體外膈肌起搏輔治中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的效果

丁艷艷，張永祥，李瑞敏，薛磊，房宏燕

作者單位： 102600 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院呼吸科

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不完全可逆性肺疾病之一，患者可在慢性病程的基礎(chǔ)上短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的炎性癥狀，導(dǎo)致包括呼吸困難在內(nèi)的各項(xiàng)癥狀體征急性加重[1]。肺康復(fù)治療對(duì)于COPD急性加重期的積極作用已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，而體外膈肌起搏作為一種改善肺通氣的重要技術(shù)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，其對(duì)于患者肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和生活質(zhì)量等方面的影響已經(jīng)得到相關(guān)研究證實(shí)[2]?；诖?，本文選取中重度COPD急性加重期患者60例，觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合體外膈肌起搏治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院收治的中重度COPD急性加重期患者120例為觀察對(duì)象，采取信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男35例，女25例，年齡22～71(61.90±5.26)歲，病程10～22(15.93±3.25)年；對(duì)照組男36例，女24例，年齡23～72(61.57±5.72)歲，病程11～22(16.40±3.81)年。2組患者在性別、年齡及病程等一般資料方面比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)GOLD 2014指南肺功能分級(jí)：2/3級(jí)，患者均處于中重度急性加重期，30%≤FEV1%≤80%，發(fā)作時(shí)間在5 d內(nèi)；(3)血壓控制正常：收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤90 mmHg；(4)患者及家屬知曉研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心血管疾病患者；(2)肝腎功能障礙及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；(3)學(xué)習(xí)認(rèn)知能力及精神狀況異?；颊摺?/p>

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，即持續(xù)低流量吸氧(1.5 L/min)；注射用多索茶堿(武漢普生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052722)0.2 g靜脈滴注，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(安徽國(guó)森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054643)0.6 g靜脈滴注，每天2次，鹽酸氨溴索片(沐舒坦，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030360)30 mg口服，每天3次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體外膈肌起搏治療，即體外膈肌起搏器(EDP HLO-GJI3A型)的治療電極(陰極)分別置于頸部?jī)蓚?cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處(相當(dāng)于膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn))，參考電極(陽(yáng)極)分別置于兩側(cè)胸大肌上部皮膚處，并用膠布固定，患者取坐位或臥位，脈沖頻率40 Hz，脈沖寬度為0.3 ms，起搏次數(shù)8～12次/min，刺激強(qiáng)度由弱到強(qiáng)逐漸增至患者可以耐受的最大強(qiáng)度為止，每次30 min，每天1次。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后10 d，比較2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺通氣功能指標(biāo)、生化指標(biāo)變化情況，同時(shí)采用呼吸困難評(píng)分(mMRC)、COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT)對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。(1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；(2)肺通氣功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)；(3)生化指標(biāo)，包括肌紅蛋白(Mb)、磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶及同工酶(LDH)水平；(4)mMRC采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表評(píng)價(jià)[4]，分值0～4分，0分為無(wú)明顯呼吸困難，4分為明顯的呼吸困難而無(wú)法離開房屋或穿脫衣服。CAT根據(jù)自身情況獨(dú)立評(píng)分，總分0～40分，0分為無(wú)影響，40分為非常嚴(yán)重影響[5]。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，2組PaO2、PaCO2比較差異不顯著(P>0.05)；治療后10 d，2組PaO2較治療前升高、PaCO2較治療前降低，且觀察組PaO2高于對(duì)照組、PaCO2低于對(duì)照組，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 肺通氣功能指標(biāo)比較 治療前，2組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比較差異不顯著(P>0.05)；治療后10 d，2組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均較治療前升高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較

2.3 生化指標(biāo)比較 治療前，2組Mb、CPK、LDH水平比較差異不顯著(P>0.05)；治療后10 d，2組Mb、CPK、LDH水平均較治療前降低，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.4 mMRC和CAT評(píng)分比較 治療前，2組mMRC和CAT評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05)；治療后10 d，2組mMRC和CAT評(píng)分均較治療前下降，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

3 討 論

COPD急性加重是一個(gè)急性病變的過(guò)程，是COPD患者死亡的重要因素，也是患者醫(yī)療費(fèi)用支出的主要部分；其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，咳嗽、咯痰及呼吸困難較平時(shí)加重或痰量增多，常需要改變用藥方案；引起COPD急性加重的原因眾多，最主要的是上呼吸道病毒感染或氣管—支氣管感染，而呼吸系統(tǒng)細(xì)菌負(fù)荷增加，以及新菌株的獲得也與此相關(guān)[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，約30%急性加重期住院治療患者在出院后8周內(nèi)因復(fù)發(fā)再住院，因此目前關(guān)于COPD急性加重期的治療目標(biāo)是迅速緩解病情，預(yù)防再次發(fā)生[7]。

表4 2組患者治療前后mMRC和CAT評(píng)分比較分)

大量研究支持COPD急性加重期的肺康復(fù)治療，且2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)也提出觀點(diǎn)，認(rèn)為肺康復(fù)是在充分、全面評(píng)估患者病情后給予的一種個(gè)體化綜合干預(yù)，其主要核心之一便是推薦體外膈肌起搏治療，目的是緩解患者呼吸機(jī)疲勞，改善呼吸功能不全[8]。本研究中重度COPD急性加重期患者進(jìn)行體外膈肌起搏治療，觀察組患者PaO2和PaCO2兩項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)與對(duì)照組單純藥物治療比較均改善顯著，同時(shí)三項(xiàng)肺通氣功能指標(biāo)變化也更具有優(yōu)勢(shì)，分析原因：體外膈肌起搏可使膈肌有規(guī)律地收縮，進(jìn)而增加通氣量保證患者氧供，幫助痰液排出，減輕呼吸道感染，促進(jìn)肺泡CO2排出，減少潴留；長(zhǎng)期使用還可增加膈肌血流量、肌力和耐力，降低肺動(dòng)脈壓，改善肺功能和膈肌功能，減輕氣道阻力，改善缺氧，減少發(fā)病次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

有研究報(bào)道，COPD急性加重期因低氧血癥可造成心肌、肝臟、肺及骨骼等器官組織細(xì)胞損害，細(xì)胞膜通透性增加，從而使多種血清酶釋放入血，因此認(rèn)為Mb、CPK及LDH等指標(biāo)變化可反映COPD急性加重期病情[9-11]。本研究中將上述生化指標(biāo)列入?yún)⒖柬?xiàng)進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，全部觀察對(duì)象治療前均呈現(xiàn)典型的測(cè)定規(guī)律，且通過(guò)治療后觀察組患者改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明體外膈肌起搏治療通過(guò)提高膈肌運(yùn)動(dòng)頻率，終止胸腹矛盾呼吸，減少呼吸做功，增加橫膈移動(dòng)范圍，改善因?yàn)檩o助呼吸肌不合理參與導(dǎo)致的淺快呼吸，增加肺泡通氣量，真正實(shí)現(xiàn)患者通氣受益。另外，mMRC和CAT評(píng)分比較，觀察組同樣優(yōu)勢(shì)明顯，以這2種主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)列入研究，為臨床提供了更為準(zhǔn)確癥狀評(píng)估，進(jìn)一步表明體外膈肌起搏治療的優(yōu)越性和重要性。