基層醫(yī)院綠色通道流程改進(jìn)對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的影響

袁定新，詹華清，魯觀春，余一海，駱曉敏，佟鐵鋼，馮瑞興，陳小華，梁振銘，畢偉，于新發(fā)

1.佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528311；2.佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院急診科，廣東 佛山 528311；3.佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528311；4.佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528311；5.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510000；6.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東 佛山 528300

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的“五高”特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重危害人類的健康，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。調(diào)查數(shù)據(jù)表明我國(guó)每年有240萬(wàn)新發(fā)卒中，其中110萬(wàn)人死亡與卒中相關(guān)，近年來卒中已高居全國(guó)居民死因首位[2]，且每年用于治療腦卒中的費(fèi)用在100億元以上[3]。急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的卒中類型[4]，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[5]，發(fā)病在4.5 h以內(nèi)的患者給予阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療是目前最有效的救治措施之一[6]，溶栓時(shí)間越早，治療效果越好[7]，然而接受靜脈溶栓治療的患者僅占缺血性腦卒中患者的2.4%[8]，而溶栓時(shí)間窗是制約AIS患者實(shí)施溶栓治療的最主要因素。因此，建立完善高效的院前、院內(nèi)靜脈溶栓綠色通道流程、減少延誤是確保AIS患者救治效果、降低病死率、致殘率以及提高療效的關(guān)鍵[9]。本研究主要探討時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年2月在佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院靜脈溶栓綠色通道流程改進(jìn)后收治的32例AIS患者為觀察組，2018年11月至2019年6月本院靜脈溶栓綠色通道流程改進(jìn)前收治的20例AIS患者為對(duì)照組。兩組患者AIS診斷均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病4.5 h內(nèi)；②有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；③年齡≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書；⑤排除溶栓禁忌證，且禁忌證符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。觀察組32例，男性15例，女性17例，年齡59.3～82.0歲，中位數(shù)75歲。對(duì)照組20例，男性9例，女性11例，年齡55.5～84.5歲，中位數(shù)70歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道改造前后流程圖見圖1。

圖1 基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道改造前后流程圖

1.2.1 對(duì)照組 院前急救人員對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、評(píng)估是否低血糖，并通知醫(yī)院急診科分診護(hù)士，啟動(dòng)院前預(yù)警。患者入院后，分診護(hù)士直接將疑似卒中患者轉(zhuǎn)入急診搶救室后給予心電監(jiān)護(hù)，通知急診科醫(yī)生并啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道，急診科醫(yī)師快速評(píng)估后開立檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單，接著護(hù)士給予采血、心電圖檢查，預(yù)約急診頭顱CT，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)于符合靜脈溶栓的患者進(jìn)行病情告知及溶栓知情談話，待知情同意后遵囑執(zhí)行溶栓治療。對(duì)NIHSS評(píng)分≥6分者，在靜脈溶栓治療開始后進(jìn)行急診頭顱CTA檢查，如為大血管閉塞，立即通過暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院卒中遠(yuǎn)程協(xié)作群實(shí)時(shí)傳遞影像學(xué)檢查圖片，請(qǐng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病專家和介入診療專家會(huì)診，對(duì)可能需要進(jìn)行橋接治療的患者，立即與患者或/和家屬進(jìn)行橋接治療的知情談話，如患者或/和家屬同意進(jìn)一步橋接治療，則在靜脈溶栓治療的同時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行橋接治療；如患者或/和家屬不同意橋接治療或頭顱CTA檢查無(wú)大血管閉塞，則在神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病房繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 (1)成立醫(yī)院院長(zhǎng)參與的多學(xué)科靜脈溶栓團(tuán)隊(duì)、質(zhì)量控制小組，制定相應(yīng)規(guī)章制度、靜脈溶栓及轉(zhuǎn)院橋接治療流程。①成立由醫(yī)院院長(zhǎng)、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家、本院神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科組成的卒中靜脈溶栓團(tuán)隊(duì)以及由醫(yī)院院長(zhǎng)、各科專家組成的質(zhì)量控制小組；②制定相應(yīng)的規(guī)章制度、靜脈溶栓流程及轉(zhuǎn)運(yùn)至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行橋接治療的流程，其中組織團(tuán)隊(duì)包括司機(jī)、運(yùn)送人員在內(nèi)的所有成員學(xué)習(xí)和強(qiáng)化所有人員靜脈溶栓時(shí)間窗的意識(shí)，建立溶栓團(tuán)隊(duì)微信群；③定期召開溶栓團(tuán)隊(duì)專家會(huì)議，討論、分析流程中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題和延誤的原因，提出針對(duì)性的解決辦法，同時(shí)舉行靜脈溶栓應(yīng)急演練尤其夜間演練，對(duì)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；④對(duì)所有靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的AIS患者堅(jiān)持先治療后付費(fèi)的原則。(2)加強(qiáng)院前急救培訓(xùn)，院內(nèi)綠色通道前移。①提高公眾的卒中防治意識(shí)，針對(duì)不同地點(diǎn)和不同人群，通過卒中防治知識(shí)的宣傳講座、義診及免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，指導(dǎo)人們?cè)谧渲邪l(fā)生后如何快速識(shí)別、自救和及時(shí)撥打“120”；②對(duì)急救人員的培訓(xùn)，包括FAST快速識(shí)別法、處理呼吸和循環(huán)問題、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、評(píng)估是否低血糖，通過FAST快速識(shí)別法識(shí)別出疑似卒中患者后迅速啟動(dòng)院前預(yù)警包括將患者信息發(fā)到醫(yī)院溶栓微信群、電話通知醫(yī)院急診分診護(hù)士并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(攜帶溶栓箱)到達(dá)急診科等候，快速轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)一步獲取患者信息。(3)患者到達(dá)急診至影像學(xué)檢查的流程。分診護(hù)士直接將疑似卒中患者轉(zhuǎn)入急診搶救室，立即啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師快速進(jìn)行評(píng)估，急診科醫(yī)師開立檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單，2～3名護(hù)士快速完成靜脈采血、靜脈置管、心電圖，接心電監(jiān)護(hù)并預(yù)約急診頭顱CT檢查，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和急診科護(hù)士陪同患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，完善頭顱CT檢查途中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師提前對(duì)患者或/和家屬進(jìn)行病情告知，并對(duì)靜脈溶栓治療的可能及獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步談話。(4)影像學(xué)檢查至靜脈溶栓流程。頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估是否為AIS以及是否適合靜脈溶栓治療，確定為AIS并有靜脈溶栓治療指征后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與患者或/和家屬在放射科再次進(jìn)行溶栓知情同意談話，談話內(nèi)容相對(duì)統(tǒng)一、簡(jiǎn)單、通俗、易懂且容易接受，對(duì)部分相對(duì)難做出快速?zèng)Q定的患者或/和家屬還提供一些溶栓成功病例的圖片或短視頻，在獲取患者或/和家屬知情同意并簽署知情同意書后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在放射科直接開立溶栓醫(yī)囑，由急診科護(hù)士和放射科護(hù)士快速分工合作，完成配藥、靜脈推注、靜脈泵入溶栓藥物等操作。對(duì)NIHSS＜6分者，在靜脈溶栓治療同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病房繼續(xù)治療，對(duì)NIHSS評(píng)分≥6分者，方法同1.2.1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者入院至完成CT掃描時(shí)間、入院至簽署知情同意書時(shí)間、入院至溶栓治療開始時(shí)間(DNT)、發(fā)病至溶栓治療開始時(shí)間(OTT)以及≤DNT60 min所占比例的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用數(shù)字和占百分比方式表示，定量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，定性資料使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05(雙向)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者入院到簽署知情同意書時(shí)間中位數(shù)由對(duì)照組56.5 min降至26.0 min、DNT中位數(shù)由62.5 min降至29.0 min、OTT中位數(shù)由126.5 min降至97.0 min，DNT≤60 min所占比例由45.0%上升至96.9%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者入院到完成CT掃描時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

3 討論

缺血性腦卒中起病急驟、病情進(jìn)展極快，短時(shí)間內(nèi)即可對(duì)腦組織造成不可逆性的損害，具有極高的致殘率和死亡率[10]，盡早開通閉塞的責(zé)任血管是救治AIS患者的關(guān)鍵策略，而在急性期血管再通(包括靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù))是缺血性腦卒中最有效的治療手段[11]，但其療效及安全性均呈現(xiàn)出顯著的時(shí)間依賴性[12-14]。時(shí)間延誤是導(dǎo)致大多數(shù)AIS患者不能接受靜脈溶栓治療的主要原因，其中時(shí)間延誤包括院前延誤和院內(nèi)延誤[15]。

組織化的卒中綠色通道是減少靜脈溶栓治療時(shí)間延誤和提高療效的有效途徑[16-17]。為改進(jìn)流程，首先成立由醫(yī)院院長(zhǎng)、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家、各相關(guān)科室組成的卒中靜脈溶栓團(tuán)隊(duì)以及由醫(yī)院院長(zhǎng)、各科專家組成的質(zhì)量控制小組，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和流程，從醫(yī)院管理層面和制度上保障了卒中救治過程中實(shí)現(xiàn)多個(gè)學(xué)科的無(wú)縫對(duì)接，減少院前、院內(nèi)的延誤，并保障溶栓質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，而且通過舉行靜脈溶栓應(yīng)急演練尤其夜間演練更是保障了24 h綠色通道的快速通暢。對(duì)團(tuán)隊(duì)所有成員包括司機(jī)、運(yùn)送人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化所有人員靜脈溶栓時(shí)間窗的意識(shí)，通過建立溶栓團(tuán)隊(duì)微信群讓團(tuán)隊(duì)所有成員之間保持信息暢通，確保團(tuán)隊(duì)所有成員在接觸到疑似卒中患者時(shí)第一時(shí)間做好準(zhǔn)備，為AIS患者提供最快捷、最專業(yè)的診治。此外，對(duì)所有在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的AIS患者，堅(jiān)持先治療后付費(fèi)的原則，解除了醫(yī)師對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況的擔(dān)憂，使更多患者從中獲益。

院前延誤是導(dǎo)致AIS患者不能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)具有溶栓治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及造成AIS救治慢、救治少和溶栓率低下最重要的原因[18-19]。為減少院前延誤，提高公眾卒中防治意識(shí)尤為重要，本研究通過卒中防治知識(shí)講座、義診、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料以及電視、報(bào)紙、微信等新媒體宣教，以指導(dǎo)人們?cè)谧渲邪l(fā)病后如何快速識(shí)別、自救、及時(shí)撥打“120”，通過公眾教育可以縮短患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的院前及院內(nèi)延誤時(shí)間。通過加強(qiáng)對(duì)急救人員的培訓(xùn)，讓所有急救人員熟練掌握FAST快速識(shí)別法，能有效提高AIS患者的檢出率，并減少院內(nèi)延誤的時(shí)間。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的綠色通道是縮短AIS靜脈溶栓時(shí)間的基礎(chǔ)[20-21]，研究表明院內(nèi)延誤是阻礙AIS患者在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)急診后緊急靜脈溶栓的重要因素[22]。本研究通過各學(xué)科之間的快速密切地分工合作，充分發(fā)揮多學(xué)科的合作效果，有效地縮短AIS患者靜脈溶栓時(shí)間，進(jìn)而大大提高靜脈溶栓治療的效果。對(duì)于存在大血管病變的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)送至具備血管內(nèi)介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橋接治療，使更多的患者獲益，這也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體模式下對(duì)AIS患者的一體化救治。

綜上所述，綠色通道流程改進(jìn)能顯著縮短AIS患者靜脈溶栓主要節(jié)點(diǎn)所需時(shí)間，提高治療效果。