兒童線狀IgA/IgG大皰性皮病一例

陳祚璽 于長平 王 娜 施仲香 周桂芝 糜自豪 張福仁

1山東大學齊魯醫(yī)學院，山東濟南，250012；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，山東濟南，250022

線狀IgA大皰性皮病(linear IgA bullous dermatosis，LABD)是一種少見的以基底膜帶上連續(xù)性線狀IgA抗體沉積為特點的自身免疫性皰病[1]，部分患者的基底膜帶上同時有IgA抗體和IgG抗體沉積，此種則被稱之為線狀IgA/IgG大皰性皮病(linear IgA/IgG bullous dermatosis，LAGBD)[2]，國內目前相關報道較少。我院診治1例紫外線誘發(fā)難治性兒童LAGBD報道如下。

臨床資料患兒，男，7歲。因軀干、四肢散發(fā)紅斑、水皰伴瘙癢2個月來診。2個月前患兒于泳池長時間“暴曬”后，當晚自覺暴露部位皮膚顏色稍紅，偶有瘙癢，次日發(fā)現四肢散在紅斑、水皰，以雙側手腕、小腿下1/3為著，伴瘙癢，后皮疹逐漸發(fā)展至軀干，同時上腭出現水皰，破潰后形成糜爛面。曾于外院診斷“線狀IgA大皰病”，給予糖皮質激素(最高至潑尼松相當量75 mg/d，共28天)、人免疫球蛋白(5 g/d，共4天)、柳氮磺吡啶(最高至1 g/d，共15天)。原有皮疹部分消退，仍有新發(fā)水皰。既往患兒多次日曬后出現暴露部位變紅，自行消退慢。否認近期感染史、服藥史、腫瘤史等病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查(圖1)：皮疹散在分布于全身，口周、背部、四肢更多見，基本損害為正常皮膚或紅斑基礎上大小不一緊張性水皰、大皰，皰壁厚，皰液清亮或淡黃色，尼氏征陰性。部分水皰破潰結痂。頭皮糜爛面可見滲液，皮疹占體表面積的10%；口腔軟腭可見一處水皰及一處1 cm×2 cm糜爛面，周圍有紅暈；外陰及肛門處皮膚未見水皰和糜爛。

圖1 軟腭水皰和糜爛面，口周水皰，背部、四肢散在紅斑、水皰，尼氏征陰性

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功均正常；抗Dsg3抗體、抗Dsg1抗體、抗BP230抗體、抗BP180抗體、抗VII膠原抗體均為陰性。胸部X線片、心電圖均正常。腹部B超：肝右葉鈣化灶(多發(fā))。光試驗：UVA-MED 31.9 J/cm2(參考范圍≥20 J/cm2)，UVB 15M J/cm2(參考范圍 ≥23 MJ/cm2)。組織病理(背部)示：表皮下水皰，真皮乳頭中性粒細胞、少許嗜酸粒細胞小膿腫，淺層中性粒細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2a、2b)。直接免疫熒光：表皮基底膜IgA陽性、C3弱陽性線狀沉積，IgG、IgM陰性(圖2c、2d)。間接免疫熒光：表皮基底膜循環(huán)抗體IgG、IgA 1∶40陽性，IgM、C3陰性。正常人皮膚鹽裂間接免疫熒光：循環(huán)抗體IgA沉積在表皮側；IgG沉積在表皮側，局部區(qū)域表皮真皮雙側。

圖2 2a：表皮下水皰(HE，×100)；2b：真皮乳頭嗜中性粒細胞少許嗜酸粒細胞小膿腫，淺層中性粒細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE，×400)；2c：表皮基底膜C3弱陽性線狀沉積(DIF，×200)；2d：表皮基底膜IgA陽性線狀沉積(DIF，×200)

免疫印跡示IgA表皮側近95 kDa、近130 kDa、130 kDa、250 kDa均有條帶(圖3)。

診斷：兒童LAGBD。治療：甲潑尼龍40 mg靜滴 每日1次，鹵米松乳膏外用，每日2次。至住院第5天原有皮損消退不明顯，仍有新發(fā)水皰，加用氨苯砜50 mg口服每日1次，于住院第14天增量至75 mg每日1次?；純喝杂行掳l(fā)水皰，遂于住院第17天加用人免疫球蛋白10 g靜滴，每日1次，連續(xù)應用5天，患兒未再有新發(fā)水皰。住院第22天調整糖皮質激素用量為甲潑尼龍32 mg靜滴每日1次，住院第23天給予嗎替麥考酚酯0.25 g口服，每日3次。隨后于住院第25天、28天、31天分別調整糖皮質激素用量為甲潑尼龍24 mg口服，每日1次、甲潑尼龍16 mg口服每日1次、甲潑尼龍8 mg口服每日1次。住院第35天調整氨苯砜用量為100 mg口服，每日1次，增加鹵米松/三氯生軟膏外用?；純鹤≡旱?6天停用糖皮質激素，其余藥物用法、用量不變，偶于背部，前臂新發(fā)粟粒大水皰，增加外用藥涂抹頻率后可逐漸消退。治療51天后，原有皮疹基本消退，無新發(fā)水皰，遺留多處色素沉著(圖4)，好轉出院。

圖4 患者出院當天皮膚科查體：背部(4a)，雙側前臂(4b)、雙下肢(4c)等處原有皮疹基本消退，無新發(fā)水皰，遺留色素沉著

患兒出院后第8天下肢遠端及眼瞼出現米粒大水皰，增加外用藥涂抹后消退不明顯。遂于出院后第15天加用醋酸潑尼松4片口服 每日1次，皮疹逐漸消退。隨后于出院后第35天、51天分別調整醋酸潑尼松用量為3片口服 每日1次，醋酸潑尼松2片口服 每日1次?，F患兒皮疹完全消退，一般情況良好，血常規(guī)、肝腎功等檢查無異常，激素已調整為醋酸潑尼松口服 雙日2片，單日1片，嗎替麥考酚酯用量調整為0.25 g口服 每日2次，氨苯砜用法、用量不變。患兒目前仍在隨訪中。

討論LABD是一種少見的，以基底膜帶上連續(xù)性線狀IgA抗體沉積為特點的自身免疫性皰病，其典型臨床表現為臘腸樣環(huán)形排列的水皰，由Bowen[3]于1901年首次描述，但當時仍被認為是皰疹樣皮炎。Jablonska等[1]于1979年提出該病是一種獨立疾病，并將其命名為LABD。該病的發(fā)病率在不同的國家和地區(qū)有所差別，從0.22/106～1.45/106不等，烏干達等非洲國家發(fā)病率稍高[4]。據文獻報道，該病的發(fā)生可能與HLA Cw7、HLA B8、DR3、DQ2等基因有關[4]。部分患者發(fā)病前無明顯誘因，稱之為特發(fā)性LABD，而其余患者發(fā)病前有明顯誘因，如藥物、腫瘤、感染、紫外線等[5-8]。LABD的自身抗原主要位于透明層和致密層，根據IgA抗體針對的自身抗原所在的位置不同，分為透明層型和致密層型，透明層型LABD的主要抗原是97-kDa(LABD-97)抗原和120-kDa(LAD-1)抗原，而致密層型LABD的主要抗原是255-kDa真皮抗原和290-kDa(VII膠原)抗原[9-12]。

部分被診斷為LABD的患者血清中同時存在抗基底膜帶的IgG抗體，這種情況由Zone等[2]于1994年首次報道，并將其命名為LAGBD，在他們的研究中，IgG抗體針對的抗原具有異質性，包括97-kDa抗原、180-kDa抗原、230-kDa抗原等。后續(xù)對LAGBD患者血清中IgG所針對抗原的研究較少，主要是laminin-332、laminin-γ1、integrin α6β4、190-kDa表皮抗原、BP180羧基端抗原、BP180NC16a等[13-15]。LAGBD的臨床表現與LABD類似，皮疹主要為軀干、四肢紅斑，緊張性環(huán)形水皰、大皰，部分患者可累及黏膜，瘙癢明顯；直接免疫熒光顯示基底膜帶上有IgA抗體呈線狀沉積的同時伴有IgG抗體沉積，或間接免疫熒光顯示抗基底膜帶IgA、IgG循環(huán)抗體陽性，或正常人皮膚鹽裂間接免疫熒光顯示IgA、IgG抗體沉積，或通過免疫印跡、ELISA等技術檢測出抗基底膜帶IgA、IgG循環(huán)抗體陽性[1，15-17]。LAGBD的治療同樣與LABD相似，主要是口服氨苯砜，部分效果不佳的患者可聯合糖皮質激素，嗎替麥考酚酯或者人免疫球蛋白[13，17-21]。

LABD和LAGBD的關系目前尚未清楚，有學者認為兩者是同一種疾病[16]，還有學者認為LABD和大皰性類天皰瘡是一組疾病譜的兩端，而LAGBD位于此疾病譜的中間[15]。

本例為男性患兒，既往體健。發(fā)病前一天曾于露天泳池長時間“暴曬”，當晚暴露部位皮膚稍紅，偶有瘙癢，次日開始起皮疹。追問病史，患兒此前多次日曬后出現暴露部位變紅，自行消退慢。否認近期感染史、服藥史、腫瘤史等病史。患兒光試驗提示對UVB不耐受。綜上考慮紫外線誘發(fā)可能性大。患兒直接免疫熒光提示表皮基底膜IgA陽性，C3弱陽性線狀沉積，間接免疫熒光及正常人皮膚鹽裂間接免疫熒光均顯示IgA、IgG循環(huán)抗體陽性，符合兒童LABD、LAGBD?；純翰∏轭B固，住院時間長，治療上除使用甲潑尼龍、氨苯砜外，還聯合人免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯等多種藥物，過程復雜。目前國內未見紫外線誘發(fā)難治性兒童LAGBD的報道，我們的病例為該類疾病的診療提供了一定思路。同時，關于該疾病的進一步診療規(guī)范及該患者病情頑固性的原因仍需進一步探討。