì)和系統(tǒng)的評(píng)估，詳見(jiàn)圖1。

圖1 認(rèn)知中介過(guò)程

2 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在危重癥病人中的應(yīng)用

2.1 重癥病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)

重癥病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的發(fā)生率為30%～65%，出院后可以達(dá)到36%[5-6]。石沉默等[7]運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱病人進(jìn)行早期綜合護(hù)理干預(yù)，通過(guò)對(duì)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的7個(gè)因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)在降低病人自身的內(nèi)外部回報(bào)、提高病人對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的認(rèn)知以及家屬對(duì)其的重視程度后，病人和家屬充分認(rèn)識(shí)到了重癥病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱給病人帶來(lái)的威脅及進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的必要性。通過(guò)分享一些成功案例并對(duì)病人給予鼓勵(lì)，提高了病人的自我效能與反應(yīng)效能，使病人更堅(jiān)信早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效降低危重癥病人重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的發(fā)生率，提升日常生活自理能力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間。

2.2 心血管疾病病人

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在病人行為干預(yù)方面卓有成效，可以提高病人的自我管理行為，促使病人的生理指標(biāo)達(dá)到健康水平，有利于病人的功能恢復(fù)，增強(qiáng)病人的生活信心[8]。周明麗[9]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的整體護(hù)理在術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)能幫助病人緩解緊張和恐懼心理，能夠降低血管痙攣的發(fā)生，在術(shù)后給予健康指導(dǎo)能提高病人的自我效能，有利于冠狀動(dòng)脈穿刺成功以及提高術(shù)后病人的護(hù)理滿意度。增強(qiáng)冠心病介入術(shù)后病人的自我效能非常重要[10]，將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人能夠提升病人自我管理能力，改善悲觀的應(yīng)對(duì)方式,提升積極應(yīng)對(duì)能力,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，有效降低病人的血壓、血糖和血脂水平，提高服藥依從性[10-15]。劉娟娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，提高病人自我保健意識(shí)，有利于控制血壓、血糖、體重等，可以降低病人心血管疾病的有害因素。Tulloch等[17]對(duì)冠心病病人出院之后的鍛煉信念、行為進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)在自我效能、反應(yīng)效能以及嚴(yán)重性方面可以預(yù)測(cè)，但保護(hù)動(dòng)機(jī)理論只能預(yù)測(cè)6個(gè)月以內(nèi)冠心病病人的運(yùn)動(dòng)行為意愿，對(duì)于超過(guò)6個(gè)月后病人的運(yùn)動(dòng)行為很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

2.3 腫瘤病人

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在腫瘤病人的預(yù)防和篩查中有一定的應(yīng)用。運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論使腫瘤病人認(rèn)識(shí)到罹患腫瘤的嚴(yán)重性以及進(jìn)行腫瘤早期篩查行為會(huì)得到的內(nèi)部及外部回報(bào)，提高個(gè)體的自我效能感，這些是個(gè)體能夠進(jìn)行早期篩查的有利條件，但是保護(hù)動(dòng)機(jī)理論中的反應(yīng)代價(jià)不利于個(gè)體選擇是否進(jìn)行腫瘤早期篩查[18]。應(yīng)用以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)的教育干預(yù)對(duì)個(gè)體易感性、嚴(yán)重性、內(nèi)外部回報(bào)、自我效能感有顯著影響，在鼓勵(lì)農(nóng)村婦女參與宮頸癌篩查中發(fā)揮了重要作用，改善了常規(guī)宮頸涂片檢查，有助于預(yù)防宮頸癌[19-20]。針對(duì)乳腺癌和肺癌術(shù)后病人，將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用于肢體功能訓(xùn)練的健康指導(dǎo)中,增強(qiáng)了病人訓(xùn)練認(rèn)知能力，提高了病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性[21-23]。基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的教育方案設(shè)計(jì)，定期強(qiáng)調(diào)早期乳腺癌診斷的重要性，可以增加乳房自查行為的規(guī)律性[24]。Stephanie等[25]研究顯示,單側(cè)乳腺癌病人可以選擇切除另外一側(cè)的乳腺來(lái)降低另一側(cè)乳腺發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn),個(gè)體的反應(yīng)效能和反應(yīng)代價(jià)影響了病人對(duì)另一側(cè)乳腺進(jìn)行切除的行為選擇。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論干預(yù)措施可降低鼻咽癌放化療病人出院后并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論干預(yù)方案提高了學(xué)生和農(nóng)民的自我效能感和認(rèn)知敏感性，提高了他們的防曬行為意愿，對(duì)預(yù)防皮膚癌有重要的意義[27-28]。

2.4 其他重癥病人

吳艷婷等[29-30]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人，運(yùn)用以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為框架的綜合護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病房環(huán)境管理后，運(yùn)用體位護(hù)理以及口腔護(hù)理增強(qiáng)病人的自我效能和反應(yīng)效能，可以改善病人的肺部功能，縮短重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，有利于加快病人呼吸功能康復(fù)。運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，告知病人影響療效的原因，提高易感性與嚴(yán)重性，講解失敗案例,降低內(nèi)部及外部回報(bào)，促使病人自覺(jué)改變行為，提高病人治療依從性，降低了重癥顱腦損傷病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[31]。

3 小結(jié)與展望

3.1 擴(kuò)大保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在重癥病人的研究人群

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在重癥病人中應(yīng)用的領(lǐng)域很少，在重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱、冠心病、腫瘤和重癥肺炎等一些疾病中有一定研究。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于很多重癥病人其他方面的疾病類別基本沒(méi)有研究。因此，建議研究人員可以從重癥病人的其他疾病類型以及病人的精神心理角度進(jìn)行研究，如對(duì)白血病、癱瘓、重癥胰腺炎、生命末期病人和重癥病人家屬等進(jìn)行積極嘗試。

3.2 以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為框架制定重癥疾病的護(hù)理措施

運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論制定慢性病管理的護(hù)理措施相對(duì)比較完善，尤其是在高血壓、糖尿病病人的護(hù)理措施中取得了較好的效果，但是在重癥方面研究較少。未來(lái)可將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論和護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，在重癥病人中進(jìn)行試驗(yàn)性研究，檢驗(yàn)、整理，并歸納每類重癥疾病運(yùn)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理措施。也可以嘗試根據(jù)各類重癥疾病的特點(diǎn)，制定保護(hù)動(dòng)機(jī)理論量表，以促進(jìn)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論在重癥領(lǐng)域的應(yīng)用，促進(jìn)重癥學(xué)科的發(fā)展。