穴位埋線治療腦卒中后早期肩手綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

侯永超，王菊子，樊晶晶，周 茜，張 平，侯培生

1.山西省人民醫(yī)院，山西 030012；2.山西省平遙縣人民醫(yī)院

隨著人口老齡化發(fā)展，腦血管疾病患病率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)，致殘率高達(dá)75%[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是腦卒中后致殘的主要原因之一[2]。SHS又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將其歸納為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome type Ⅰ，CRPS-Ⅰ)。有研究顯示，腦卒中后SHS發(fā)生率為12.5%～74.1%，常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)病年齡多為45～78歲，女性多發(fā)于男性[3-4]。SHS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為SHS是多復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果，已知的病理學(xué)基礎(chǔ)有外周和中樞神經(jīng)源性炎癥、自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)可塑性適應(yīng)性不良等[5]。SHS早期可表現(xiàn)為肩臂灼痛、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、手部腫脹疼痛、皮膚顏色和溫度改變等；若治療不及時(shí)，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、指關(guān)節(jié)攣縮變形、患手運(yùn)動(dòng)功能永久性喪失等，造成病人嚴(yán)重的心理障礙，給家庭帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。由此可見(jiàn)，腦卒中后SHS的早期康復(fù)治療對(duì)其預(yù)后尤為關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外對(duì)SHS的治療沒(méi)有統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。CRPS治療指南建議采用物理療法、職業(yè)療法和心理療法等多學(xué)科綜合的治療方法[7]。其他可考慮的治療方式包括藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、二膦酸鹽、非甾體類抗炎藥、自由基清除劑、抗痙攣劑、阿片類藥物和麻醉劑等)、介入與外科治療(交感神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓刺激、神經(jīng)松解術(shù)等)等[5,8]。臨床對(duì)腦卒中后早期SHS的治療多以基礎(chǔ)疾病治療和康復(fù)訓(xùn)練為主[9-10]，配合綜合物理療法、心理干預(yù)、中醫(yī)療法等多種手段。中醫(yī)傳統(tǒng)療法因其經(jīng)濟(jì)安全、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受歡迎，其中針灸療法應(yīng)用最多。穴位埋線是針灸療法的延伸和發(fā)展,通過(guò)將人體可吸收的生物蛋白線埋入特定穴位，可對(duì)特定穴位產(chǎn)生長(zhǎng)達(dá)2周甚至更久的生理和生物化學(xué)刺激，從而疏通患肢經(jīng)絡(luò)氣血,改善局部血液循環(huán),達(dá)到消腫止痛的目的[11]。穴位埋線彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸時(shí)間短、療效不易鞏固等缺點(diǎn)，具有積極的臨床意義。然而國(guó)內(nèi)外有關(guān)穴位埋線對(duì)腦卒中后早期SHS的療效尚未有系統(tǒng)評(píng)價(jià)。鑒于此，本研究全面收集現(xiàn)有的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，客觀評(píng)價(jià)穴位埋線治療腦卒中后早期SHS的有效性與安全性，為SHS早期的臨床治療和康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型

比較穴位埋線對(duì)腦卒中后早期SHS療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，無(wú)盲法和分配隱藏限制。

1.1.1.2 研究對(duì)象

腦卒中后SHS病人，有明確的腦卒中和SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人基線資料均衡可比，無(wú)種族和國(guó)籍限制。

1.1.1.3 干預(yù)措施

觀察組為常規(guī)治療結(jié)合穴位埋線。常規(guī)治療主要包括基礎(chǔ)疾病治療、康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)針刺。對(duì)照組為常規(guī)治療或常規(guī)治療結(jié)合安慰劑、常規(guī)治療結(jié)合其他療法。兩組病人常規(guī)治療一致。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①臨床總有效率；②疼痛評(píng)分；③上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分；④手部腫脹程度；⑤日常生活能力評(píng)分；⑥不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③觀察組干預(yù)措施為常規(guī)治療、穴位埋線聯(lián)合其他治療，無(wú)法比較穴位埋線療效者；④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不公認(rèn)或不權(quán)威。

1.2 檢索策略

1.2.1 英文檢索策略

檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library建庫(kù)至2019年9月發(fā)表的相關(guān)研究，以PubMed檢索為例，英文檢索策略如下：

#1 stroke[MeSH] OR stroke[Title/Abstract] OR strokes[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract]OR apoplesia[Title/Abstract]OR cerebrovascular accident[Title/Abstract] OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract] OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accidents[Title/Abstract]

#2 Hemiplegia[MeSH] OR hemiplegia[Title/Abstract] OR hemiplegias[Title/Abstract] OR hemiparalysis[Title/Abstract] OR hemiparesis[Title/Abstract] OR hemiplegy[Title/Abstract] OR hemiplegic[Title/Abstract] OR monoplegia[Title/Abstract] OR monoplegias[Title/Abstract]

#3 reflex sympathetic dystrophy[MeSH] OR reflex sympathetic dystrophy[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophies[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophia[Title/Abstract] OR shoulder-hand syndrome[Title/Abstract] OR shoulder-wrist syndrome[Title/Abstract] OR type I complex regional pain syndrome[Title/Abstract] OR CRPS type I[Title/Abstract]OR CRPS type Is[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2

#6 #3 AND #4 AND #5

1.2.2 中文檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)自建庫(kù)至2019年9月發(fā)表的相關(guān)研究，以CNKI檢索為例，中文檢索策略如下：

AB=(“中風(fēng)”+“腦卒中”+“腦血管”+“腦缺血”+“腦梗死”+“腦梗塞”)*(“肩手綜合征”+“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”+“復(fù)雜的局部疼痛綜合征”+“肩手疼痛”)*(“埋線”+“埋羊腸線”+“針刺”+“針灸”)

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立初篩題目和摘要，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文評(píng)估，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選納入文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的資料提取由2名研究員獨(dú)立完成，并進(jìn)行交叉核對(duì)。對(duì)文獻(xiàn)資料提取過(guò)程產(chǎn)生分歧時(shí)，由第3名研究員共同討論、協(xié)商，并達(dá)成一致。對(duì)文獻(xiàn)中有誤或無(wú)法獲取結(jié)局指標(biāo)具體數(shù)值的資料信息，與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系；若無(wú)法取得聯(lián)系，則放棄該數(shù)據(jù)的合并。本研究需要提取的資料信息包括：①納入文獻(xiàn)基本信息，如研究者姓名、發(fā)表年份；②研究對(duì)象基線特征，如樣本量、年齡、性別、腦卒中類型及病程、SHS分期；③具體干預(yù)措施，如試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)方案、干預(yù)周期；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)RCT的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[12]，研究者根據(jù)評(píng)價(jià)工具的13個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的結(jié)果判定。首先由2名研究員對(duì)納入的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，隨后2名研究員一起討論、協(xié)商評(píng)價(jià)結(jié)果，出現(xiàn)意見(jiàn)分歧、不能達(dá)成一致時(shí)，請(qǐng)第3名研究員共同討論。

“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，在建筑施工階段，施工單位的技術(shù)人員需要把握整體布局，進(jìn)行科學(xué)合理規(guī)劃，結(jié)合實(shí)際智能系統(tǒng)的使用需求，仔細(xì)分析潛在的影響因素。例如，在智能建筑系統(tǒng)施工過(guò)程中，應(yīng)提前對(duì)智能系統(tǒng)使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題做好防備措施，并對(duì)工程完成情況進(jìn)行驗(yàn)收，保證每一道工序的質(zhì)量，此外，應(yīng)安全保存工程每個(gè)過(guò)程的檢查和驗(yàn)收數(shù)據(jù)，在相關(guān)管理人員確認(rèn)簽字后，施工技術(shù)人員才能進(jìn)行下一道工序的施工，將整個(gè)過(guò)程的監(jiān)管工作落到實(shí)處。工程施工過(guò)程中不能違反施工規(guī)律，應(yīng)確保建筑的穩(wěn)定性和便捷性，減少施工投資，提高經(jīng)濟(jì)效益。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)采用比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)型變量的效應(yīng)指標(biāo)采用均方差(Mean Difference，MD)，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果的異質(zhì)性采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若P≤0.10，I2>50%，則認(rèn)為異質(zhì)較大；若P>0.10，I2≤50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受。采用敏感性分析評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性，采用GRADEpro軟件評(píng)定本研究證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均以雙側(cè)P≤0.10為顯著水平。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

本研究初檢相關(guān)文獻(xiàn)2 110篇，最終納入文獻(xiàn)10篇，文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究共納入10項(xiàng)RCT[13-22]，均為中文文獻(xiàn)，共640例SHS病人，其中觀察組321例，對(duì)照組319例，研究時(shí)間為2008年—2018年。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率

共納入7項(xiàng)RCT[13,15-17，19-21]，包括440例病人。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P=0.48，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人臨床總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.43，95%CI(1.97，6.00)，P<0.000 1]，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組病人臨床總有效率比較的森林圖

2.4.2 疼痛

共納入7項(xiàng)RCT[15-21]，包括440例病人。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=65%，P=0.008，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人VAS疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.36，95%CI(-1.76，-0.96)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組病人VAS疼痛評(píng)分比較的森林圖

2.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能

共納入8項(xiàng)RCT[15-22]，包括500例病人。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=78%，P<0.000 1，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.19，95%CI(5.00，11.39)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組病人上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA量表評(píng)分比較的森林圖

2.4.4 手部腫脹

本研究?jī)H有2項(xiàng)RCT[14,17]報(bào)道了穴位埋線對(duì)手部腫脹的影響，由于研究數(shù)量少于3個(gè)，故放棄Meta分析，只進(jìn)行描述性分析。宋金慧等[14]和李虹霖等[17]的研究均得出穴位埋線較常規(guī)治療對(duì)患手腫脹減輕程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4.5 日常生活能力

共納入4項(xiàng)RCT[15-16，18，21]，包括260例病人。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P=0.62，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人日常生活能力Barthel指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.94，95%CI(4.53,11.34)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組病人日常生活能力Barthel指數(shù)比較的森林圖

2.4.6 不良反應(yīng)

本研究有3項(xiàng)RCT[13,16,21]報(bào)道了不良反應(yīng)，朱榮華等[13]的研究報(bào)道兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。何宇峰等[16]的研究報(bào)道因穴位埋線治療出現(xiàn)局部酸痛而退出1例。章聞[21]的研究報(bào)道穴位埋線治療組出現(xiàn)局部青紫18例、局部疼痛3例，假穴位埋線組出現(xiàn)局部青紫15例、局部疼痛2例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.052 2，P=0.819)，在治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4.7 敏感性分析

本研究通過(guò)逐一剔除單項(xiàng)RCT進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，各組敏感性分析對(duì)原結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)的改變，即各組均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，提示本研究Meta分析合并效應(yīng)量結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。另外值得注意的是，在VAS疼痛評(píng)分上，當(dāng)剔除黎超明等[15]的研究數(shù)據(jù)時(shí)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2值由原來(lái)的65%下降為13%，說(shuō)明本次效應(yīng)量合并結(jié)果的異質(zhì)性主要來(lái)自黎超明等[15]的研究。而剔除其他研究數(shù)據(jù)對(duì)各合并效應(yīng)量結(jié)果的異質(zhì)性均無(wú)較大改變。

2.4.8 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究臨床總有效率、VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)的GRADE證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分別為“中”“低”“低”“低”，見(jiàn)表3。

表3 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

腦卒中后SHS多為緩慢發(fā)病，早期多不引起重視，容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，一旦發(fā)生就很難治愈，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是其康復(fù)的關(guān)鍵。有研究表明，在早期SHS采用多學(xué)科綜合治療，可有效緩解患肢疼痛和水腫癥狀，促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[23]。中醫(yī)傳統(tǒng)療法在腦卒中后早期SHS的康復(fù)治療中因安全經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、療效確切等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而應(yīng)用廣泛，如針灸療法、中藥治療(熏、洗、敷、泡、熨、燙)、穴位按摩等[24]。其中，針灸療法應(yīng)用最為普遍，常作為早期SHS的常規(guī)治療手段。穴位埋線是基于針灸學(xué)理論和現(xiàn)代物理學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物,通過(guò)針刺和可吸收生物蛋白線經(jīng)穴位和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生局部和整體的生理、生物化學(xué)刺激,不僅具有傳統(tǒng)針灸的治療作用，同時(shí)兼顧穴位處機(jī)體損傷自我修復(fù)作用、組織療法效應(yīng)、線體吸收生化刺激效應(yīng)、刺血效應(yīng)等，還彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸時(shí)間短、療效不易鞏固等缺點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為卒中后早期SHS主要病機(jī)為氣血虧虛、痰濕淤血阻絡(luò)，“不通則痛，不榮則痛”。穴位埋線對(duì)早期SHS的治療遵循近部選穴原則，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，疏通患肢經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢而痛止、血運(yùn)水行而腫消。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果表明，穴位埋線可提高早期SHS治療的臨床總有效率，緩解患肢疼痛、手部腫脹，改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，研究中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。穴位埋線對(duì)患肢疼痛的緩解，可能與類阿片類、5-羥色胺、去甲腎上腺素等生物化學(xué)活性因子的表達(dá)有關(guān)[25]。還有研究表明，針刺有抑制交感神經(jīng)功能的作用，穴位埋線同樣具有此效應(yīng)[26]。因此，早期SHS病人交感神經(jīng)癥狀和疼痛程度的改善可能與交感神經(jīng)功能的抑制有關(guān)。在改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能方面，穴位埋線通過(guò)對(duì)穴位的刺激可向大腦傳遞某種非特異性刺激沖動(dòng)，通過(guò)神經(jīng)反射起到中樞神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)中樞功能的重新整合，從而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能。此外，穴位埋線對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響也可能與促進(jìn)γ-氨基丁酸受體表達(dá)或促進(jìn)血管生成有關(guān)[27]。關(guān)于針刺和穴位埋線對(duì)SHS或CRPS的作用機(jī)制尚未形成共識(shí)，因此，針刺和穴位埋線對(duì)交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的影響需要進(jìn)一步研究。有相關(guān)性研究表明，疼痛是引起腦卒中后SHS殘疾和殘障的主要原因[28]。早期SHS病人往往由于患肢疼痛引起心理壓力較大，以致不愿活動(dòng)患肢，形成“疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛”的惡性循環(huán)。穴位埋線的刺激可疏通患肢經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部血液循環(huán)，緩解患肢疼痛和水腫程度，從而改善患肢運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力。穴位埋線主要不良反應(yīng)為局部硬結(jié)、血腫、瘀青、疼痛等，現(xiàn)有的研究結(jié)果表明穴位埋線不良反應(yīng)少，規(guī)范操作一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[29]。但由于納入研究的樣本量較少，今后仍需多中心、大樣本的臨床觀察，以對(duì)穴位埋線臨床應(yīng)用的療效性和安全性做出更可靠的評(píng)價(jià)。

納入本研究的10項(xiàng)RCT[13-22]，有6項(xiàng)[13,15-16,19,21-22]報(bào)告了具體的隨機(jī)方法；有2篇[14,17]雖報(bào)告隨機(jī)但未提及具體采用的隨機(jī)方法；有1篇[18]報(bào)告采用區(qū)組隨機(jī)方法，但未提及區(qū)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)；還有1篇[20]報(bào)告了錯(cuò)誤的隨機(jī)方法，這些均可能影響研究結(jié)果的真實(shí)性。此外，本研究中僅1篇[21]明確了分配隱藏及對(duì)病人的單盲設(shè)計(jì)方法，其余文獻(xiàn)[13-19,20,22]均未提分配隱藏和盲法設(shè)計(jì)，這也提示國(guó)內(nèi)科研人員對(duì)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法質(zhì)量學(xué)水平亟待提高。事實(shí)上，研究中因穴位埋線的操作無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)干預(yù)實(shí)施者的盲法，但在科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)情況下，對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果評(píng)價(jià)者的盲法均可以操作。本研究有2項(xiàng)[16,21]報(bào)告了失訪情況，其中1篇[16]未進(jìn)行意向性分析。另外，本研究中沒(méi)有一項(xiàng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，因此，尚不清楚穴位埋線是否對(duì)腦卒中后早期SHS有持續(xù)的影響。本研究?jī)H1篇[21]設(shè)計(jì)了安慰劑對(duì)照，6項(xiàng)[14,16,18-19,20,22]采用了空白對(duì)照，意味著這些研究結(jié)果尚不能排除干預(yù)措施的安慰劑效應(yīng)和心理作用的影響。本研究Meta分析結(jié)果在VAS評(píng)分、FMA評(píng)分上異質(zhì)性較大，分析原因：納入研究在干預(yù)措施的具體實(shí)施上存在較大的差異，干預(yù)結(jié)果可能因穴位埋線的操作手法、選穴、埋線深度、治療頻次和療程等的不同而不同。本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，樣本量較小，且納入的RCT都是在我國(guó)進(jìn)行，存在一定的偏倚。今后應(yīng)在不同國(guó)家、不同種族、不同文化的人群中積極開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)。GRADE分級(jí)顯示，本研究穴位埋線對(duì)腦卒中后早期SHS臨床總有效率、減輕疼痛、改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分別為“中”“低”“低”“低”，這在一定程度上降低了本研究對(duì)臨床推薦的積極性。這也提示今后還應(yīng)注重臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量的提高，比如：分配隱藏和盲法的設(shè)計(jì)、失訪的處理、長(zhǎng)期的隨訪觀察等，以更加科學(xué)、真實(shí)地評(píng)價(jià)穴位埋線對(duì)腦卒中后早期SHS的療效。