羅亮華,李正榮,曹 毅,江曉華,吳阿豪,舒旭峰,馮宗峰
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,江西 南昌,330006)
全盆腔臟器切除術(shù)(total pelvic exenteration,TPE)最早于1948年由Brunschwig提出,作為盆腔惡性腫瘤的姑息手術(shù),目的是為改善晚期宮頸癌患者的生活質(zhì)量[1];但目前TPE更多地是作為原發(fā)或復(fù)發(fā)性局部晚期直腸癌的最佳治療選擇[2]。最初TPE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率很高,隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、多模式治療方式的提出及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前TPE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率極大降低,并能為患者提供較好的長期生存及較高的生活質(zhì)量[3-8]。近幾十年,隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加及腹腔鏡設(shè)備的革新,外科醫(yī)師在腔鏡技術(shù)的幫助下實(shí)現(xiàn)了多種復(fù)雜性直腸手術(shù),但腹腔鏡下全盆腔臟器切除術(shù)(laparoscopic total pelvic exenteration,L-TPE)的手術(shù)難度較大,創(chuàng)傷大,對于局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌的安全性、有效性仍存有爭議。關(guān)于L-TPE應(yīng)用于局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌的報(bào)道有限。因此,希望通過分享我們團(tuán)隊(duì)采用L-TPE治療局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌患者的初步經(jīng)驗(yàn),以期為臨床治療提供助益。
1.1 臨床資料 收集2020年7月7日至2020年11月13日我科收治的5例直腸癌患者,經(jīng)病理活檢確診為直腸惡性腫瘤,其中男4例,女1例,4例為原發(fā)性直腸癌,1例復(fù)發(fā)性直腸癌;年齡66(60-71)歲,BMI為20.3(16.4-24.2)kg/m2;4例患者進(jìn)行了新輔助放化療,具體方案為在卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑的6周期化療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行25次同步放療。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前病理確診為直腸癌,且行胸腹部CT、MRI確定腫瘤的分期與范圍,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。影像學(xué)檢查見圖1。患者如無腸梗阻癥狀,則行全機(jī)械腸道準(zhǔn)備;有不全性腸梗阻癥狀,緩瀉劑導(dǎo)瀉?;颊呒凹覍僦椴⒑炇鹗中g(shù)知情同意書。
圖1 CT檢查(A:原發(fā)直腸癌侵犯前列腺、精囊、膀胱,橫截面;B:原發(fā)直腸癌侵犯前列腺、精囊、膀胱,矢狀面;C:復(fù)發(fā)直腸癌侵犯膀胱頸,橫截面;D:復(fù)發(fā)直腸癌侵犯盆底結(jié)構(gòu),矢狀面)
1.3 手術(shù)方法 患者取改良截石位(圖2A)。麻醉起效后,臍上建立觀察孔(10 mm),建立氣腹,壓力維持在12~15 mmHg。初步探查腹盆腔,以確保無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與腹膜種植轉(zhuǎn)移;余4孔位置見圖2B。腸系膜下血管的處理及直腸后間隙的游離:由乙狀結(jié)腸系膜根部開始,向上分離,至顯露腸系膜下動(dòng)(靜)脈,于其根部結(jié)扎離斷(無需保留左結(jié)腸動(dòng)脈),并清掃周圍淋巴結(jié)(圖3A)。沿直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的直腸后間隙向下游離(圖3B),同時(shí)向兩側(cè)盆壁擴(kuò)展,直至肛提肌水平后,分離左、右兩側(cè)側(cè)韌帶,盡量保持直腸系膜的完整性(圖3C、3D)。側(cè)方淋巴結(jié)清掃:辨認(rèn)輸尿管后,于其外側(cè)切開腹膜并分離輸精管(圖4A);沿髂腰肌的內(nèi)面清掃髂腰肌與髂外血管之間的淋巴結(jié),注意保護(hù)生殖股神經(jīng)與臀上動(dòng)脈;髂外血管的遠(yuǎn)端與閉孔內(nèi)肌相鄰,繼續(xù)清掃之間的淋巴結(jié)組織,直至與全直腸系膜切除間隙相通。由遠(yuǎn)端至近端清掃閉孔神經(jīng)周圍淋巴結(jié),顯露并結(jié)扎閉孔動(dòng)靜脈(圖4B);由近端至遠(yuǎn)端裸化髂外動(dòng)靜脈,并清掃其周圍淋巴結(jié)(圖4C),注意勿損傷閉孔神經(jīng);髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處的血管變異多,應(yīng)準(zhǔn)確辨識血管與組織后再操作,盡量減少出血,并及時(shí)止血,保持視野清晰;沿髂內(nèi)動(dòng)脈表面向血管遠(yuǎn)端依次結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的分支,如臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈等(圖4D),直至淋巴結(jié)組織完全處于游離狀態(tài),完成側(cè)方淋巴結(jié)的清掃。分離背靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex,DVC)、離斷尿道:切開腹膜返折,游離膀胱前間隙,至恥骨聯(lián)合處(圖5A),顯露與分離盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶(圖5B),左、右兩側(cè)恥骨前列腺韌帶可作為辨認(rèn)DVC大致范圍的解剖標(biāo)志之一,DVC常局限于兩者之間,于其外側(cè)游離前列腺,可減少因DVC損傷造成的大出血,通過充分仔細(xì)解剖DVC后將其離斷(圖5C、5D)。隨后游離前列腺尖部、尿道,拔除尿管后用剪刀銳性分離尿道。標(biāo)本移除與重建:距腫瘤近端5 cm以上離斷乙狀結(jié)腸,腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上離斷直腸,標(biāo)本經(jīng)腹部切口取出(圖6A、6B)。消化重建通常于左下腹行乙狀結(jié)腸造口,泌尿系重建采用皮膚輸尿管造口術(shù)(圖6C)或回腸代膀胱術(shù)(圖6D)。
圖2 患者體位及Trocar分布(A:患者體位;B:Trocar分布)
2.1 術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo) 患者均施行L-TPE聯(lián)合乙狀結(jié)腸永久性造瘺術(shù),1例行回腸代膀胱術(shù)(bricker術(shù)),4例直接行輸尿管造瘺術(shù);術(shù)中出血量1 010(350-2 000)mL,主要因病例1、病例2為我們團(tuán)隊(duì)L-TPE開展的初期階段,尚處于學(xué)習(xí)曲線期間,對DVC的處理經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致出血量較大。手術(shù)時(shí)間507(360-655)min,術(shù)后住院13.2(10-18)d。1例患者出院后發(fā)生輸尿管感染,經(jīng)口服抗生素后治愈。術(shù)后30 d內(nèi)無死亡,無再次手術(shù)。
2.2 術(shù)后病理情況 患者均實(shí)現(xiàn)R0切除,5例患者TNM分期為T4bN0~1M0;3例為黏液腺癌,2例為腺癌;腫瘤直徑約為8.1 cm×4.8 cm,淋巴結(jié)總檢出數(shù)量10.6(8-15)枚,5例均施行雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃,術(shù)后病理均為陰性。
圖3 腸系膜血管的處理及直腸后間隙的游離(A:清掃腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);B:直腸后間隙;C:左側(cè)直腸側(cè)韌帶;D:右側(cè)直腸側(cè)韌帶)
圖4 側(cè)方淋巴結(jié)(髂內(nèi)外血管、閉孔淋巴結(jié))清掃(A:結(jié)扎輸精管;B:顯露閉孔神經(jīng)并清掃周圍淋巴結(jié);C:髂外靜脈周圍淋巴結(jié)清掃;D:依次分離髂內(nèi)動(dòng)脈的各分支)
圖5 分離DVC、離斷尿道(A:游離膀胱前間隙至恥骨聯(lián)合處;B:分離盆底筋膜;C:分離DVC;D:顯露、分離尿道)
圖6 術(shù)后標(biāo)本及切口(A:標(biāo)本;B:標(biāo)本解剖;C:皮膚輸尿管造口+乙狀結(jié)腸造口;D:回腸導(dǎo)管+乙狀結(jié)腸造口)
Brunschwig首次報(bào)道TPE,將其描述為“盆腔惡性腫瘤最徹底的外科手術(shù)”,“徹底”也意味著手術(shù)創(chuàng)傷大,TPE手術(shù)相關(guān)死亡率也高達(dá)23%[1]。隨著外科技術(shù)、麻醉、圍手術(shù)期管理的進(jìn)步,TPE術(shù)后死亡率已降至10%以下[9-10]。盡管術(shù)后死亡率降低,但手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中出血多,開展此術(shù)式的中心仍較少。
目前腹腔鏡技術(shù)廣泛用于直腸腫瘤根治術(shù),但L-TPE的相關(guān)報(bào)道較少。2013年Mukai等報(bào)道了L-TPE伴側(cè)方淋巴結(jié)清掃的首例病例[11]。2014年Shin等報(bào)道了機(jī)器人輔助TPE治療局部晚期直腸癌[12]。2018年印度學(xué)者Pokharkar報(bào)道了11例腹腔鏡TPE治療原發(fā)性局部晚期直腸癌的近期預(yù)后,術(shù)中失血量為1 000(300-2 000)mL,手術(shù)時(shí)間9.13(7-13)h,術(shù)后住院時(shí)間14.6(9-25)d[13]。此前文獻(xiàn)報(bào)道L-TPE的手術(shù)時(shí)間為538.3~1 085 min,住院時(shí)間14.6~32 d,術(shù)中出血量533.3~1 000 mL[11-14]。本研究中,術(shù)中出血量約1 010 mL,手術(shù)時(shí)間507 min,術(shù)后住院13.2 d,與其他研究相比,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相近;失血量相對更多,這可能與病例1、病例2的出血量大有關(guān),此2例患者腫瘤巨大且廣泛侵犯前列腺、膀胱,恥骨前列腺韌帶難以識別,造成DVC分離難度增大;而DVC常與周圍血管存在廣泛交通支,如陰莖背深靜脈、膀胱前列腺靜脈叢及閉孔靜脈等,此處處理不當(dāng)極易引起大出血。由我們的經(jīng)驗(yàn)來看,女性患者的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單,手術(shù)時(shí)間會(huì)更短;且不存在DVC,術(shù)中出血量會(huì)更少。L-TPE與性別是否存在相關(guān)性可能需要更大的樣本量進(jìn)一步研究。總體而言,L-TPE的手術(shù)難度較大,手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中出血較多;但通過完善的術(shù)前相關(guān)檢查,精準(zhǔn)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及R0切除的可能性,選擇合適的病例進(jìn)行手術(shù),能在很大程度上緩解患者癥狀,改善生活質(zhì)量;尤其合并嚴(yán)重癥狀時(shí),如例2患者合并直腸膀胱瘺,手術(shù)益處比較顯著。
對于部分局部晚期結(jié)直腸癌患者,與開放手術(shù)相比,腹腔鏡盆腔臟器切除術(shù)的短期療效更好,且長期的腫瘤學(xué)結(jié)局也不遜于開放手術(shù)[15];將腹腔鏡盆腔臟器切除術(shù)與開放性切除進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間降低(P<0.05),腹腔鏡手術(shù)R0切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年無病生存率與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣,在另外兩項(xiàng)腹腔鏡盆腔臟器切除術(shù)與開放手術(shù)的回顧性比較中得出了類似的短期臨床療效[16-17]。本研究中回顧為5例局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌患者行L-TPE的臨床資料,術(shù)中出血量約1 010 mL,術(shù)后住院13.2 d。文獻(xiàn)報(bào)道,開放TPE的術(shù)中出血量為2 100~6 300 mL[18-19],術(shù)后住院時(shí)間17 d;相比之下,本研究失血量明顯減少,術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短,短期療效更好。究其原因,可能與腹腔鏡的潛在優(yōu)勢有關(guān),首先,腹腔鏡設(shè)備可提供狹窄骨盆中各種微小結(jié)構(gòu)的高清及放大圖像,這使重要組織更容易識別,包括淋巴組織、自主神經(jīng)叢等。而其難點(diǎn)主要體現(xiàn)在DVC的處理上,涉及到與泌尿外科的學(xué)科交叉,需對泌尿外科相關(guān)解剖的精準(zhǔn)理解,對DVC的不精細(xì)操作可能導(dǎo)致大出血。在腹腔鏡設(shè)備提供的高清、放大圖像下,我們可直視DVC,并使用VIO系統(tǒng)的雙極軟凝法將其分離,最大程度減少DVC的出血。此外,氣腹的形成可減少小血管滲出并保持手術(shù)區(qū)域干燥。
盆腔臟器切除術(shù)后常發(fā)生與泌尿外科相關(guān)的并發(fā)癥,如尿路感染、滲漏、狹窄等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的TPE術(shù)后主要并發(fā)癥約有40%與泌尿系統(tǒng)有關(guān)[20],常導(dǎo)致再次手術(shù)、住院時(shí)間大幅延長。因此,泌尿系重建是全盆腔臟器切除的重要步驟,對于TPE患者,膀胱切除后再行回腸導(dǎo)管重建術(shù)是主要選擇,此重建方式對應(yīng)的泌尿外科并發(fā)癥相對較少[21];輸尿管造瘺術(shù)也是常見的重建方式[22],可節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減少輸尿管狹窄、滲漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但由于切除了膀胱及下尿路,輸尿管造瘺極易引起輸尿管感染,甚至逆行至腎盂感染。本研究中1例患者行Bricker手術(shù),4例直接行輸尿管造口術(shù),行Bricker手術(shù)的患者出院后1周出現(xiàn)尿路感染,口服抗生素1周后治愈。
新輔助放化療通常能將潛在不可切除的局部晚期直腸癌降級為潛在可切除的[23-24],但并非所有的局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌患者均能從新輔助治療中受益,對于部分可切除的患者可選擇直接手術(shù)。一項(xiàng)國際多中心的回顧性研究顯示,在1 184例因復(fù)發(fā)性直腸癌行盆腔臟器切除術(shù)的患者中,614例(51.9%)術(shù)前接受新輔助治療,然而,與未接受新輔助治療的患者相比,并未發(fā)現(xiàn)長期的生存益處;且接受新輔助治療的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生重大并發(fā)癥的可能性是未接受新輔助治療患者的1.7倍[4]。本研究中,4例患者常規(guī)接受術(shù)前新輔助放化療;但病例2拒絕術(shù)前放化療,我們團(tuán)隊(duì)通過術(shù)前評估預(yù)計(jì)此患者可達(dá)到R0切除,在未行新輔助治療的情況下直接進(jìn)行手術(shù)治療,最終此患者實(shí)現(xiàn)了R0切除。
通過對患者的短期療效觀察,我們發(fā)現(xiàn),L-TPE治療局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌在技術(shù)上是可行的,可在很大程度上緩解患者的癥狀,然而手術(shù)創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高,部分患者術(shù)中出血較多,需仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評估,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,謹(jǐn)慎選擇局部晚期及復(fù)發(fā)性直腸癌患者。