手術(shù)時(shí)間對(duì)接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)老年患者預(yù)后的影響分析

劉書尚，豐 帆，徐光輝，鄭高贊，楊學(xué)文，肖書傲，楊西勝，楊 鈞，李曉華，季 剛

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化外科，陜西 西安，710032)

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，每年超過498 000例患者因胃癌死亡[1]。鑒于世界性的老齡化，胃癌在老年患者中的發(fā)病率居高不下，且研究報(bào)道胃癌已成為中國老年患者的第二大致死因素[2]。根治性手術(shù)切除是目前公認(rèn)的延長胃癌患者預(yù)后最有效的治療方式；但目前針對(duì)老年胃癌患者開腹或腹腔鏡手術(shù)的選擇仍存在爭議，尤其行腹腔鏡手術(shù)的老年胃癌患者，手術(shù)時(shí)間是否影響其預(yù)后未見報(bào)道。因此，我們回顧分析了行腹腔鏡輔助胃癌根治聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的老年胃腺癌患者的臨床資料，以探討手術(shù)時(shí)間對(duì)總體生存期的影響，并進(jìn)一步探討預(yù)后的影響因素，以期為此類患者的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2016年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京消化病醫(yī)院消化外科收治的胃癌患者中，年齡高于70歲且符合本研究選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共79例，71～86歲，中位年齡73歲。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)；(2)術(shù)后病理為胃腺癌且未合并其他組織類型腫瘤；(3)術(shù)前評(píng)估無轉(zhuǎn)移；(4)死亡患者均因胃癌所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非胃癌相關(guān)死亡；(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?3)術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)；(4)術(shù)前行新輔助放、化療。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)切除范圍：根據(jù)患者腫瘤位置、大小行全胃切除、近端胃切除或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃：本研究以2017年公布的日本胃癌治療指南[3]為依據(jù)，老年胃癌患者淋巴結(jié)清掃情況均達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃。

1.4 隨訪 術(shù)后第一年每3個(gè)月隨訪一次，第二年每6個(gè)月隨訪一次。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查。術(shù)后隨訪6～64個(gè)月，中位數(shù)13.0個(gè)月，均無失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過X-tile軟件進(jìn)行手術(shù)時(shí)間影響患者預(yù)后的截?cái)嘀捣治?。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行其他數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料根據(jù)其是否符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法分析；預(yù)后影響因素采用Cox回歸模型分析，且單因素分析中P值<0.1的因素將納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間影響患者預(yù)后的截?cái)嘀捣治鼋Y(jié)果 手術(shù)時(shí)間165～500 min，中位數(shù)270 min。通過X-tile軟件分析表明，手術(shù)時(shí)間影響接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年胃癌患者預(yù)后的截?cái)嘀禐?30 min，且生存分析表明，手術(shù)時(shí)間短于230 min患者(短時(shí)間組)的5年生存率(70.4% vs. 48.1%，P=0.043)高于手術(shù)時(shí)間長于230 min(長時(shí)間組)的患者，見圖1。

圖1 X-tile軟件對(duì)手術(shù)時(shí)間影響患者預(yù)后的截?cái)嘀捣治?/p>

2.2 基于手術(shù)時(shí)間截?cái)嘀档呐R床病理資料對(duì)比分析 79例大于70歲且接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者中，短時(shí)間組22例(27.8%)，長時(shí)間組57例(72.2%)。兩組患者性別、腫瘤部位、腫瘤大小、分化程度及淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組腫瘤大小、TNM分期及術(shù)中出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，長時(shí)間組腫瘤較大、TNM分期較高、術(shù)中出血較多的患者所占比例較高。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.3 基于手術(shù)時(shí)間截?cái)嘀翟谀[瘤大小及TNM分期的亞組生存分析 為探討腫瘤大小、TNM分期在兩組患者中的分布差異是否間接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間影響了患者預(yù)后，我們進(jìn)一步基于腫瘤大小、TNM分期行亞組生存分析。生存分析表明，腫瘤<5 cm及≥5 cm的患者亞組中，兩組患者總體生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2A、圖2B；在TNM Ⅰ期、Ⅱ～Ⅲ期的患者亞組中，相較手術(shù)時(shí)間較長的患者，手術(shù)時(shí)間較短的患者總體生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(P>0.05)，見圖2C、圖2D。

圖2 基于手術(shù)時(shí)間截?cái)嘀翟谀[瘤大小及TNM分期的亞組生存分析

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，短時(shí)間組22例患者中8例出現(xiàn)并發(fā)癥，長時(shí)間組57例患者中22例出現(xiàn)并發(fā)癥，36.4% vs. 38.6%，P=0.855。進(jìn)一步分析表明，兩組患者發(fā)熱、呼吸道感染、切口感染、吻合口漏、腹腔積液及腸梗阻方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.5 預(yù)后影響因素分析 進(jìn)一步多因素分析表明，僅腫瘤大小、TNM分期是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)70歲以上患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間并非預(yù)后影響因素(P>0.05)，見表3。

表3 患者預(yù)后的影響因素分析

3 討 論

為最大限度延長胃癌患者的生存期，原發(fā)部位腫瘤病灶切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為胃癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[4]，且腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)因安全性、有效性已成為胃癌患者的主流術(shù)式[5]。但對(duì)于耐受力較差的老年患者，胃癌的手術(shù)模式仍存在爭議，較長的手術(shù)時(shí)間是否帶來較差的預(yù)后尚未見報(bào)道。

僅Wang等[6]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間與總體生存期的相關(guān)性，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間并不影響患者總體生存期。但該研究并未在行腹腔鏡手術(shù)的老年胃癌患者中進(jìn)行亞組分析，且通過選取手術(shù)時(shí)間的中位數(shù)作為截?cái)嘀?，可能?duì)分析結(jié)果帶來一定偏倚。有研究報(bào)道，對(duì)于70歲以上老年胃癌患者，腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)[7]；本研究聚焦于此類耐受力較差的人群，并通過X-tile軟件獲取影響預(yù)后的最佳截?cái)嘀?，以降低偏倚，結(jié)果提示，手術(shù)時(shí)間影響預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?30 min，進(jìn)一步生存分析驗(yàn)證提示，短時(shí)間組5年生存率顯著高于長時(shí)間組。

本研究基于手術(shù)時(shí)間截?cái)嘀档睦夏晡赴┗颊叩呐R床病理資料對(duì)比分析顯示，相較短時(shí)間組，手術(shù)時(shí)間較長的患者中腫瘤較大、TNM分期較高及術(shù)中出血較多患者所占的比例較高。與本研究結(jié)果相似，林建賢等[8]探討了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中手術(shù)時(shí)間的影響因素，結(jié)果提示，手術(shù)時(shí)間較長的患者中，較高T、N分期及較大術(shù)中出血量的患者所占比例較高。但權(quán)峰濤等[9]的研究顯示，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中手術(shù)時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素并不包括腫瘤分期及術(shù)中出血量，且以上研究均顯示腫瘤大小并非手術(shù)時(shí)間延長的影響因素。分析以上報(bào)道的差異，考慮系既往研究聚焦患者人群及手術(shù)時(shí)間截?cái)嘀颠x擇不同所致。較大的腫瘤及較晚的腫瘤分期可增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，且既往文獻(xiàn)報(bào)道以上因素是老年胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。為探討以上因素在兩組患者中的分布差異是否間接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間影響了預(yù)后，我們進(jìn)一步基于腫瘤大小及TNM分期行亞組生存分析，結(jié)果顯示，相較手術(shù)時(shí)間較長的患者，手術(shù)時(shí)間較短的患者生存期并無統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢。

目前，手術(shù)時(shí)間是否是老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素仍存有爭議[12-16]，分析各研究結(jié)果的差異，考慮各學(xué)者對(duì)“老年患者”的年齡定義不同導(dǎo)致納入研究的人群存在差異。本研究聚焦70歲以上的老年胃癌患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間并不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，韓國學(xué)者通過分析110例70歲以上行胃癌根治術(shù)的患者，結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間不是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。

對(duì)于70歲以上的老年胃癌患者，僅Mikami等[11]的研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間并非患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但該研究納入了非根治性手術(shù)的患者；針對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的70歲以上患者的研究尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，對(duì)于接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年患者，手術(shù)時(shí)間并非預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；僅腫瘤大小、腫瘤TNM分期是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

本研究尚存在不足：(1)本研究為單中心回顧性研究，尚需前瞻性多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)由于嚴(yán)格控制入組條件，最終納入研究的病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。

綜上所述，對(duì)于70歲以上行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年胃癌患者，手術(shù)時(shí)間并非預(yù)后的影響因素，較大的腫瘤、較晚的腫瘤分期不僅延長了手術(shù)時(shí)間，且提示患者預(yù)后較差。