高血壓腦出血應(yīng)用立體定向與簡易marker 法引導(dǎo)置管吸引術(shù)的效果研究

楊維健

高血壓腦出血臨床發(fā)病率亞洲國家明顯高于歐美國家,是神經(jīng)外科常見的難治性疾病之一,高血壓腦出血作為一種致殘率較高的危重疾病,其治療一直是神經(jīng)外科關(guān)注的焦點。占自發(fā)性腦出血的75%～85%,在我國的出血性腦卒中致殘率均居各類腦卒中首位,是我國公民死亡致殘原因之一。伴隨著生活節(jié)奏加快和社會人口老齡化的增長,臨床死亡率高達(dá)25%～35%的存活患者會有不同程度的神經(jīng)功能障礙［1］。腦出血致腦損傷的機(jī)制包括出血時腦組織的破壞和壓迫作用、壞死降解產(chǎn)物毒性作用以及繼發(fā)性腦水腫損傷等,治療方法包括保守藥物治療或與手術(shù)相結(jié)合等。手術(shù)的主要目的是及時清除顱內(nèi)血腫來減少降解產(chǎn)物的毒性作用。隨著立體定向技術(shù)的不斷發(fā)展,國內(nèi)外學(xué)者對不同手術(shù)方法進(jìn)行了比較研究。作者對高血壓腦出血患者采取立體定向引導(dǎo)置管吸引術(shù)與簡易marker 法引導(dǎo)置管吸引術(shù)進(jìn)行治療,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月遼寧省遼陽縣中心醫(yī)院腦頸胸外科的80 例高血壓腦出血患者,隨機(jī)分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組男20 例,女20 例；年齡42～67 歲,平均年齡(50.4±6.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)25.6～29.8 kg/m2；病程0.5～1.4 d,平均病程(0.8±0.4)d；出血量35～75 ml；格拉斯哥昏迷評分6～13 分；輕度神經(jīng)功能障礙12 例,中度神經(jīng)功能障礙10 例,重度神經(jīng)功能障礙18 例。試驗組男19 例,女21 例；年齡43～67 歲,平均年齡(52.2±6.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)25.7～28.9 kg/m2；病程0.6～1.3 d,平均病程(0.9±0.4)d；出血量38～77 ml；格拉斯哥昏迷評分7～13 分；輕度神經(jīng)功能障礙11 例,中度神經(jīng)功能障礙12 例,重度神經(jīng)功能障礙17 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及患者出血部位為基底節(jié)區(qū)；患者出血量25～75 ml,神經(jīng)功能障礙明顯且無明顯腦疝癥狀；患者符合操作指示且患者發(fā)病后48 h 內(nèi)入院,患者發(fā)病后72 h 內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦損傷和動脈瘤破裂、腫瘤卒中等引起出血；排除有腦疝癥狀,或深度昏迷和呼吸、心率等生命體征明顯不穩(wěn)定的患者；排除既往腦卒中史和其他顱內(nèi)疾病或其他器官嚴(yán)重疾病的患者。

1.3方法 試驗組患者采用立體定向法引導(dǎo)置管吸引術(shù)：在局部麻醉下行立體定向儀掃描架置入CT 室,磁共振成像(MRI)室進(jìn)行掃描定位。掃描后復(fù)制圖像數(shù)據(jù),采用立體定向工作站路徑設(shè)計。在設(shè)計穿刺路徑時避開大血管和重要功能區(qū),并根據(jù)血腫的形態(tài)選擇血腫長軸穿刺,計劃完成后記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行手術(shù)。注射尿激酶2 萬U,2 次/d,于2 h 后開放。次日復(fù)查頭顱CT 并根據(jù)引流情況及時拔出引流管。對照組患者采用簡易marker 法引導(dǎo)置管吸引術(shù)：術(shù)前根據(jù)最新CT 選擇導(dǎo)尿靶點,通常選擇血腫最大層后1/3～1/2 的中心點?；€是眼角線,選擇最近的時間投影點作為穿刺點。結(jié)合經(jīng)驗預(yù)先設(shè)定的穿刺點皮膚上粘貼多個電極片標(biāo)記物。在CT 室按標(biāo)準(zhǔn)頭部CT 掃描要求對患者進(jìn)行掃描?？稍贑T 室通過多次掃描調(diào)整標(biāo)記物。在電腦上讀取分析膠片并選擇穿刺點重新標(biāo)記,在穿刺點測量靶點與顱骨并進(jìn)行手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者接受康復(fù)治療后血腫腔內(nèi)管長度、留管時間以及術(shù)后1、3、5 d 的血腫清除率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后血腫腔內(nèi)管長度、留管時間比較試驗組患者治療后血腫腔內(nèi)管長度(32.21±4.22)mm 長于對照組的(21.43±4.61)mm,留管時間(2.83±1.38)d 短于對照組的(3.45±1.31)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后血腫腔內(nèi)管長度、留管時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者不同時間點血腫清除率比較 試驗組患者術(shù)后1、3、5 d 的血腫清除率分別為(60.80±2.35)%、(81.40±1.29)%、(92.26±2.21)%,高于對照組的(57.20±2.19)%、(79.50±1.44)%、(90.26±1.94)%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血腫清除率比較(,%)

表2 兩組患者不同時間點血腫清除率比較(,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

我國高血壓腦出血發(fā)病率約為40/10 萬～70/10 萬。高血壓腦出血死亡率為25%～55%。近年來發(fā)病率逐年上升,對于基底節(jié)區(qū)出血量25 ml的高血壓腦出血患者,可采取更多的藥物治療。高血壓腦出血死亡比率高達(dá)33%～57%［2］。腦出血的治療是神經(jīng)外科的重點之一。神經(jīng)功能紊亂以手術(shù)清除血腫為首選治療方法,根據(jù)文獻(xiàn)不同情況選擇手術(shù)方式,傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開顱血腫清除術(shù),由于創(chuàng)傷多和手術(shù)效果差,用于大血容量腦疝患者,中、小血容量患者的手術(shù)治療可選擇開顱術(shù)和顱骨鉆孔置管吸引術(shù)等,在腦深部血腫的治療中的骨鉆孔置管與傳統(tǒng)的簡單定位方法相比具有更方便和成本低等優(yōu)點,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［3］。然而考慮到長期預(yù)后,中等血容量的患者需要更多的手術(shù)治療,有很多選擇。在治療腦深部血腫中的顱骨鉆孔置管術(shù)比其他方法在臨床上應(yīng)用更為廣泛。本研究旨在通過分析治療常用的兩種方法,尋找一種更為合適的治療方法,以改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。自1978 年以來提出應(yīng)用立體定向技術(shù)治療高血壓腦出血以來國外開展了多種微創(chuàng)治療方法。立體定向血腫抽吸引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫的效果已得到臨床證實,立體定向血腫抽吸引流術(shù)的應(yīng)用顯著提高了腦出血患者的生存率。對于立體定向指導(dǎo)下的選擇應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。高血壓腦出血的主要損害包括血腫占位效應(yīng)的損害以及由血腫分解釋放的凝血酶引起的繼發(fā)性損害,手術(shù)的主要目的是清除血腫,從顱內(nèi)壓容積可以看出,在顱內(nèi)壓高的情況下可清除少量血腫,降低顱內(nèi)壓并改善腦缺氧,清除血腫還可以降低血腫釋放的各種酶的含量,減少腦組織的繼發(fā)性損傷［4］。位于腦深部的基底節(jié)是高血壓腦出血最常見的部位,約占75%～89%,細(xì)胞核致密及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,傳統(tǒng)的開顱術(shù)可以在很大程度上清除血腫,但二次損傷和手術(shù)難度大,基本上已被微創(chuàng)手術(shù)所取代［5］。立體定向工作站可以重建腦的三維模型,血腫可以出現(xiàn)在三維模型中,規(guī)劃生產(chǎn)計劃時與傳統(tǒng)的簡單定位方法相比的規(guī)劃穿刺路徑時,可以對所有結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺預(yù)測,并且可以直觀地調(diào)整路徑來避免穿刺到重要區(qū)域［6］。準(zhǔn)確檢查各項參數(shù)的一次穿刺即可成功,無需調(diào)整引流管位置而降低了創(chuàng)傷和感染的幾率。計劃血腫長軸穿刺時跟隨血腫,使血腫腔內(nèi)留置的引流管更長,在重力作用下術(shù)后尿激酶可沿引流管側(cè)孔均勻分布,逐漸滲入血腫下部而使血腫更充分溶解［7］。經(jīng)額葉穿刺沿血腫長軸放置符合腦組織的反彈方向,避免針頭穿透反彈的腦組織可適當(dāng)增加抽吸量［8］。本研究結(jié)果顯示,試驗組患者術(shù)后1、3、5 d 的血腫清除率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早期清除顱內(nèi)血腫可減少血腫對正常腦組織的壓迫以及血腫降解對腦組織的繼發(fā)性損害,有助于改善患者的預(yù)后［9,10］。同時早期良好的血腫清除可以使患者盡早改變,可以提前進(jìn)行高壓氧或其他功能康復(fù)鍛煉。

綜上所述,對高血壓腦出血患者采取采用立體定向法引導(dǎo)置管吸引術(shù)的臨床效果較好,值得推廣。