布氏桿菌性腦炎患者的藥學監(jiān)護1例

何曉燕，楊飛

作者單位： 744400 甘肅省靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院臨床藥學科(何曉燕)

布氏桿菌病是由布氏桿菌感染引起的一種人畜共患疾病?；疾〉难?、牛等疫畜是布氏桿菌病的主要傳染源，布氏桿菌可通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期患者以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)[1],慢性期患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。對于此類患者進行藥學監(jiān)護尤為重要，臨床藥師應及時參與治療，保障患者用藥安全。本文通過臨床藥師成功干預治療布氏桿菌性腦炎1例的藥學監(jiān)護，介紹監(jiān)護要點及用藥指導，為藥師開展藥學監(jiān)護提供經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，男，33歲，2019年6月6日因間斷性頭痛伴乏力3個月，發(fā)熱1 d，以“顱內(nèi)感染”收入蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)，2019年7月3日出院，共住院28 d。該患者自訴入院前3個月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，部位不定，反復出現(xiàn)，伴有疲倦、乏力、消瘦，患者未予以重視。近來仍感頭痛，伴有惡心、嘔吐，1 d前，因頭痛加劇就診于當?shù)蒯t(yī)院，T 38.2 ℃，用藥不詳?；颊唠S后就診于甘肅省靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院急診科，行頭顱CT：顱腦及鞍區(qū)CT平掃未見明顯異常，右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫；頭顱MRI：顱腦實質(zhì)MR平掃及增強掃描未見明顯異常；腹部X線平片：腸管少量積氣?；颊呷朐簳rT 37.7 ℃，BP 114/60 mmHg，神志清，精神可，查體合作，四肢肌力及肌張力正常，腦膜刺激征陽性。入院后6月7日腦脊液檢查提示壓力>300 mmH2O，腦脊液蛋白(PROT)1.5 g/L，血糖(GLU)1.7 mmol/L，腦膜刺激征(+),結(jié)合以上臨床特點，考慮診斷：結(jié)核性腦膜炎，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、五聯(lián)抗結(jié)核、脫水降顱壓、保肝等治療(表1)。治療6 d后，患者癥狀無明顯改善，請臨床藥學科會診協(xié)助診療，臨床藥師會診后考慮患者長期接觸羊、牛，建議進一步行布氏桿菌病檢查，待檢查結(jié)果回報后進一步調(diào)整治療藥物。6月14日甘肅省疾病控制中心檢驗報告示：虎紅平板凝集反應：陽性，試管凝集反應：1∶50++，確診為布氏桿菌性腦炎[2]。邀請臨床藥師會診后，根據(jù)《布魯氏菌病診療指南(試行)》[1]，建議多西環(huán)素0.1 g口服每12小時1次，利福平0.6～0.9 g口服每天1次，該患者目前利福平0.45 g(3粒)，建議加量至4粒，后依據(jù)肝功能情況可加量至6粒(0.9 g)，空腹頓服，頭孢曲松2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注至腦脊液正常(表2)，一般其他布氏桿菌病治療療程45～60 d。

2 藥學監(jiān)護

2.1 多西環(huán)素聯(lián)合利福平膠囊、注射用頭孢曲松鈉治療布氏桿菌性腦炎的初始藥學監(jiān)護 本例患者為成年男性，體質(zhì)量66 kg，T 37.7 ℃，虎紅平板凝集反應：陽性，試管凝集反應：1∶50++，確診為布氏桿菌性腦炎。臨床藥師根據(jù)《布魯氏菌病診療指南(試行)》推薦，在急性期階段，采用一線藥物即多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療，該患者前期使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染治療，效果不明顯，根據(jù)指南推薦，加用第三代頭孢菌素類藥物注射用頭孢曲松鈉聯(lián)合治療，醫(yī)師采納建議。治療的初始階段，臨床藥師積極參與藥物治療方案的討論，并提出如下建議：(1)多西環(huán)素在使用過程中不良反應較多[3]，通?？诜梢饜盒?、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，具有肝毒性，可發(fā)生變態(tài)反應，部分患者日曬可有光敏現(xiàn)象，臨床藥師建議本例患者在用藥期間不要直接暴露于陽光或紫外線下，一旦皮膚有紅斑應立即停藥。本患者服用多西環(huán)素8 d后自覺腹痛難忍，經(jīng)臨床藥師會診后，為服用多西環(huán)素所致的胃腸道不良反應，因患者自感頭暈一直臥床，臨床藥師建議患者服藥后下床活動，患者采納建議，之后患者腹痛減輕，至出院時患者未再發(fā)生腹痛，出院時臨床藥師建議患者應1個月后來院檢查肝功能。(2)利福平可致消化道、肝毒性、變態(tài)反應等不良反應[4]，臨床藥師建議患者服藥期間應戒酒，以免發(fā)生肝毒性，因進食可影響本品吸收，建議于餐前1 h或餐后2 h服用，清晨空腹一次服用吸收最好，可致高膽紅素血癥，治療初期2～3個月應嚴密觀察肝功能變化(表3)，一旦出現(xiàn)肝損害，立即停藥。可引起白細胞和血小板減少，并導致齒齦出血和感染、傷口愈合延遲等，臨床藥師建議在用藥期間應避免拔牙等手術(shù)，并注意口腔衛(wèi)生，刷牙及剔牙均需慎重，直至血常規(guī)恢復正常，用藥期間應定期檢查血常規(guī)(表4)。(3)頭孢曲松鈉的不良反應與治療劑量、療程有關(guān)，毒性低，用藥期間應嚴密觀察變態(tài)反應。

表1 患者初始治療方案

表2 臨床藥師會診后治療方案

表3 肝功能指標

表4 血常規(guī)指標

2.2 胞磷膽堿鈉注射液的藥學監(jiān)護 患者自入院使用該藥物營養(yǎng)腦神經(jīng)，臨床藥師會診后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師使用氯化鈉注射液作為溶媒，按照藥品說明書規(guī)定，臨床藥師建議醫(yī)師使用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，醫(yī)師采納了上述建議。本品偶有一過性血壓下降、失眠、興奮及給藥后發(fā)熱等[5]，臨床藥師建議每天監(jiān)測患者血壓變化，若出現(xiàn)上述癥狀，停藥后即可消失。

2.3 肝功能損害的藥學監(jiān)護 患者給予多西環(huán)素和利福平抗布氏桿菌，兩藥均可致肝毒性，臨床藥師積極進行肝功能的藥學監(jiān)護，鑒于多西環(huán)素和利福平引起的肝毒性，建議可少量口服雙環(huán)醇片，醫(yī)師認為6月20日監(jiān)測患者肝功能正常，未采納?；颊呷朐旱?3天時，檢查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度升高，臨床藥師建議可通過口服雙環(huán)醇片25 mg每天3次保肝治療，醫(yī)師采納了上述建議，并建議患者應多食水果蔬菜，禁食辛辣刺激性食物，戒酒戒煙等。

2.4 顱壓高的藥學監(jiān)護 患者入院后，表現(xiàn)為間斷性頭痛伴乏力，腦脊液檢查提示壓力>300 mmH2O，PROT 1.5 g/L，GLU 1.7 mmol/L，異常的腦脊液為布氏桿菌侵犯患者神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。臨床藥師建議：靜脈滴注降顱壓藥物治療，給予甘露醇注射液125 ml靜脈滴注，每12小時1次。甘露醇注射液通過提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)的水分進入血管，降低顱內(nèi)壓，具有降壓起效快、持續(xù)時間短的特點[6]?；颊呤褂酶事洞冀碉B壓11 d后，腰椎穿刺檢查患者腦脊液正常。

3 討 論

布氏桿菌病侵犯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)復雜，最常見表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)受累、脊髓炎、神經(jīng)根病變、腦血管病等[7-9]，對長期生活在牧區(qū)或接觸牛羊的人群中出現(xiàn)神經(jīng)或精神癥狀者，尤其是伴隨頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，要考慮布氏桿菌性腦炎。在本例患者治療過程中，治療初期醫(yī)師考慮為結(jié)核性腦膜炎，給予五聯(lián)抗結(jié)核治療6 d后，患者癥狀無改善，請臨床藥師會診后，臨床藥師考慮患者長期接觸牛羊，建議醫(yī)師進一步行布氏桿菌病檢查，外送腦脊液至甘肅省疾控中心檢測，結(jié)果回報后確診為布氏桿菌性腦炎。臨床藥師查閱了相關(guān)文獻[9-10]，建議本例患者選用多西環(huán)素和利福平為基礎(chǔ)用藥，并聯(lián)合可透過血腦屏障的頭孢三代(頭孢曲松鈉)強化治療，治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療療程45～60 d,出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素0.1 g口服每天2次，利福平0.6 g口服每天1次，雙環(huán)醇25 mg口服每天3次。在治療過程中，臨床藥師主要監(jiān)護多西環(huán)素和利福平的用法用量和使用過程中出現(xiàn)的不良反應，如肝毒性、胃腸道反應等，另外也關(guān)注了顱壓高及改善腦循環(huán)的治療和可能出現(xiàn)的不良反應。通過此次治療，臨床藥師參與藥物治療過程中，迅速檢索相關(guān)疾病指南及其他資料，協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案，并積極推動藥物治療方案的實施，以自身的藥學專業(yè)知識，為患者提供了準確的個體化給藥方案，保證了治療的成功。