單孔加一腹腔鏡胃癌手術(shù)操作專家共識(2020版)

中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會外科單孔學(xué)組

隨著微創(chuàng)理念的延伸、腹腔鏡操作技巧的提高，近年誕生了許多微創(chuàng)的新技術(shù)、新理念[1-10]。單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)由來已久，自1969年Clifford Wheeless等學(xué)者首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)以來，腔鏡外科醫(yī)師對于單孔腹腔鏡技術(shù)探索的腳步從未停止，但前期的單孔腹腔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于較簡單的手術(shù)，如單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[11]。2006年我國亦報道了單孔技術(shù)在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用。1994年Kitano等[12]首次完成了腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)，開啟了腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科中應(yīng)用的新時代。隨著腹腔鏡胃腸手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，單孔腹腔鏡技術(shù)在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用亦經(jīng)歷了探索積累后的快速發(fā)展，由2008年單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)[13]、2011～2015年單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)[1,14-17]至2013～2014年單孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)[2,18]，再到2016年的單孔腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)[19]，單孔腹腔鏡胃腸道手術(shù)出現(xiàn)蓬勃之勢。囿于SILS操作存在較高技術(shù)難度，目前國內(nèi)外尚未有關(guān)于“SILS”胃腸手術(shù)的前瞻性、多中心、大樣本、隨機對照臨床研究。

因“同軸效應(yīng)”所致器械之間的相互干擾，SILS相較常規(guī)五孔法腹腔鏡手術(shù)存在視野顯露困難、操作難度偏大等問題[20]，使得此技術(shù)現(xiàn)階段尚未得到廣泛、合理應(yīng)用，而單孔加一(SILS+1)技術(shù)的出現(xiàn)有效解決了上述難題。SILS+1技術(shù)是在SILS的基礎(chǔ)上，將主操作孔獨立出來，加上合理的鏡下懸吊技術(shù)，最大限度地改善手術(shù)視野的顯露，可極大地減少主刀與扶鏡手之間的相互干擾，在實現(xiàn)SILS技術(shù)微創(chuàng)的基礎(chǔ)上盡可能易化手術(shù)流程。同時通過主操作孔放置引流管，在不破壞SILS微創(chuàng)優(yōu)勢的同時保證充分的引流，更大限度地保障手術(shù)的安全性。在臨床效果層面，通過經(jīng)臍或繞臍小切口取出切除標(biāo)本，維持腹壁的完整性，降低疼痛對胃腸道的影響，便于快速康復(fù)的實施，進(jìn)而減少患者的創(chuàng)傷與痛苦。就遠(yuǎn)期效果而言，SILS+1常選擇分期較早的患者，預(yù)后相對較好，同時術(shù)后腹壁良好的完整性不僅實現(xiàn)了美容效果，更利于患者后期生活質(zhì)量的改善及自信心的恢復(fù)，從而使患者更好地融入社會。

SILS+1技術(shù)是在SILS的基礎(chǔ)上增加一個輔助主操作孔，左側(cè)站位的操作方法與傳統(tǒng)五孔法操作相似。加一的孔為主操作孔(原5孔法左側(cè)站位的主操作孔)。因術(shù)中主操作孔外部的活動范圍較大，操作進(jìn)出頻繁，將主操作孔獨立出來，幾乎可完全避免主刀與扶鏡手、助手間的相互干擾。目前多數(shù)專家認(rèn)為左側(cè)站位更能體現(xiàn)SILS+1的操作優(yōu)勢：極大程度改善器械干擾問題、改善“同軸效應(yīng)”、改善操作視野及三角平面的形成[21-23]。此外，術(shù)畢還可通過該輔助主操作孔放置引流管，不破壞SILS的微創(chuàng)優(yōu)勢，在保證充分引流的同時可通過觀察引流情況早期發(fā)現(xiàn)腹腔出血、吻合口漏等并發(fā)癥。如果發(fā)生吻合口漏，可通過引流管置入沖洗管，實現(xiàn)腹腔沖洗負(fù)壓吸引，促進(jìn)吻合口漏的痊愈，更好地保障圍手術(shù)期的安全。綜上所述，SILS+1技術(shù)在不破壞SILS微創(chuàng)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上使操作更合理、更容易掌握。

目前國內(nèi)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃已能達(dá)到與開放手術(shù)同等甚至更佳的根治性效果，且完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)亦日趨安全與成熟。SILS+1腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃、消化道重建完成后，經(jīng)肚臍3～5 cm小切口取出標(biāo)本。在技術(shù)條件成熟的情況下，選擇合適的適應(yīng)證開展SILS+1腹腔鏡胃癌手術(shù)相較傳統(tǒng)五孔手術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)切口小，較大程度避開交感神經(jīng)第1級神經(jīng)元，對軀體感覺神經(jīng)刺激小，對內(nèi)臟疼痛影響也小，利于快速康復(fù)；(2)在繞/經(jīng)臍3～5 cm小切口的基礎(chǔ)上，僅增加一個1.2 cm輔助主操作孔，可更好地保持腹壁完整性，滿足部分患者的美容效果，增強患者自信心(圖1)；(3)術(shù)后疼痛評分較低，利于快速康復(fù)理念的實施。

圖1 “SILS+1”術(shù)后切口

近年，盡管“SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的相關(guān)研究逐年增加，但主要以臨床回顧性研究為主，仍缺乏大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。先前的相關(guān)研究表明此技術(shù)應(yīng)用于特定適應(yīng)證的人群，相較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)安全、有效、可行，但遠(yuǎn)期效果尚無定論[24-25]。為更好地推廣“SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)在我國的臨床應(yīng)用與研究，在中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會外科單孔專業(yè)委員會外科單孔學(xué)組的牽頭下聯(lián)合國內(nèi)單孔腹腔鏡外科領(lǐng)域多位專家撰寫此共識，旨在為我國“SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范化實施提供指導(dǎo)與參考。

1 “SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證 “SILS+1”腹腔鏡胃癌根治術(shù)的實施應(yīng)以傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證為基礎(chǔ)，對于初期開展“SILS+1”技術(shù)的外科醫(yī)師，建議由遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)開始，同時應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證：(1)BMI≤25 kg/m2；(2)腫瘤位于胃竇或胃體部；(3)無中上腹部手術(shù)史；(4)結(jié)合術(shù)前超聲胃鏡、腹部(盆腔)CT或MRI檢查，依據(jù)第8版AJCC癌癥分期手冊，臨床分期為cT1b～3N0～1M0。

1.2 禁忌證 “SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)禁忌證主要為相對禁忌證：(1)BMI>30 kg/m2；(2)食管胃結(jié)合部癌(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)；(3)上腹部廣泛粘連?！癝ILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的絕對禁忌證：(1)惡性腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)身體不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

2 入路選擇

建議以左側(cè)站位為主。繞/經(jīng)臍入路(單孔)：經(jīng)臍部小切口建立多通道單孔入路(特制單孔Port或自制單孔入路裝置)，由此置入腹腔鏡、一助與主刀副手操作器械；“+1”孔：于左腋前線肋下2 cm做約1.5 cm切口，穿刺12 mm Trocar，作為“+1”的主操作孔。主操作孔與單孔獨立分開，以減少主刀與一助、扶鏡手之間的相互干擾，并可靈活到達(dá)腹腔內(nèi)各部位，更利于血管根部淋巴脂肪組織的顯露、清掃。當(dāng)然，不同外科醫(yī)師也可根據(jù)個人習(xí)慣，采用個人適合、熟悉的方法(右側(cè)站位或中間站位)。

3 術(shù)前評估

全面評估患者一般情況，準(zhǔn)確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度，這是選擇最佳手術(shù)方案的前提與基礎(chǔ)。手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前應(yīng)結(jié)合胸、腹、盆腔增強CT或MRI等輔助檢查，準(zhǔn)確判斷術(shù)前分期，并據(jù)此設(shè)計合理的手術(shù)流程，并做好手術(shù)標(biāo)識。

4 “SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的手術(shù)設(shè)備與器械

4.1 操作平臺 (1)目前有多種多通道單孔入路操作平臺可供選擇，建議采用4通道單孔平臺，其中3個通道置入腹腔鏡、一助及主刀副手操作器械，留置1通道用以調(diào)整手術(shù)器械角度；(2)自制簡易裝置：中小型切口保護(hù)套的外環(huán)套接無菌手套，根據(jù)需要剪去部分手指，與常規(guī)Trocar相連組成簡易單孔入路操作平臺。

4.2 操作器械 以常規(guī)傳統(tǒng)腹腔鏡器械為主(超聲刀、無損傷抓鉗、無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、Hem-o-lok、電鏟、切割閉合器等)，同時根據(jù)需要使用預(yù)彎曲器械或前端可調(diào)節(jié)彎曲器械。必要時可使用加長器械。

4.3 腹腔鏡鏡頭 根據(jù)具體情況可使用普通30°鏡、前端可彎曲軟鏡、3D腹腔鏡、熒光腹腔鏡、4K腹腔鏡等。

5 “SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)的基本原則(左側(cè)站位)

5.1 腫瘤定位 因?qū)τ赥3以內(nèi)腫瘤，腹腔鏡下僅靠器械的觸碰無法準(zhǔn)確定位腫瘤邊界、切線，因此建議術(shù)前胃鏡下定位，并結(jié)合術(shù)前胃鏡、強化CT等檢查確定腫瘤邊界與切線。(1)術(shù)前定位(胃鏡下定位，于腫瘤邊緣黏膜下注射顯影劑)：①納米碳定位，適于普通腹腔鏡(非熒光腹腔鏡)[26]；②吲哚菁綠定位，適于熒光腹腔鏡[27-28]。(2)術(shù)中定位：即術(shù)中胃鏡下定位[29]。術(shù)中胃鏡下定位可導(dǎo)致胃及腸道脹氣，增加操作難度、打亂手術(shù)節(jié)奏，并延長手術(shù)時間；而且，某些早期胃癌因不易發(fā)現(xiàn)，可能引起誤判，影響手術(shù)效果。

5.2 手術(shù)站位 大多數(shù)專家推薦左側(cè)站位，具體流程為：術(shù)者左側(cè)站位(圖2A)：先于臍周自然褶皺處做1.5 cm小切口，穿刺10 mm Trocar，進(jìn)行腹腔鏡探查，對于探查符合“SILS+1”手術(shù)適應(yīng)證的患者，將臍周切口拓展至3～4 cm(可根據(jù)自身經(jīng)驗選擇縱行或橫行切口)，并置入單孔入路操作平臺(圖2B、2C)，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，分別于相應(yīng)通道置入腹腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗等普通腹腔鏡操作器械。在腹腔鏡監(jiān)視下，于左腋前線肋下2 cm處做約1.5 cm切口，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，進(jìn)而完成“SILS+1”入路的建立。

圖2 左側(cè)站位及單孔設(shè)備

5.3 “SILS+1”腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)手術(shù)步驟(左側(cè)站位，見圖3) (1)切除范圍：T1b腫瘤切緣距腫瘤應(yīng)>2 cm，局限型腫瘤切緣距腫瘤應(yīng)>3 cm，浸潤型腫瘤切緣距腫瘤應(yīng)>5 cm。幽門管受侵犯時，十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)>3 cm。(2)淋巴清掃范圍：第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。(3)肝臟懸吊(圖3A)：首選荷包針懸吊肝臟。(4)離斷左側(cè)大網(wǎng)膜，清掃第4sb、4sd組淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，自網(wǎng)膜囊右側(cè)緣起沿橫結(jié)腸上緣向左離斷大網(wǎng)膜至脾曲(圖3B)。近脾曲下緣時采用荷包針對胃后壁進(jìn)行懸吊，胃體后壁與脾門之間、胰腺上方間隙墊小紗布(圖3C)。顯露、保護(hù)胰尾，解剖、夾閉、離斷胃網(wǎng)膜左血管根部，必要時繼續(xù)離斷第1支胃短血管(圖3D)。于遠(yuǎn)端胃預(yù)定離斷處沿胃大彎向脾臟離斷大網(wǎng)膜，裸化胃大彎側(cè)，松解胃后壁懸吊，裸化胃體大彎側(cè)至遠(yuǎn)端1/3處(后續(xù)取出標(biāo)本時，大網(wǎng)膜與胃體嵌頓會增加切口長度，此法操作可使切口更小)，游離大網(wǎng)膜(圖3E)。(5)離斷右側(cè)大網(wǎng)膜，清掃第6組淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，自網(wǎng)膜囊右側(cè)緣，沿橫結(jié)腸上緣向右離斷大網(wǎng)膜至肝曲。以結(jié)腸中血管為標(biāo)志，進(jìn)入胃十二指腸與橫結(jié)腸系膜間的融合筋膜間隙，向外側(cè)擴展層面至十二指腸降部外側(cè)，于胰腺下緣胰十二指腸上前靜脈匯入點稍上方解剖、顯露、夾閉、離斷胃網(wǎng)膜右靜脈(圖3F)。沿胰腺表面、胃十二指腸動脈解剖、顯露、夾閉、離斷胃網(wǎng)膜右動脈與幽門下動脈。裸化十二指腸下緣。(6)離斷十二指腸(圖3G)：將小紗布置于十二指腸及幽門后方用以引導(dǎo)保護(hù)，自十二指腸前方裸化至十二指腸上緣。幽門以遠(yuǎn)2～3 cm處用直線切割閉合器離斷十二指腸。十二指腸殘端的處理依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗。(7)清掃第5、12a組淋巴結(jié)：沿胃十二指腸動脈向上解剖、顯露、夾閉、離斷胃右血管。向左牽拉，解剖、顯露、清掃肝固有動脈周圍、門靜脈前方及左側(cè)淋巴及脂肪組織。(8)清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)(圖3H)：繼續(xù)向左側(cè)，沿胰腺上緣解剖、游離、脈絡(luò)化肝總動脈及脾動脈近端，根部夾閉、離斷胃左動靜脈及胃后血管。(9)清掃第1、3組淋巴結(jié)：沿肝下緣離斷肝胃韌帶，提起小網(wǎng)膜，自食管向胃遠(yuǎn)端裸化胃小彎至預(yù)定切斷處。(10)標(biāo)本的取出與處理：直線切割閉合器離斷遠(yuǎn)端胃，標(biāo)本置入標(biāo)本袋后經(jīng)小切口取出，防止組織脫落。術(shù)中常規(guī)解剖標(biāo)本，檢查病灶距切緣距離，如有疑問，則行術(shù)中快速冰凍病理檢查。上下切緣符合標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行消化道重建。(11)消化道重建(圖3I、3J)：根據(jù)腫瘤部位、殘胃條件決定重建方式(以胃空腸Roux-en-Y術(shù)式為例，圖3I)。經(jīng)小切口提出近端空腸，體外裁剪系膜，距屈氏韌帶約20 cm直線切割閉合器離斷空腸，距預(yù)定胃空腸吻合口以遠(yuǎn)25～40 cm處先行近遠(yuǎn)端空腸吻合術(shù)。依據(jù)患者體型、殘胃條件行殘胃大彎側(cè)與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：如體型瘦小、殘胃較大，可直接經(jīng)小切口完成吻合；體型較大、殘胃較小，可于鏡下吻合重建。此外，還有許多吻合方式可根據(jù)各自中心經(jīng)驗選擇，如畢Ⅱ式加Braun吻合(圖3J)。(12)沖洗術(shù)野，放置引流：沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血點，血管殘端、吻合口無出血，無腸管扭轉(zhuǎn)等異常。經(jīng)主操作孔留置引流管，關(guān)閉小腸系膜裂孔及Petersan間隙，關(guān)腹。

圖3 遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)手術(shù)步驟示意圖(左側(cè)站位)

5.4 “SILS+1”腹腔鏡全胃D2根治術(shù)手術(shù)步驟(左側(cè)站位) (1)切除范圍：局限型胃體癌切緣距腫瘤應(yīng)>3 cm，浸潤型胃體癌切緣距腫瘤應(yīng)>5 cm。(2)淋巴清掃范圍：第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)。(3)淋巴結(jié)(1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a)清掃及操作步驟同前。(4)清掃第11d、10、2、4sa、12p組淋巴結(jié)：其余組淋巴結(jié)清掃參照遠(yuǎn)端胃清掃步驟。沿脾動脈、胰腺上緣向遠(yuǎn)端清掃第11d、10組(根據(jù)規(guī)范進(jìn)行必要清掃)淋巴及脂肪組織，沿脾門向上離斷胃短血管，裸化食管。(5)標(biāo)本的取出與處理：直線切割閉合器離斷食管，經(jīng)小切口取出標(biāo)本。術(shù)中常規(guī)解剖標(biāo)本檢查病灶距切緣距離，如有疑問則行術(shù)中快速冰凍病理檢查。(6)消化道重建：經(jīng)小切口提出近端空腸，體外裁剪系膜，距屈氏韌帶約20 cm處用直線切割閉合器離斷空腸，距預(yù)定胃空腸吻合口以遠(yuǎn)25～40 cm先行近遠(yuǎn)端空腸吻合術(shù)。鏡下行食管遠(yuǎn)端空腸功能性端端吻合(圖4A、4B)、Overlap、π吻合或半端端吻合術(shù)(圖4C)。(7)沖洗術(shù)野，放置引流：沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血點，無血管殘端、吻合口出血、腸管扭轉(zhuǎn)等異常。經(jīng)主操作孔留置引流管，關(guān)閉小腸系膜裂孔，關(guān)腹。

6 術(shù)中及術(shù)后注意事項

術(shù)中出現(xiàn)操作困難等原因難以繼續(xù)進(jìn)行時，可根據(jù)實際情況在合適部位加孔或中轉(zhuǎn)開腹，一切以保證根治及手術(shù)安全為前提。“SILS+1”腹腔鏡胃癌手術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本相同，可按常規(guī)進(jìn)行處理。

圖4 根治性全胃D2根治術(shù)術(shù)后消化道重建示意圖

7 “SILS+1”技術(shù)的應(yīng)用前景與展望

“SILS+1”腹腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有較好的臨床價值。但新技術(shù)的應(yīng)用，必須在保證手術(shù)安全性的前提下進(jìn)行，且必須嚴(yán)格遵循無瘤及徹底淋巴結(jié)清掃的原則。盡管此技術(shù)近年不斷在國內(nèi)推廣，但目前尚無關(guān)于“SILS+1”技術(shù)的前瞻性、多中心、大樣本、隨機對照臨床研究。通過制定操作指南或規(guī)范，利于此技術(shù)在臨床多中心的推廣，并提高規(guī)范化、可操作性，使更多符合條件的胃癌患者受益。

《單孔加一腹腔鏡胃癌手術(shù)操作專家共識(2020版)》編審委員會成員名單

顧問：胡三元 鄭民華 應(yīng)敏剛 吳黎敏

組長：臧衛(wèi)東 張光永 于文濱 周 雷 李敏哲 李 智 燕 速

全體成員(按姓氏漢語拼音排列)：

柴 杰 丁印魯 馮 波 樊 林 韓 華 何冬雷 何慶良 黃 峰 黃 華 黃項武 季 剛

靖昌慶 劉 剛 劉鳳林 劉文居 李 勇 李 光 李敏哲 李 智 李子禹 李正榮 梁 品

劉志民 馬曉龍 牛兆健 彭 勃 曲建軍 孫作成 宋 武 滕文浩 田艷濤 涂瑞沙 萬相斌

武愛文 汪 勇 王先法 王永向 王 瑜 魏 猛 魏 丞 肖 軍 肖衛(wèi)東 謝建國 謝學(xué)海

徐宏濤 嚴(yán)志龍 虞偉明 燕 速 楊 力 于文濱 余書勇 葉 凱 易 波 尤 俊 張 健

張 黎 張文斌 周連幫 周曉俊 朱甲明 朱玲華 臧衛(wèi)東 張光永 周 雷 趙永亮 臧 潞

張朝軍

執(zhí)筆：臧衛(wèi)東 曲建軍 牛兆健 武愛文 李子禹 楊 力 李 勇 樊 林 肖衛(wèi)東 趙永亮

臧 潞 劉鳳林 宋 武 張朝軍 虞偉明 于文濱