日間手術(shù)模式下眼科手術(shù)室的流程設(shè)計(jì)與籌建搬遷

陳藹環(huán)，劉斌，肖惠明，王琦瑋

中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510010

隨著眼科專(zhuān)科模式的快速發(fā)展，2015年我國(guó)眼科醫(yī)院數(shù)量已達(dá)到500多家，預(yù)計(jì)到2020年將超過(guò)2 000家，復(fù)合增長(zhǎng)率將近50%[1]。眼科專(zhuān)科快速發(fā)展，無(wú)論是綜合醫(yī)院的眼科，還是近幾年出現(xiàn)的大量民營(yíng)眼科醫(yī)院，眼科手術(shù)室均在不斷籌建、改造擴(kuò)大、搬遷擴(kuò)張[1]。專(zhuān)業(yè)化是眼科專(zhuān)科醫(yī)院最鮮明的特征[1]。眼科手術(shù)“短、頻、快、大批量”的特點(diǎn)及日間手術(shù)的廣泛推廣，造成眼科手術(shù)室的籌建不能完全照搬綜合醫(yī)院手術(shù)室的經(jīng)驗(yàn)[2]。目前我國(guó)對(duì)眼科專(zhuān)科手術(shù)室的籌建布局及日間手術(shù)流程設(shè)計(jì)等，仍無(wú)相關(guān)專(zhuān)科指南及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將眼科手術(shù)室的布局流程設(shè)計(jì)、配置、組織搬遷給予總結(jié)，以期為其他醫(yī)院新建眼科手術(shù)室的布局設(shè)計(jì)、籌建搬遷提供借鑒與參考。

1 醫(yī)院簡(jiǎn)介

本中心是連續(xù)10年全國(guó)排名第一的眼科專(zhuān)科醫(yī)院，年平均手術(shù)量8萬(wàn)余臺(tái)。在2012年率先開(kāi)展日間手術(shù)，目前已成為國(guó)內(nèi)最大的日間手術(shù)中心，日間手術(shù)占全院總手術(shù)量的80%以上。原為單院區(qū)模式運(yùn)行，擁有33張手術(shù)床位。隨著眼科中心醫(yī)療、科研、教學(xué)的高速發(fā)展，原有規(guī)模已無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的發(fā)展需求。新建成珠江新城院區(qū)臨床樓于2018年7月全面投入使用，承擔(dān)屈光不正、白內(nèi)障、青光眼、角膜、眼底五大病種的手術(shù)，擁有24張手術(shù)床位，形成獨(dú)立、功能完善的日間手術(shù)中心。眼科國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室也設(shè)立于珠江新城院區(qū)科研樓。原院區(qū)承擔(dān)眼科急診平臺(tái)、綜合病區(qū)門(mén)診、眼眶與眼腫瘤、眼整形、斜弱視病種的手術(shù)。兩院區(qū)功能區(qū)域劃分清晰、明確。在新院區(qū)臨床樓籌建搬遷期間，手術(shù)無(wú)間斷、無(wú)減少，無(wú)醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生。新院區(qū)手術(shù)室啟用運(yùn)行一年共完成53 025臺(tái)日間手術(shù)，一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率低于0.01%。

2 眼科潔凈手術(shù)室的布局流程設(shè)計(jì)

2.1 設(shè)計(jì)理念 日間手術(shù)室作為日間手術(shù)流程中重要組成部分，直接影響著日間手術(shù)的安全與效率[3]。日間手術(shù)流程設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)充分考慮患者、醫(yī)師、工作人員各自的需求[4]。日間手術(shù)快速運(yùn)轉(zhuǎn)模式，需要流程中每個(gè)環(huán)節(jié)工作高速呈現(xiàn)，提高手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)效率[3]。潔凈手術(shù)室布局設(shè)計(jì)應(yīng)做到分區(qū)明確，潔污分流[5]。

2.2 位置設(shè)置 設(shè)于臨床樓中間樓層6、7、8三層樓。其中6、7層為日間手術(shù)室，8層為更衣區(qū)等輔助區(qū)域及消毒供應(yīng)中心(圖1)。消毒供應(yīng)中心與各層樓手術(shù)室緊密相連，無(wú)菌物品通過(guò)潔凈電梯運(yùn)送至手術(shù)室無(wú)菌物品緩存間，術(shù)后器械通過(guò)污物電梯直接運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心污物處理間，減少了人力運(yùn)送成本，大大提高工作效率。

圖1 中山眼科中心珠江新城院區(qū)手術(shù)室平面布置圖示例

2.3 布局設(shè)計(jì) 眼科潔凈手術(shù)部設(shè)計(jì)應(yīng)避免布局、人物流向的不合理。不僅要做到分區(qū)明確、潔污分流、供應(yīng)方便，還要流程合理、便捷，才能適應(yīng)眼科手術(shù)短、頻、快的手術(shù)特點(diǎn)，才能維持滿足大批量日間手術(shù)的安全運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)應(yīng)考慮低視力手術(shù)患者的需求，盡量減少低視力患者的走動(dòng)距離。手術(shù)室與日間手術(shù)病房設(shè)計(jì)在同一棟樓，對(duì)于較小規(guī)模的醫(yī)院，眼科手術(shù)室與日間病房可設(shè)在同一樓層，此設(shè)計(jì)也能滿足眼科快速輸送手術(shù)患者的需求。本中心在手術(shù)室靠家屬等候區(qū)區(qū)域設(shè)立日間患者術(shù)后休息區(qū)，患者術(shù)后在此區(qū)域休息，觀察無(wú)異常即可直接從手術(shù)室離院，無(wú)需返回日間病房。實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)首個(gè)日間手術(shù)術(shù)后直接從手術(shù)室離院的模式，提高了患者滿意度及工作效率。

3 眼科手術(shù)室的特殊配置、籌備

3.1 眼科潔凈手術(shù)室環(huán)境要求 眼科手術(shù)室溫濕度應(yīng)穩(wěn)定維持在溫度21℃～25℃，濕度30%～60%[5]。部分手術(shù)間溫度有特定要求，如放置準(zhǔn)分子飛秒激光機(jī)、LenSX白內(nèi)障飛秒激光機(jī)、Intralase iFS角膜飛秒激光機(jī)等手術(shù)間，為了維持激光機(jī)能量穩(wěn)定性，室間溫度需維持在19℃～20℃之間，應(yīng)提前設(shè)計(jì)規(guī)劃好。

3.2 眼科潔凈手術(shù)室醫(yī)用水、電、氣的特殊要求 眼科手術(shù)室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注壓縮空氣終端壓力，GB-50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的壓縮空氣終端壓力標(biāo)準(zhǔn)為0.40～0.45 MPa；壓縮空氣(用于動(dòng)力設(shè)備)為0.90～0.95 MPa[5]。而眼科后段玻璃體切割機(jī)需使壓縮空氣終端壓力穩(wěn)定維持在0.621～0.828 MPa(90～120 psi)范圍內(nèi)，以持續(xù)穩(wěn)定在0.69 MPa(100 psi)為最佳。設(shè)計(jì)眼科手術(shù)室壓縮空氣終端壓力時(shí)，需考慮同一時(shí)間使用后段玻璃體切割機(jī)的臺(tái)數(shù)和壓縮空氣設(shè)備房到手術(shù)間的管路長(zhǎng)度損耗，確保終端手術(shù)儀器設(shè)備壓力值的穩(wěn)定。

3.3 眼科潔凈手術(shù)間承重特殊要求 提前規(guī)劃好特殊儀器設(shè)備的手術(shù)間，如準(zhǔn)分子飛秒激光手術(shù)間、白內(nèi)障飛秒激光手術(shù)間、角膜飛秒激光手術(shù)間。除了確保此類(lèi)手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程合理，還需考慮該手術(shù)間的樓板承重，上一層及下一層對(duì)應(yīng)區(qū)域是否也有承重要求的儀器設(shè)備，如胸片室等，應(yīng)避開(kāi)兩層樓的疊加力。此類(lèi)特殊設(shè)備，搬遷安裝前，需廠家工程師提供對(duì)應(yīng)設(shè)備安裝要求，手術(shù)室人員、基建科人員、設(shè)備工程師三方人員共同對(duì)放置儀器設(shè)備的手術(shù)間進(jìn)行承重評(píng)估，確保手術(shù)間承重、溫濕度、手術(shù)流程等均符合要求。例如蔡司準(zhǔn)分子飛秒激光機(jī)，樓板最小承受能力250 kg/m2，單點(diǎn)最小承載力2 kN。愛(ài)爾康LenSX型號(hào)的白內(nèi)障飛秒激光機(jī)，樓板承重應(yīng)超過(guò)680 kg。眼力健Intralase iFS型號(hào)的角膜飛秒激光機(jī)，樓板承重應(yīng)超過(guò)500 kg。

3.4 眼科潔凈手術(shù)室的評(píng)審驗(yàn)收 眼科手術(shù)以一類(lèi)切口手術(shù)為主，潔凈手術(shù)室的潔凈度等指標(biāo)要求不低于綜合性醫(yī)院手術(shù)室，也需通過(guò)第三方綜合性能全面評(píng)定檢驗(yàn)合格。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)外科洗手用水、搬遷后物體表面等進(jìn)行環(huán)境微生物檢測(cè)，檢測(cè)合格后方可啟用。

3.5 籌備、裝配計(jì)劃

3.5.1 非醫(yī)療性物品裝配 先后制訂了手術(shù)室家具購(gòu)置布置計(jì)劃、不銹鋼物品配置計(jì)劃、手術(shù)室布類(lèi)訂購(gòu)計(jì)劃、低值物品購(gòu)置計(jì)劃、標(biāo)識(shí)指引等(圖2)。需前期規(guī)劃落實(shí)好各區(qū)域、房間功能，提前做好家具、不銹鋼物品規(guī)劃，該類(lèi)物品量大、定制周期長(zhǎng)，且新定制家具會(huì)散發(fā)氣味及有害物質(zhì)，應(yīng)提前確定好功能和數(shù)量，預(yù)留2個(gè)月左右的生產(chǎn)時(shí)間及安裝時(shí)間。需采取有效去除異味及有害物質(zhì)的措施，如購(gòu)置活性炭、專(zhuān)業(yè)技術(shù)去除有害物質(zhì)等措施，同時(shí)應(yīng)盡量避免家具安裝完畢立即投入使用。手術(shù)室布類(lèi)包括洗手衣褲、器械包布等，也需提前做好計(jì)劃，了解每周出洗次數(shù)，預(yù)訂足夠量確保周轉(zhuǎn)。現(xiàn)代潔凈手術(shù)室的內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)室的環(huán)境需要引導(dǎo)、指示、說(shuō)明、提醒、警告或介紹，以便手術(shù)醫(yī)生很快熟悉和適應(yīng)環(huán)境[5]。且眼科患者視力均有不同程度受損，易于辨認(rèn)的標(biāo)識(shí)指引尤為重要，因此標(biāo)識(shí)指引應(yīng)盡快落實(shí)安裝，確保進(jìn)入手術(shù)室的所有人員均能盡快依據(jù)標(biāo)識(shí)指引，快速找到方位并熟悉環(huán)境。

圖2 籌備規(guī)劃流程圖

3.5.2 醫(yī)療性物品裝配 制定醫(yī)療器械、設(shè)備添置計(jì)劃、醫(yī)療耗材訂購(gòu)計(jì)劃，保證手術(shù)室各項(xiàng)物品齊全。根據(jù)擬開(kāi)展手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)床位數(shù)、設(shè)備使用率、使用年限等因素制定醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃。眼科設(shè)備價(jià)格昂貴、申購(gòu)流程復(fù)雜，需提前1年以上做好申購(gòu)計(jì)劃。醫(yī)療耗材分各專(zhuān)科高值耗材和公共低值耗材，各專(zhuān)科高值耗材根據(jù)貨期，增大基數(shù)量，各手術(shù)組專(zhuān)人負(fù)責(zé)耗材的計(jì)劃、申領(lǐng)、到位、擺放等，公共低值耗材統(tǒng)一由固定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。確保所有物品責(zé)任到人，落實(shí)到位，避免物品不齊或不適用，影響手術(shù)的開(kāi)展。

3.5.3 軟件、硬件配置 電腦等硬件需根據(jù)不同用途進(jìn)行配置。如監(jiān)控視頻儲(chǔ)存電腦，容量應(yīng)足夠大。公共查詢電腦，為方便操作、節(jié)約空間，以一體式觸摸屏電腦為宜。提前安裝手術(shù)收費(fèi)、手術(shù)信息管理等系統(tǒng)，做好網(wǎng)絡(luò)連接調(diào)試，確保手術(shù)相關(guān)的所有系統(tǒng)能順利正常運(yùn)行。根據(jù)新手術(shù)室實(shí)際環(huán)境、運(yùn)行流程，做好手術(shù)室信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及使用。

4 眼科手術(shù)室的搬遷實(shí)施

4.1 制定集束化搬遷計(jì)劃 手術(shù)室是眼科醫(yī)院的核心部門(mén)，為保障搬遷轉(zhuǎn)運(yùn)安全，需整合多部門(mén)、多項(xiàng)目綜合管理措施形成集束化策略[6]。醫(yī)務(wù)、后勤、院感等多部門(mén)聯(lián)合，從質(zhì)量安全出發(fā)，對(duì)搬遷日期的選擇、搬遷步驟、手術(shù)安排作具體詳細(xì)的計(jì)劃。先由個(gè)別教授在新院區(qū)手術(shù)室試開(kāi)展手術(shù)，無(wú)異常情況后，再擴(kuò)展到整個(gè)專(zhuān)科病區(qū)的搬遷。各搬遷專(zhuān)科分批次合理安排，均選擇在周五、周六及周日期間搬遷，既不影響正?；颊呔驮\，也確保了手術(shù)持續(xù)開(kāi)展，兩院區(qū)無(wú)縫隙銜接，將醫(yī)院的搬遷工作對(duì)患者診療的影響降到最低。搬遷當(dāng)日擇期手術(shù)、急診手術(shù)的安排不當(dāng)，將與搬遷進(jìn)程發(fā)生沖突[7]。

4.2 設(shè)立各職能搬遷組 轉(zhuǎn)運(yùn)搬遷工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性[6]。通過(guò)設(shè)置及管理搬遷崗位，確保在連續(xù)搬遷過(guò)程中，各搬遷小組能做到各司其職、責(zé)任到人，主動(dòng)持續(xù)完成各具體細(xì)節(jié)工作。不僅提高工作效率，也更好的保障搬遷工作與手術(shù)開(kāi)展的同時(shí)安全運(yùn)行，保障了患者的安全。

4.2.1 設(shè)立搬遷培訓(xùn)指導(dǎo)組 手術(shù)患者的各種安全隱患在搬遷期間的發(fā)生概率更高，如接錯(cuò)患者和做錯(cuò)眼別，低視力患者跌倒摔傷，手術(shù)中用藥錯(cuò)誤，病理標(biāo)本遺失，無(wú)菌物品運(yùn)輸儲(chǔ)存不當(dāng)造成切口感染等[8]。新建潔凈手術(shù)室，由于人員對(duì)環(huán)境流程欠熟悉，未形成完善規(guī)章制度，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，就可能造成嚴(yán)重的術(shù)后感染暴發(fā)流行[9-10]。針對(duì)以上高危因素，培訓(xùn)指導(dǎo)組組織加強(qiáng)針對(duì)性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。包括多次現(xiàn)場(chǎng)新環(huán)境熟悉學(xué)習(xí)，使手術(shù)室全體護(hù)理人員能快速適應(yīng)新手術(shù)室的環(huán)境。強(qiáng)化感控安全意識(shí)，在科內(nèi)將控感提到人人關(guān)注的高度，讓每個(gè)護(hù)理人員能有意識(shí)地想到控感安全問(wèn)題，積極地采取防范措施，確保護(hù)理質(zhì)量安全。請(qǐng)保衛(wèi)科組織學(xué)習(xí)消防知識(shí)及介紹手術(shù)消防系統(tǒng)和應(yīng)急安全通道。在保衛(wèi)科專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行消防演練，新消防設(shè)備的學(xué)習(xí)操作等。

4.2.2 設(shè)立搬遷實(shí)施組 各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)指定2～3名專(zhuān)科組組員協(xié)助，分管不同專(zhuān)業(yè)組的手術(shù)室裝配、搬遷協(xié)調(diào)工作、搬遷日手術(shù)安全等。各種設(shè)備、手術(shù)或用品的搬遷時(shí)機(jī)不當(dāng)，分布不合理，都有可能造成兩院區(qū)手術(shù)準(zhǔn)備不充分，延誤患者手術(shù)或搶救[11]。專(zhuān)人評(píng)估前期開(kāi)展手術(shù)需使用的器械，一次性耗材物品，與相關(guān)科室、部門(mén)溝通，確認(rèn)在開(kāi)展手術(shù)前，所有無(wú)菌器械、耗材均已到位。專(zhuān)人落實(shí)設(shè)備的運(yùn)輸。眼科手術(shù)顯微鏡價(jià)格昂貴、光學(xué)部件精密、易損壞，在搬遷過(guò)程中，如有撞擊，易造成儀器設(shè)備的損壞。需要提前通知專(zhuān)業(yè)工程師拆卸、運(yùn)送、安裝、檢查，確保儀器正常使用。搬遷運(yùn)送車(chē)輛要求需提前與設(shè)備工程師溝通好，預(yù)約符合運(yùn)輸要求的貨車(chē)。設(shè)備、物品遺失或損壞，不僅影響搬遷進(jìn)程，造成財(cái)產(chǎn)損失，也可能給手術(shù)患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)[7]。

4.2.3 設(shè)立搬遷文書(shū)組 文書(shū)工作組人員根據(jù)搬遷進(jìn)程、手術(shù)試運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程的各種討論、商定，及時(shí)記錄并形成電子文檔。除了實(shí)時(shí)搬遷物資的記錄，還需在手術(shù)室主要負(fù)責(zé)人指導(dǎo)下，及時(shí)制定、修訂相關(guān)制度，根據(jù)雙院區(qū)的實(shí)際工作需求，制定新手術(shù)室護(hù)理人員及保潔員的崗位工作職責(zé)、指引，制定安全防范預(yù)案、消毒隔離管理相關(guān)制度，各種流程。修訂原舊院區(qū)工作流程，確保兩個(gè)院區(qū)工作同時(shí)有序開(kāi)展。

5 效果評(píng)價(jià)

通過(guò)專(zhuān)科化、細(xì)致化、全面的建立健全籌備、搬遷管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了兩院區(qū)手術(shù)室的安全過(guò)渡及正常運(yùn)行。2018年兩院區(qū)總手術(shù)量超過(guò)80 000臺(tái)，同比增加14.47%，一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率低于0.01%。搬遷期間無(wú)發(fā)生任何不良事件。2019年新建手術(shù)室呈持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行態(tài)勢(shì)，無(wú)異常情況發(fā)生，手術(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。

6 討論

針對(duì)眼科專(zhuān)科特色，根據(jù)日間手術(shù)模式，提前設(shè)計(jì)布局，創(chuàng)新細(xì)化工作流程。眼科潔凈手術(shù)室需全面通過(guò)第三方綜合性能監(jiān)測(cè)評(píng)估，并做到分區(qū)明確、潔污分流、供應(yīng)方便，流程合理、便捷，方能滿足大批量眼科日間手術(shù)的安全運(yùn)轉(zhuǎn)[12-13]。搬遷過(guò)程，設(shè)立主要負(fù)責(zé)人，多部門(mén)集束化管理，相互配合，責(zé)任到人，由專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的事。手術(shù)室護(hù)理人員實(shí)施分組化崗位管理，調(diào)動(dòng)每個(gè)人員積極參與到搬遷工作中來(lái)[6,14]。同時(shí)，培訓(xùn)強(qiáng)化感控安全意識(shí)，將感控提到人人關(guān)注的高度，是大批量眼科手術(shù)順利搬遷過(guò)渡、運(yùn)行開(kāi)展的關(guān)鍵[15]。綜合醫(yī)院眼科的快速發(fā)展，民營(yíng)眼科醫(yī)院的大量出現(xiàn)，各地眼科手術(shù)室不斷籌建，但眼科護(hù)理人力資源匱乏，尤其是眼科專(zhuān)科手術(shù)室護(hù)士更為缺乏。眼科日間手術(shù)“短頻快、大批量”模式，易造成手術(shù)患者短時(shí)間內(nèi)大量聚集，手術(shù)床位利用分配不均。而我院兩院區(qū)手術(shù)室同時(shí)運(yùn)行，護(hù)理人力更為緊張，加班拖崗更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期高強(qiáng)度、高負(fù)荷工作，也存在護(hù)理安全隱患。另外，新建眼科手術(shù)室的運(yùn)行，水、電、人力等后勤成本急劇增加，均給護(hù)理管理者帶來(lái)新的挑戰(zhàn)和思考。