羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦麻醉質(zhì)量的影響

陳思佳

剖宮產(chǎn)可以減輕分娩過(guò)程中的疼痛感,是孕婦常用的分娩措施之一。麻醉質(zhì)量的好壞直接決定了手術(shù)質(zhì)量的好壞［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日新月異,孕婦在施行剖宮產(chǎn)時(shí),使用腰-硬聯(lián)合麻醉的次數(shù)逐漸增多。羅哌卡因降低了鈉離子的通透性,故阻止鈉離子向神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)流,阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),而且這種阻滯是可逆的。羅哌卡因作為一種酰胺類局部麻醉藥,對(duì)機(jī)體的危害比較小,但不同劑量的羅哌卡因,對(duì)孕婦麻醉質(zhì)量產(chǎn)生的影響也不同［2］。此次實(shí)驗(yàn)的目的是比較不同劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦麻醉質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1～12 月在本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦70 例作為研究對(duì)象,按照入院?jiǎn)坞p號(hào)分為對(duì)照組(雙號(hào))和觀察組(單號(hào)),各35 例。觀察組孕婦年齡最大46 歲,最小23 歲,平均年齡(34.58±3.87)歲；孕周39～41 周,平均孕周(40.23±0.48)周。對(duì)照組孕婦年齡最大47 歲,最小24 歲,平均年齡(35.33±3.92)歲；孕周38～40 周,平均孕周(39.36±0.48)周。兩組的年齡、孕周等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此次實(shí)驗(yàn)孕婦及家屬均充分知情,并已同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次施行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦；既往從未參加過(guò)類似研究；病例資料完整孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證的孕婦；對(duì)羅哌卡因過(guò)敏的孕婦；合并嚴(yán)重肝腎功異常的孕婦。

1.3方法 兩組孕婦術(shù)中均采用腰-硬聯(lián)合麻醉,對(duì)照組使用羅哌卡因(阿斯利康)2 ml 加入0.9%氯化鈉注射液1 ml,觀察組選用羅哌卡因1 ml 加入0.9%氯化鈉注射液2 ml。孕婦入室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè),補(bǔ)液方法統(tǒng)一,孕婦均采取右側(cè)臥位,定位腰3～4 或腰2～3 的椎間隙,取穿刺針,緩慢進(jìn)針至硬膜腔,然后通過(guò)穿刺針,將腰穿針置入進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔,觀察腰穿針,如果有腦脊液流出則證明穿刺成功。穿刺成功后,調(diào)配好羅哌卡因稀釋液共3 ml,緩慢注入脊髓腔內(nèi),注入完畢后,將腰穿針拔除,另將硬膜外導(dǎo)管置入,導(dǎo)管末梢離孕婦頭端4 cm。隨后將孕婦改為仰臥位。從注入羅哌卡因開(kāi)始計(jì)時(shí),每間隔2 min 測(cè)定感覺(jué)阻滯平面。麻醉結(jié)束后,經(jīng)針刺法測(cè)定麻醉平面,并保證平面在T10,開(kāi)始剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中觀察孕婦各項(xiàng)生命體征。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組孕婦的麻醉阻滯效果評(píng)分、Bromage 評(píng)分、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。Bromage 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1 分：不能抬腿；2 分：不能彎曲膝部；3 分：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。麻醉阻滯效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分：阻滯范圍完善,患者無(wú)痛、安靜,肌松滿意,為手術(shù)提供良好條件；2 分：阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有疼痛表情；3 分：阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,肌松效果較差,患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng),輔助用藥后,情況有所改善,但不夠理想,勉強(qiáng)完成手術(shù)；4 分：麻醉失敗,需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦麻醉評(píng)分比較 觀察組麻醉阻滯效果評(píng)分低于對(duì)照組,Bromage 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組孕婦起效時(shí)間比較 觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組孕婦麻醉評(píng)分比較(,分)

表1 兩組孕婦麻醉評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組孕婦起效時(shí)間比較(,s)

表2 兩組孕婦起效時(shí)間比較(,s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

繁衍是人類的根本,從古至今受到社會(huì)、政府及整個(gè)醫(yī)學(xué)界的高度重視。從第一例剖宮產(chǎn)出現(xiàn)到現(xiàn)在,剖宮產(chǎn)率逐年升高,究其根本原因：①剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展,使手術(shù)安全性明顯提高；②臨床上產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠,剖宮產(chǎn)手術(shù)切開(kāi)子宮、取出嬰兒是最常用的方法；③隨著社會(huì)的發(fā)展、生活習(xí)慣的改變、婚姻態(tài)度的轉(zhuǎn)變,國(guó)內(nèi)初孕婦的生育年齡逐年后推,高齡初孕婦增多,孕婦身體素質(zhì)條件不一,導(dǎo)致珍貴兒、巨大兒越來(lái)越多；④社會(huì)因素的影響,許多孕婦恐懼生產(chǎn)時(shí)的疼痛,使許多孕婦堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)分娩。但臨床上的剖宮產(chǎn)手術(shù)中以急診居多,所以要求麻醉必須起效迅速,同時(shí)要效果確切,并保證母嬰的安全。硬膜外麻醉是傳統(tǒng)麻醉方法,以前臨床常常使用［3］,但使用較大劑量的局部麻醉藥會(huì)導(dǎo)致相對(duì)較長(zhǎng)的硬膜外阻滯起效時(shí)間,延誤麻醉和手術(shù)時(shí)間,進(jìn)一步加劇胎兒宮內(nèi)缺氧,危及孕婦及胎兒生命。而選用傳統(tǒng)腰部麻醉(腰麻),其平面可控性較差,可能引起低血壓,并且發(fā)生呼吸抑制、術(shù)后頭痛的幾率也較高。自20 世紀(jì)開(kāi)始,腰-硬聯(lián)合麻醉技術(shù)開(kāi)始問(wèn)世,使腰麻穿刺針能達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔甚至更深,“針內(nèi)置針?lè)ā奔夹g(shù)的流行,大大降低了腰麻的并發(fā)癥。腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的各種優(yōu)點(diǎn),具有起效時(shí)間快、用藥量少的特點(diǎn),而且術(shù)中牽拉痛少、術(shù)后頭痛少,并有循環(huán)呼吸并發(fā)癥少及孕婦感覺(jué)舒適等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉更適合于剖宮產(chǎn)手術(shù)的措施的理由有：①不但起效較快、鎮(zhèn)痛完善,而且肌松時(shí)效長(zhǎng),同時(shí)牽拉反應(yīng)少,縮短手術(shù)時(shí)間,降低了由于胎兒宮內(nèi)缺氧對(duì)母嬰的影響；②因?yàn)槭褂玫木植柯樽硭幱昧枯^少,代謝完全,生產(chǎn)的不良反應(yīng)低,使局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)減低。如果釆用腰麻,不但效果差,而且手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。此時(shí)麻醉師可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管,向孕婦追加藥量,以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,并可保留穿刺導(dǎo)管,以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛之用。孕婦在妊娠末期的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能,較非妊娠時(shí)都有明顯變化,生命體征變化較大,生理反應(yīng)較常人明顯不同,所以也間接增加了麻醉的難度,同時(shí)與麻醉手法和劑量最為密切。因?yàn)樽訉m的壓迫,孕婦下腔靜脈持續(xù)受壓,導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢回流受阻,使其充血怒張,硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔間隙較以前變細(xì),給予區(qū)域阻滯時(shí),易使阻滯范圍擴(kuò)大；由于子宮的牽拉,腰椎代償性前凸,導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)受阻,易逆流向頭部,使麻醉藥物向大腦部擴(kuò)散,易出現(xiàn)大腦抑制,循環(huán)抑制導(dǎo)致孕婦低血壓發(fā)生率高,會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生極其不利影響。目前在剖宮產(chǎn)腰麻用藥上,常用的局部麻醉藥為長(zhǎng)效酰胺類布比卡因,但是布比卡因不但具有較髙的心血管毒性,而且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有毒性。1979 年有報(bào)道說(shuō),布比卡因可誘發(fā)心跳驟停,自此人們便開(kāi)始尋找替代藥物,這種替代品要脂溶性更低、毒副作用更小。羅哌卡因是由瑞典阿斯特拉制藥公司研究開(kāi)發(fā)的,是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酞胺類局部麻醉藥,1996 年在荷蘭首次進(jìn)入臨床,1999 年引入我國(guó)。羅哌卡因是酰胺類麻醉藥的一種,其藥理作用是通過(guò)提升動(dòng)作電位,延長(zhǎng)神經(jīng)沖動(dòng)的時(shí)間,從而控制動(dòng)作電位,阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。臨床上現(xiàn)常采用腰-硬聯(lián)合麻醉,但這項(xiàng)技術(shù)是近年來(lái)才逐漸成熟,而在應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常用［4］。使用小劑量的羅哌卡因,因?yàn)檠?硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的特殊性,藥物直接作用于中樞神經(jīng),不通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)經(jīng)過(guò)胎盤,從而能降低麻醉藥物的不利影響,對(duì)胎兒的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等有保護(hù)作用［5］。本次研究中,觀察組麻醉阻滯效果評(píng)分低于對(duì)照組,Bromage 評(píng)分低于對(duì)照組,感覺(jué)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明使用小劑量羅哌卡因?qū)嵤┭?硬聯(lián)合麻醉,不但能保證麻醉的質(zhì)量,甚至效果更好,也可保證孕婦及胎兒的安全。

綜上所述,在采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法中使用小劑量的羅哌卡因,對(duì)孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn),在提高麻醉質(zhì)量的同時(shí),不但心臟毒性低,而且具有感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn),這樣可增加孕婦運(yùn)動(dòng)量,減少運(yùn)動(dòng)疼痛,有利于術(shù)后鍛煉,肌力恢復(fù),并減少術(shù)后并發(fā)癥。作為一種有效而且安全的麻醉方法,適宜推廣普及。