血管重建技術(shù)在復(fù)雜顱底腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

馮桂栗 顧有明 盧建侃 林德留 李興可 鄧心情 樊雁峰 魯 明

顱底腫瘤常常因?yàn)槲恢蒙钤?，周圍伴有大量血管神?jīng)潛行，手術(shù)難度大。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，大部分單純顱底腫瘤，手術(shù)治療效果滿意，但仍有部分復(fù)雜顱底腫瘤，如顱內(nèi)外溝通瘤、包繞顱底血管神經(jīng)的腫瘤，以及侵犯頸內(nèi)動脈、大腦前中后動脈主干的腫瘤等，因腫瘤與血管神經(jīng)分離困難，腫瘤全切除率低，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[1]。這類復(fù)雜顱底腫瘤往往需要切除腫瘤及腫瘤包繞的神經(jīng)血管，同時進(jìn)行血管重建，以避免產(chǎn)生嚴(yán)重的缺血性腦卒中[2]。2017 年7 月至2020 年1 月收治7 例包繞血管的復(fù)雜顱底腫瘤，均進(jìn)行腫瘤及受累動脈全切除，同時行血管重建，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料7 例中，男4 例，女3 例；年齡36～67歲，平均（54.5±10.5）歲。初發(fā)腫瘤3 例，復(fù)發(fā)腫瘤4例；惡性外周神經(jīng)鞘瘤和鱗癌各1 例，腦膜瘤5 例。單純顱內(nèi)腫瘤3 例，顱內(nèi)外溝通瘤3 例，單純顱外腫瘤1例；包繞頸內(nèi)動脈4例，包繞大腦中動脈2列，包繞大腦前動脈1例。復(fù)發(fā)腫瘤距首次手術(shù)時間分別為2個月、5個月、1年和10年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前均進(jìn)行顱腦MRI 檢查、頭頸部血管斷層掃描檢查，其中3例顱內(nèi)外溝通瘤及1例單純顱外腫瘤行全腦血管造影檢查、球囊閉塞試驗(yàn)、Allen試驗(yàn)以評價腫瘤及頸內(nèi)動脈代償情況。

1.2.2 手術(shù)方法①顱前窩底腫瘤，取額部冠狀切口，做左額直徑約6 cm 骨瓣，外至外側(cè)裂，內(nèi)側(cè)至中線；腫瘤基底部位于蝶骨平臺、嗅溝區(qū)域，腫瘤包裹雙側(cè)大腦前動脈，分塊全切除；左側(cè)大腦前動脈A1段破裂無法縫合，右側(cè)大腦前動脈完好，予雙側(cè)大腦前動脈A2段端側(cè)吻合，熒光造影及TCD證實(shí)雙側(cè)大腦前動脈A2段均通暢。②左側(cè)蝶骨嵴腫瘤，取左側(cè)翼點(diǎn)入路，骨窗大小約4.5 cm×5 cm，咬開顳鱗至顱底水平；腫瘤包繞大腦中動脈M1段，大腦中動脈M1段受壓明顯，術(shù)中予動脈瘤夾夾閉斷端，分塊全切除腫瘤；分離出顳淺動脈額支，行顳淺動脈左側(cè)大腦中動脈M1端側(cè)吻合，熒光造影及TCD證實(shí)吻合血管通暢。③左側(cè)顱中后窩腫瘤，取左側(cè)乙狀竇后入路聯(lián)合顳下入路，腫瘤包繞大腦中動脈M1段，無法分離，離斷大腦中動脈，分塊全切除腫瘤，分離出顳淺動脈額支，行顳淺動脈左側(cè)大腦中動脈M1 端側(cè)吻合，熒光造影及TCD 證實(shí)吻合血管通暢。④4例包繞頸內(nèi)動脈，為神經(jīng)外科與口腔頜面外科聯(lián)合手術(shù)，先行氣管切開（其中1 例術(shù)前已行氣管切開），口腔頜面外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)切除顏面部腫瘤，暴露腫瘤周圍組織后全切除顱外腫瘤，腫瘤遠(yuǎn)端至顱底硬膜或顱底骨質(zhì)為止，暴露頸內(nèi)動脈、頸外動脈，結(jié)扎并切除頸內(nèi)外動脈及其周圍組織。同時神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)暴露前臂橈動脈全段，截取作橋血管，取額顳骨瓣切除顱內(nèi)腫瘤及暴露側(cè)裂大腦中動脈（其中1 例顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤）；行端側(cè)吻合橈動脈-大腦中動脈主干，再行頸內(nèi)動脈-橈動脈端側(cè)吻合，術(shù)中熒光及TCD檢測吻合血管通暢，修補(bǔ)硬腦膜和顱底缺損；再由口腔頜面外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，取股外側(cè)帶蒂肌皮瓣，行顱底軟組織缺損左股前外側(cè)皮瓣血管化游離移植修復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)中熒光造影顯示重建血管通暢良好，術(shù)后MRI 顯示腫瘤完全切除。出院時，6例恢復(fù)良好，顱內(nèi)未見腦組織缺血或梗死，出院時神志清楚，無肢體功能障礙，移值肌皮瓣存活；1例術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)大面積缺血，發(fā)展成腦梗死，長期昏迷。術(shù)后2、5個月死于腫瘤復(fù)發(fā)各1例。7例具體情況見表1。

2.2 典型病例49 歲女性，1 年前因左眼突出伴顏面腫脹外院診斷顱內(nèi)外溝通瘤，手術(shù)治療，術(shù)后病理示腦膜瘤（WHO 分級Ⅰ級）。術(shù)后左眼視力進(jìn)行性下降，眼球突出加重，外院復(fù)查頭顱MRI示①腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，較前增大，累及左側(cè)海綿竇、眼眶、上頜竇、蝶竇，左側(cè)視神經(jīng)受壓，左眼前前突；②左側(cè)顳葉局部軟化；③左側(cè)額骨、左顳部皮下組織術(shù)后改變，左中下鼻甲及部分篩骨術(shù)后缺如。遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時體格檢查：神志清楚，左眼失明、眼球外凸，未見其他神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。行左側(cè)顱內(nèi)外溝通腫瘤切除+左側(cè)頸內(nèi)動脈-左側(cè)橈動脈-左側(cè)大腦中動脈分流術(shù)。術(shù)后CTA 證實(shí)吻合血管通暢，MRI證實(shí)腫瘤全切除。術(shù)后病理結(jié)果為腦膜皮細(xì)胞瘤（WHO分級Ⅰ級），考慮腫瘤細(xì)胞侵犯顱骨及顱神經(jīng)。出院時神志清楚，左眼失明，左眼球回縮，KPS評分100分。手術(shù)前后影像見圖1。

3 討論

復(fù)雜顱底腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用血管重建技術(shù)，目的是全切除腫瘤，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對腫瘤病人的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。一旦決定犧牲受累動脈作為切除顱底腫瘤的一部分，就必須考慮腦血運(yùn)重建的可能性。目前，該臨床治療方案缺乏規(guī)范性指南，適應(yīng)證存在爭議，復(fù)雜顱底腫瘤是否需要血管重建，主要取決于腫瘤能否從顱內(nèi)主要供血動脈上安全分離[3]。所以，術(shù)前詳盡的評估是成功進(jìn)行顱內(nèi)外血管分流術(shù)的最重要因素。其適應(yīng)證包括[4，5]：①良性腫瘤包繞主要供血動脈，全切除腫瘤必須損傷動脈；②主要動脈已被腫瘤壓迫閉塞，存在缺血癥狀，或術(shù)前已有明確腦血流儲備顯著下降證據(jù)；③術(shù)中出血主要供血動脈意外破裂，而不能直接修補(bǔ)縫合。

表1 7例復(fù)雜顱底腫瘤的具體情況

圖1 左側(cè)顱底內(nèi)外溝通瘤手術(shù)前后影像

對于侵犯顱底血管的惡性腫瘤，外科治療可選擇三種方式：①保留動脈完整性的腫瘤剝除術(shù)；②瘤體連同受累血管切除術(shù)；③瘤體連同受累血管切除后血管重建術(shù)。Kennedy 等[6]報(bào)道28 例頭頸部鱗癌粘連頸動脈，單純行腫瘤切除，86%死于腫瘤復(fù)發(fā)。完整切除腫瘤可降低復(fù)發(fā)率，受累血管一并切除可提高完整切除腫瘤的幾率，但如果大腦側(cè)支循環(huán)不良，影響腦部血供，可導(dǎo)致腦缺血，甚至死亡。Nayak等[7]報(bào)道l8 例頸動脈切除術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為33%，病死率為l1%；2 年無瘤生存率為21%。隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展，以及血管移植、移植材料、組織修復(fù)技術(shù)及抗感染方法的改進(jìn)，使得頸動脈切除并重建成為可能。Sekhar 等[8]報(bào)道130 例復(fù)雜顱底腫瘤實(shí)施血管重建，即時通暢率為95.4%，腫瘤全切除率為63%；隨訪2年，2例出現(xiàn)移植血管閉塞，16例病情惡化、死亡。Kalani等[9]應(yīng)用血管重建技術(shù)治療18例頭頸部惡性腫瘤，平均生存期和中位生存期分別為13.2、8.3 個月，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差，因而不建議晚期惡性腫瘤進(jìn)行激進(jìn)的手術(shù)方式。本文7例中，3例為良性腫瘤，效果理像，未出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重肢體活動狀態(tài)；4 例惡性腫瘤中，2 例血管已經(jīng)閉塞且因腫瘤進(jìn)展死亡。因而，對于晚期惡性腫瘤，仍需更多的臨床研究。

總之，應(yīng)用血管重建技術(shù)輔助治療復(fù)雜顱底腫瘤，可擴(kuò)大腫瘤切除范圍及減少缺血性卒中，良性腫瘤治療效果明顯；對于復(fù)雜顱底惡性腫瘤，雖可擴(kuò)大腫瘤切除范圍和降底缺血卒中風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)后不佳。