某三甲醫(yī)院2019年門診處方點(diǎn)評及用藥調(diào)查

費(fèi)城，吳英英

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革與大力發(fā)展，臨床用藥合理性日趨受到重視。目前我國擁有著龐大的用藥患者基數(shù)，而藥物品種日易多樣化和患者病情復(fù)雜化等挑戰(zhàn)為藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求，規(guī)范合理用藥已是迫在眉睫。為保障患者安全、有效、精準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)用藥，醫(yī)院藥械科依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[1](下稱《規(guī)范》)及《處方管理辦法》[2](下稱《辦法》)等相關(guān)法規(guī)建立處方點(diǎn)評制度，對醫(yī)師處方進(jìn)行抽查、點(diǎn)評、分析等發(fā)現(xiàn)臨床用藥中的問題，并對處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)與處置，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)水平。筆者對某三甲醫(yī)院2019年度門診處方進(jìn)行點(diǎn)評及用藥調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

根據(jù)中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，隨機(jī)抽取2019年1-12月門診處方，每月1 000張，共計(jì)12 000張。依據(jù)《藥品管理法》《規(guī)范》《辦法》及藥品說明書與相關(guān)指南等法規(guī)依據(jù)對處方進(jìn)行人工系統(tǒng)點(diǎn)評，應(yīng)用Excel軟件對樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，將不合格處方分為不規(guī)范處方(診斷不規(guī)范，含糊不清、處方內(nèi)容不完整、醫(yī)師簽名簽章不規(guī)范、處方修改后無簽名、超7 d用量未注明理由)與不適宜處方(適應(yīng)證不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜)。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查所涉及門診處方共12 000張，涉及人次9 872人次，患者用藥品種數(shù)25 797種次，平均處方用藥2.15種，注射劑處方數(shù)388張(注射劑使用率3.23%)，抗菌藥物使用處方1 251張(抗菌藥物使用率10.43%)，抗菌藥物使用1 252人次，抗菌藥物品種數(shù)1 539種次，合格處方11 383張(占樣本處方數(shù)94.86%)，不合格處方617張(占樣本處方數(shù)5.14%，其中不規(guī)范處方126張，不適宜處方491張)。見表1～3。

表1 2019門診處方點(diǎn)評結(jié)果

表2 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)分析 通過處方點(diǎn)評工作的長期開展，對問題處方的不斷梳理與干預(yù)，各項(xiàng)指標(biāo)均得到有效控制，2019年點(diǎn)評處方不合格率為5.14%，其中1-12月不合格率基本維持在4%～6%，并且呈現(xiàn)下降趨勢；抗菌藥物使用率為10.43%，其中各月大致維持在9%～13%，低于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》中門診患者抗菌藥物使用率≤20%的標(biāo)準(zhǔn)[3]；注射劑使用率基本控制在一個(gè)較低的水平，各月維持在2%～4%，遠(yuǎn)低于WHO關(guān)于發(fā)展中國家平均處方注射劑使用率13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)，較好地執(zhí)行了“能夠口服絕不注射”的用藥原則[4]；平均處方用藥品種數(shù)2.15種，各月用藥品種數(shù)均<2.20種；不合格處方有617張，其中不規(guī)范處方126張(20.42%)，不適宜處方491張(79.58%)，其中用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等問題較為突出，分別占不合格處方總數(shù)40.68%、15.40%、13.29%。

表3 不適宜處方統(tǒng)計(jì)表

3.2 不合格處方分析 不合格處方617張，其中不規(guī)范處方126張、不適宜處方491張(見表2、表3)?，F(xiàn)對不合格處方分析討論如下。

3.2.1 不規(guī)范處方：由于醫(yī)院采用電子處方、系統(tǒng)選擇處方類型，藥品通用名書寫率為100%，選擇處方類型合格率達(dá)100%，故未對此兩項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。目前醫(yī)院不規(guī)范處方占不合格處方20.42%，占樣本處方1.06%，仍存在較大改進(jìn)空間，需引起高度重視。若不規(guī)范書寫處方勢必造成以下影響：(1)處方不規(guī)范造成的患者信息不完整(準(zhǔn)確的年齡、體質(zhì)量)、診斷含糊不清，影響藥師處方審核；(2)處方用藥不明確，影響患者使用，降低治療效果；(3)處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師、藥師將負(fù)不可推卸的責(zé)任，這一點(diǎn)必須提醒廣大醫(yī)師、藥師注意。

不規(guī)范處方問題主要存在于：診斷含糊不清，如處方診斷腰痛，處方藥品為排石顆粒等，腰痛可為腰肌勞損引起的肌肉疼痛，亦可腎結(jié)石造成的內(nèi)臟絞痛；處方內(nèi)容(前記、正文、后記)未正確完整書寫，缺乏患者信息特別是體質(zhì)量信息缺失，影響藥師審方時(shí)對劑量的判斷；醫(yī)師處方后或修改處方后忘記對處方簽字簽章；處方超7 d用量的，醫(yī)師根據(jù)患者特殊情況開具超7 d用量處方，如患者路途遙遠(yuǎn)、出行不便等，但不知道或者忘記在處方上需要注明理由及簽字確認(rèn)。這些不規(guī)范處方基本可歸納為醫(yī)師對《辦法》認(rèn)識不足，業(yè)務(wù)不熟練及門診任務(wù)繁重以致處方書寫、錄入時(shí)的差錯(cuò)造成的問題。

3.2.2 不適宜處方

3.2.2.1 適應(yīng)證不適宜：適應(yīng)證不適宜的處方主要為缺乏與處方藥品相適應(yīng)的診斷，占不合格處方6.81%，基本為患者轉(zhuǎn)診或接受相關(guān)檢查后，醫(yī)師轉(zhuǎn)方時(shí)漏寫相關(guān)診斷，如幽門螺旋桿菌待查患者在接受吹氣試驗(yàn)后，醫(yī)師遺漏書寫具體診斷直接開具藥品；慢性病患者配藥時(shí)要求開具其他藥品，醫(yī)師轉(zhuǎn)方添加藥品而無添加診斷。

3.2.2.2 用法用量不適宜：用法用量不適宜在不合格處方的占比最高達(dá)40.68%，涉及藥品種類較多，主要有：(1)口服用藥頻次不正確，硝苯地平控釋片(拜新同)、單硝酸異山梨酯緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、鹽酸格列吡嗪控釋片處方每天2次或3次給藥；拉莫三嗪片(利必通)、丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)處方0.5片每次給藥；頭孢拉定、頭孢地尼、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素等藥品處方給藥頻次太少治療效果不佳，β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴型抗菌藥物，其每個(gè)給藥間隔期內(nèi)血藥濃度超過MIC的時(shí)間必須>40%～50%才能達(dá)到預(yù)期治療效果[5-6]。(2)吸入用藥給藥劑量不明確，布地奈德鼻噴劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等開具處方每次給藥劑量為“適量”，為保障用藥安全、有效性，此類處方每次劑量須明確為“1撳”“2撳”或“1吸”“2吸”。(3)外用藥品用法用量不合理，外用乳膏、貼膏、滴眼液給藥頻次過多，如復(fù)方南星止痛膏、咪喹莫特乳膏應(yīng)當(dāng)隔日1次給藥而處方中為每天1次或多次給藥，二硫化硒洗劑應(yīng)1周給藥2次而處方中為每天1次給藥等。

3.2.2.3 給藥途徑不適宜：給藥途徑不適宜處方比例為13.29%，主要問題表現(xiàn)有緩控釋制劑用于鼻飼患者，拉莫三嗪片(利必通)、丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)、硝苯地平控釋片(拜新同)等不可掰開、嚼碎服用的藥品處方給藥途徑“鼻飼”，嚴(yán)重影響藥品治療效果，且破損藥品引發(fā)“突釋效應(yīng)”可能造成用藥過量或引起不良反應(yīng)[7-8]；外用藥品如貼膏、乳膏等在醫(yī)師處方錄入時(shí)誤標(biāo)為口服。

3.2.2.4 聯(lián)合用藥不適宜：聯(lián)合用藥不適宜在不合格處方中占比為15.40%，還需嚴(yán)格把控，其中問題主要在重復(fù)用藥與藥物相互作用兩方面。重復(fù)用藥問題表現(xiàn)較為突出，涉及情況為：(1)阿托伐他汀鈣與瑞舒伐他汀鈣等羥甲基戊酸單酰輔酶α還原酶抑制劑合用；(2)非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、復(fù)方對乙酰氨基酚片Ⅱ、艾瑞昔布片等)與復(fù)方氨酚烷胺膠囊等藥物合用；(3)卡左雙多巴緩釋片與美多巴合用；(4)活血化淤藥，如活血止痛膠囊、大活絡(luò)膠囊、痛舒片、附桂骨痛顆粒、丹七軟膠囊等，同時(shí)聯(lián)用2種或3種；(5)消痛貼膏、云南白藥膏、活血止痛膏等多種貼膏合用。

3.2.2.5 遴選藥品不適宜：遴選藥品不適宜處方相對于其他不適宜處方占比較少，僅占不合格處方的3.40%，主要問題是患者存在相關(guān)禁忌證而錯(cuò)誤遴選藥品，如處方診斷便血、消化不良，處方藥品多潘立酮片，可能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；以及特殊人群患者遴選藥品不適宜，如兒童患者使用氟奎諾酮類、四環(huán)素類藥品，妊娠或哺乳期女性使用硝基咪唑類藥品等提高了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 對 策

處方點(diǎn)評是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量水平的重要手段，嚴(yán)格的處方點(diǎn)評制度可提高藥物的合理應(yīng)用，但處方點(diǎn)評工作需要較強(qiáng)的技術(shù)手段及扎實(shí)的專業(yè)知識儲備，同時(shí)更需要各臨床科室與藥學(xué)部門緊密配合才能夠從真正意義建立起一套可規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥的管理機(jī)制。這就要求了醫(yī)院各方面的共同努力，才能取得理想效果。(1)提高合理用藥意識，定期對醫(yī)師、藥師進(jìn)行《藥品管理法》《規(guī)范》《辦法》等法規(guī)培訓(xùn)考核。(2)建立完整的處方點(diǎn)評制度，處方點(diǎn)評質(zhì)量接受監(jiān)督。將醫(yī)師處方質(zhì)量、藥師處方點(diǎn)評質(zhì)量納入績效考核；定期進(jìn)行不合格處方分析，并向監(jiān)督部門匯報(bào)，同時(shí)對嚴(yán)重不合格處方進(jìn)行通報(bào)；對于所涉及不合格問題，藥學(xué)部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。(3)建立反饋機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師之間聯(lián)系。整理處方問題，定期對醫(yī)師進(jìn)行不合格處方問題培訓(xùn)。(4)保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，藥學(xué)部門提供可靠、全面的藥物咨詢及編輯藥訊等，為臨床科室?guī)硇逻M(jìn)藥品信息與用藥經(jīng)驗(yàn)等。(5)加強(qiáng)繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)前沿專業(yè)知識，提高醫(yī)師、藥師理論水平。

綜上所述，通過各方面不斷努力，醫(yī)院處方點(diǎn)評工作已取得顯著成效，門診點(diǎn)評處方不合格率已控制在合理范圍內(nèi)，未來醫(yī)院合理用藥水平會更進(jìn)一步。