朱阿考,劉信春,翟路路,孔文成,應(yīng)榮超,余盼攀,張 健
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院胃腸肛外科,浙江 杭州,310006)
胃癌在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率與死亡率,外科治療一直是治愈胃癌的主要手段。Kitano等[1]于1994年報(bào)道了一種新的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù),由此胃癌手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。大樣本研究已證實(shí),與開放手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌手術(shù)具有相似的臨床效益與預(yù)后,但在手術(shù)創(chuàng)傷、失血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。完全腹腔鏡胃切除術(shù)是指在腹腔鏡下完成主要操作的胃癌根治性手術(shù)。因絕大部分操作均在腔鏡下完成,在暴露、層面解剖、視野等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。然而,完全腹腔鏡胃切除術(shù)仍存在很多難點(diǎn),主要困難為鏡下消化道重建[5]。雖然腹腔鏡下直線切割閉合器的應(yīng)用大大簡(jiǎn)化了消化道重建的步驟,但切割閉合器閉合后會(huì)形成直徑約2 cm的共同開口,對(duì)于這個(gè)共同開口的關(guān)閉問題還存在較多爭(zhēng)議,尤其Overlap吻合時(shí),因小腸本身直徑較小,應(yīng)用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口極易引起術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥,因此臨床多采用縫合的方法關(guān)閉共同開口。因術(shù)者腹腔鏡下縫合水平的差異,用普通可吸收縫線縫合時(shí)容易出現(xiàn)打結(jié)松脫、縫合時(shí)間過長(zhǎng)、張力不均等問題,難以保證縫合質(zhì)量,影響手術(shù)安全,推廣存在較大困難。隨著免打結(jié)可吸收倒刺線(knotless barbed absorbable sutures,KBAS)在胃腸微創(chuàng)手術(shù)中的逐步推廣,KBAS逐步嘗試應(yīng)用于胃腸吻合后共同開口的關(guān)閉中[6-7]。筆者中心自2014年開始行全腔鏡胃癌手術(shù),經(jīng)過多年學(xué)習(xí)與探索,目前常規(guī)應(yīng)用KBAS縫合關(guān)閉共同開口,效果較滿意?,F(xiàn)回顧性分析本團(tuán)隊(duì)病例資料,以期為全腹腔鏡胃癌手術(shù)中共同開口的關(guān)閉提供簡(jiǎn)便、有效的方法。
1.1 臨床資料 本研究采用回顧性描述性研究方法,收集2016年6月至2019年12月本中心收治的557例行完全腹腔鏡胃切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查活檢病理證實(shí)為胃腺癌,行腹腔鏡胃癌根治術(shù);(2)術(shù)前未行放療;(3)術(shù)中均在腹腔鏡下以倒刺線連續(xù)縫合共同開口。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急癥或中轉(zhuǎn)開腹;(2)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2);(3)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(4)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎疾??;(5)病歷資料不完整。最終成功納入557例患者,其中男362例,女195例;行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)394例(遠(yuǎn)端組),行腹腔鏡下全胃根治性切除術(shù)163例(全胃組),術(shù)前評(píng)估可行腹腔鏡胃癌根治術(shù),并充分告知患者相關(guān)手術(shù)方式與風(fēng)險(xiǎn),患者均同意施行手術(shù)并簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,患者取平臥截石位。主刀立于患者左側(cè),助手立于右側(cè)(吻合及縫合時(shí)主刀與助手站位左右互換),扶鏡手立于患者兩腿之間。建立氣腹,壓力維持在12~14 mmHg。臍部上緣做觀察孔,置入腹腔鏡探查,確定無肉眼可見腹膜及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,5孔法施術(shù),并懸吊左肝。遵循日本胃癌處理規(guī)約進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,采用先離斷十二指腸、后清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)的前入路清掃策略,完成D2淋巴結(jié)清掃后,根據(jù)術(shù)式離斷食管或胃體2/3,標(biāo)本裝袋后繞臍以3~4 cm小切口取出標(biāo)本,并送切緣病理檢查,明確切緣陰性后行消化道重建。全胃及遠(yuǎn)端胃病例空腸Braun吻合均于標(biāo)本取出口拖出并直視下以普通3-0可吸收線連續(xù)縫合,行空腸側(cè)側(cè)吻合。
1.3 吻合方式 食管空腸Overlap吻合:主刀左側(cè)站位,食管斷端的背側(cè)面開孔,在左上操作孔以可轉(zhuǎn)彎45 mm的直線切割閉合器釘倉臂置入空腸,將非釘倉臂在胃管引導(dǎo)下置入食管腔,判斷對(duì)合良好后退出胃管,行食管后壁與空腸對(duì)系膜緣側(cè)側(cè)吻合,檢查吻合口的完整性及有無出血等情況,以3-0 KBAS連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口。詳細(xì)步驟參考筆者團(tuán)隊(duì)先前發(fā)表的論文[8]。遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ+Braun吻合:主刀右側(cè)站位,于殘胃切割緣大彎側(cè)做直徑1 cm切口,以右下操作孔置入腔鏡下45 mm切割閉合器,釘艙臂穿入空腸、金屬臂穿入胃內(nèi),對(duì)齊后擊發(fā)行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合,同樣檢查吻合腔內(nèi)通暢及出血情況,用3-0 KBAS連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口。
557例患者順利完成腹腔鏡手術(shù),嚴(yán)格遵循腫瘤根治手術(shù)的無菌、無瘤原則,術(shù)中冰凍結(jié)果顯示上下切緣均為陰性,出血量平均(61.3±14.8)mL,切口長(zhǎng)度平均(3.8±0.6)cm,術(shù)后平均住院(7.8±2.1)d,平均清掃淋巴結(jié)(26.3±4.8)枚,總體淋巴結(jié)陽性病例率為31.2%(174/557),按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第8版胃癌TNM臨床分期:Ⅰ期172例、Ⅱ期337例、Ⅲ期48例,其中6例新輔助化療3~4個(gè)周期后手術(shù)。394例行全腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌的根治及畢Ⅱ式+Braun吻合,163例行完全腹腔鏡下全胃根治性切除、食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合(Overlap吻合),術(shù)中均采用KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口。遠(yuǎn)端組手術(shù)時(shí)間平均(147.2±16.1)min,共同開口縫合時(shí)間平均(9.1±2.4)min,縫合針數(shù)(11.5±2.7)針,術(shù)后排氣時(shí)間(2.8±0.9)d;全胃組手術(shù)時(shí)間平均(201.5±27.4)min,共同開口縫合時(shí)間平均(13.2±4.4)min,縫合針數(shù)(8.6±2.1)針,術(shù)后排氣時(shí)間(2.3±0.7)d。
兩組術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口出血病例。發(fā)生與共同開口縫合相關(guān)的吻合口漏2例,1例新輔助化療后全胃切除患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)吻合口漏,形成左側(cè)胸腔及腹腔膿腫,經(jīng)放置胸腔閉式引流及腹腔滴水雙套管持續(xù)沖洗保守治療,術(shù)后第9天行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)瘺口并置入空腸營(yíng)養(yǎng)管(圖1a、1b),然后繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胸腔閉式引流、腹腔雙套管沖洗等治療;術(shù)后第21天行水溶性造影劑消化道造影后行CT平掃,顯示瘺管位置(圖1c),第23天再次胃鏡檢查,見瘺口明顯縮小(圖1d),第29天拔除胸腔閉式引流管,第32天帶腹腔引流管出院,45天拔除引流管并痊愈;1例遠(yuǎn)端胃切除患者出現(xiàn)疑似吻合口漏的腹腔嚴(yán)重感染,因患者家屬放棄進(jìn)一步檢查與治療而自動(dòng)出院并死亡,無法具體明確吻合口漏的部位。2例遠(yuǎn)端胃癌根治性切除患者術(shù)后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺,其中1例因輸出量較大引起彌漫性腹膜炎,術(shù)后第6天進(jìn)行二次手術(shù)清創(chuàng)及持續(xù)引流,35 d后愈合并拔管出院;另1例經(jīng)沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療22 d后腹腔帶管出院。全胃組共4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微的吻合口梗阻征象,保守治療3~12 d后進(jìn)食流質(zhì)出院。
圖1 a:術(shù)后第9天,胃鏡下檢查吻合口,發(fā)現(xiàn)瘺口(箭頭顯示);b:瘺口內(nèi)視圖,箭頭所示為胸膜瘺口;c:術(shù)后第21天造影后查CT,箭頭所示為吻合口漏形成的竇道;D:術(shù)后第23天復(fù)查胃鏡,見瘺口明顯縮小
第4版日本《胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術(shù)推薦為臨床Ⅰ期遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的常規(guī)方式,我國(guó)的CLASS-01研究及韓國(guó)的KLASS-02研究結(jié)論均證實(shí)具備豐富經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌安全、可行[9]。但對(duì)于胃切除術(shù)后的消化道重建方案仍存在較多爭(zhēng)議,如何尋找簡(jiǎn)便又安全可靠的全腔鏡下消化道重建方式,是目前亟待解決的難點(diǎn)[3]。目前完全腹腔鏡下胃切除術(shù)后消化道重建主要應(yīng)用直線切割閉合器完成,術(shù)式主要包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式(加Braun吻合)、Roux-en-Y(或un-cut Roux-en-Y),其中選擇畢Ⅱ式消化道重建最多。對(duì)于胃-空腸直線切割吻合器吻合后留下的共同開口的關(guān)閉目前主要有應(yīng)用閉合器關(guān)閉與手工縫合兩種,應(yīng)用閉合器需反復(fù)調(diào)整閉合線的位置,共同開口由不同厚度的小腸壁、胃壁組成,不同厚度的組織應(yīng)用同一把切割閉合器關(guān)閉容易造成小腸閉合緣出血,仍需要縫合加強(qiáng)。同時(shí)對(duì)于單純胃空腸畢Ⅱ式(不加Braun吻合),以閉合器關(guān)閉共同開口容易造成輸入袢梗阻。而全胃Overlap食管-空腸吻合時(shí),共同開口只能選擇手工縫合關(guān)閉[9]。
手工縫合關(guān)閉共同開口具有可節(jié)省費(fèi)用、吻合口不易狹窄等優(yōu)勢(shì)。隨著外科技術(shù)水平的進(jìn)步,倒刺線逐步應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中,倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的單股縫線,2006年推出可用于臨床的倒刺線,因其特殊的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì),近年逐漸在婦產(chǎn)科、泌尿外科、胃腸外科等腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。與傳統(tǒng)可吸收縫線相比,倒刺縫線具有以下優(yōu)勢(shì):(1)張力均衡:線體本身密布的微倒刺可保證縫合緣均勻的組織張力,保證吻合更加安全;(2)良好組織相容性:縫合牢固可靠,線結(jié)反應(yīng)輕微,可吸收材質(zhì);(3)縫合便捷高效:連續(xù)縫合更加快捷,縫合完成免于打結(jié),因此縫合操作時(shí)間更短[10-11]。與使用普通絲線縫合相比,可吸收倒刺線在小腸中的張力維持更好,在結(jié)腸、胃中的張力也不相上下。同時(shí)意大利學(xué)者對(duì)84例胃旁路手術(shù)以隨機(jī)對(duì)照的方式進(jìn)行研究,其中46例應(yīng)用KBAS連續(xù)縫合進(jìn)行胃腸旁路吻合,證實(shí)了倒刺線連續(xù)縫合行胃腸吻合的可靠性[7]。因此越來越多的腹腔鏡胃癌治療中心選擇應(yīng)用倒刺線縫合共同開口[11-12],但目前仍缺乏在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用倒刺線關(guān)閉的術(shù)后吻合口漏總發(fā)生率與已發(fā)表的常規(guī)吻合方法相比,術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)并不增加,表明KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并不高于已報(bào)道的研究[12]。
吻合后共同開口的縫合技巧:(1)建議選擇規(guī)格15~20 cm長(zhǎng)的3-0倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合,第一針入針點(diǎn)需越過閉合線0.5 cm以上(圖2a);(2)均勻縫合每一針,一針一拉緊;(3)縫合第一層為食管(或胃壁)-空腸壁全層縫合(圖2b),第二層為漿肌層縫合(圖2c),但兩層縫合均無需縫合太多組織,以免造成輸出端狹窄;(4)縫合完成倒刺線留置約1 cm剪斷,無需打結(jié)或上夾;(5)對(duì)于尚未熟練掌握腹腔鏡下縫合技巧的術(shù)者,建議在模擬器內(nèi)進(jìn)行專項(xiàng)加強(qiáng)訓(xùn)練,短時(shí)間可獲提高。而對(duì)于完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃畢Ⅱ式加Braun吻合消化道重建方式發(fā)展較成熟,因吻合簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低而獲得更多青睞,如胃腸吻合采用左側(cè)站位行胃腸輸入袢對(duì)大彎側(cè)方式,其共同開口位于空腸盲袢,共同開口關(guān)閉不會(huì)影響輸出袢的通暢,因而可采用閉合器直接閉合方式,但因胃與空腸組織厚度差異較大,閉合后的閉合緣空腸側(cè)極易出現(xiàn)出血,后期可能仍需倒刺線縫合加強(qiáng),因而以倒刺線連續(xù)縫合方式關(guān)閉共同開口更加簡(jiǎn)單可靠,其縫合方式與Overlap縫合技巧類似。此外,Overlap吻合組共4例出現(xiàn)有癥狀的吻合口狹窄,經(jīng)過保守治療后均好轉(zhuǎn),建議Overlap共同開口行雙層縫合,需注意每針不能縫合太多組織,以免出現(xiàn)吻合口狹窄。
圖2 縫合技巧圖示(a:第一針需要越過吻合緣0.5 cm以上;b:第一層為食管(或胃壁)-空腸壁全層縫合;c:第二層為包埋加固縫合;d:縫合完成后吻合口形態(tài))
筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年實(shí)踐應(yīng)用,掌握正確方法與技巧,以倒刺線縫合共同開口操作簡(jiǎn)便,縫合確切,初步統(tǒng)計(jì)術(shù)后吻合口漏或吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,因此筆者也認(rèn)為在掌握縫合技巧的前提下,以倒刺線雙層縫合共同開口是安全、可靠的,下一步本中心計(jì)劃進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步探索共同開口關(guān)閉方式的優(yōu)劣。
綜上所述,完全腹腔鏡下以線型切割閉合器行胃腸道吻合時(shí),應(yīng)用可吸收倒刺縫線進(jìn)行連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口是安全并容易實(shí)施的,可大大降低全腹腔鏡下胃腸吻合的難度,值得臨床進(jìn)一步推廣。